Machine Translated by Google

BAGIAN 1
GANGGUAN TULANG DAN SENDI
Diedit oleh Terry L. Schwinghammer

BAB
1 Asam urat dan hiperurisemia

• Gout melibatkan hiperurisemia, serangan berulang pada arthritis akut dengan kristal
mono sodiumurat (MSU) dalam cairan sinovialleukosit, deposit MSU pada jaringan kristal
pada dan sekitar sendi (tophi), penyakit ginjal interstitial, dan asam urat nefrolitiasis.

PATOFISIOLOGI
• Asam urat merupakan produk akhir dari degradasi purin. Peningkatan kadar asam urat
pada individu dengan asam urat dapat terjadi akibat kelebihan produksi atau ekskresi.
• Purin berasal dari purin diet, konversi asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin,
dan denosintesis basa purin.
• Produksi asam urat yang berlebihan dapat disebabkan oleh kelainan pada sistem enzim
yang mengatur metabolisme purin (misalnya, peningkatan aktivitas sintesis
fosforibosilpirofosfat [PRPP] atau defisiensi hipoksantinguanin fosforibosiltransferase
[HGPRT]).
• Asam urat dapat diproduksi secara berlebihan karena peningkatan pemecahan asam
nukleat jaringan, seperti pada gangguan mieloproliferatif dan limfoproliferatif. Obat
sitotoksik dapat mengakibatkan produksi asam urat yang berlebihan akibat lisis dan pemecahan mate
• Purin diet adalah generasi hiperurisemia yang tidak signifikan tanpa beberapa gangguan
dalam metabolisme purin lebih banyak eliminasi.
• Dua pertiga asam sulfat yang dihasilkan setiap hari dikeluarkan dalam urin. Sisanya
dikeluarkan melalui saluran gastrointestinal (GI) setelah didegradasi oleh bakteri kolon.
Penurunan ekskresi urin ke tingkat di bawah tingkat produksi menyebabkan mia
hiperuris dan peningkatan kolam natrium urat.
• Obat-obatan yang menurunkan klirens asam renalurika antara lain diuretik, asam
nikotinat, salisilat lambat (<2g/hari), etanol, pirazinamid, levodopa, etambutol, siklosporin,
dan obat sitotoksik.
• Deposisi kristal urat dalam cairan sinovial mengakibatkan peradangan, vasodilatasi,
peningkatan permeabilitas vaskular, aktivasi komplemen, dan aktivitas kemotaktik untuk
leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit mengakibatkan cepatnya
lisis sel dan pelepasan enzim proteolitik mesintositoplasma.
Reaksi inflamasi selanjutnya menyebabkan nyeri sendi yang hebat, eritema, rasa hangat,
dan pembengkakan.
• Nefrolitiasis asam urat terjadi pada 10% hingga 25% pasien dengan asam urat. Faktor
predisposisi meliputi ekskresi asam urat, asam urat, dan urin yang sangat pekat melalui
urin.
• Nefropati asam urat inakut, gagal ginjal akut terjadi karena penyumbatan aliran urin dari
presipitasi masif kristal asam urat di saluran pengumpul dan ureter.
Nefropati urat kronisdisebabkan oleh deposisi kristal urat jangka panjang di dalam
parenkim bagian dalam.
• Tofi (deposit urat) jarang terjadi dan merupakan komplikasi nyata dari hiperurisemia.
Sebagian besar tempat umum adalah pangkal jari, olecranonbursae, ulnara, lengan
bawah, Achillestendon, lutut, pergelangan tangan, dan tangan.

1
Machine Translated by Google

BAGIAN 1 | Gangguan Tulang dan Sendi

PRESENTASI KLINIS
•

Acutegoutattacksarecharacterizedbyrapidonsetofexcruciatingpain,swelling,andinflammation.Theatta
• Serangan akut dapat terjadi tanpa provokasi atau dipicu oleh stres, trauma, alkohol,
infeksi, operasi, penurun asam serumurika secara cepat, agen penurun asam urat, dan
konsumsi obat yang diketahui dapat meningkatkan asam serum
konsentrasi.

DIAGNOSA
• Diagnosis pasti memerlukan aspirasi cairan sinovial dari sendi yang terkena dan
identifikasi kristal intraseluler MSU monohidrat dalam leukosit cairan sinovial.

• Bila aspirasi bersama tidak memungkinkan, diagnosis dugaan didasarkan pada adanya
tanda dan gejala karakteristik, serta respons terhadap pengobatan.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Mengakhiri serangan akut, mencegah serangan berulang, dan
mencegah komplikasi yang terkait dengan deposisi kronis jaringan kristal urat.

ARTHRITIS GOUTI AKUT (Gbr. 1-1)

Terapi Nonfarmakologis
• Aplikasi lokal adalah pengobatan tambahan yang paling efektif. Suplemen makanan
(misalnya, biji rami, akar seledri) tidak direkomendasikan.

Terapi Farmakologi
• Sebagian besar pasien mungkin berhasil diobati dengan obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID), kortikosteroid, atau kolkisin.

NSAID
• NSAID memiliki kemanjuran yang sangat baik dan toksisitas minimal dengan penggunaan jangka pendek.
Indometasin, naproxen, dan sulindachave Food and Drug Administration (FDA)
persetujuan untuk gout, tetapi yang lain mungkin efektif (Tabel 1-1).
• Mulai terapi dalam 24 jam setelah serangan lemak dan teruskan sampai resolusi lengkap
(biasanya 5-8 hari). Penurunan mungkin dipertimbangkan setelah resolusi, terutama
jika beberapa tawaran seperti gagal hati atau gagal ginjal membuat terapi berkepanjangan tidak diing
• Efek samping yang paling umum melibatkan saluran GI (gastritis, perdarahan, perforasi),
ginjal (renalpapilarynekrosis, penurunan klirens kreatinin [CLcr ]), sistem kardiovaskular
(peningkatan tekanan darah, retensi natrium dan cairan), dan sistem saraf pusat (SSP)
(gangguan fungsi kognitif, sakit kepala, pusing).
• Inhibitor siklooksigenase2(COX2) selektif (misalnya, celecoxib) mungkin merupakan
pilihan bagi pasien yang tidak dapat menggunakan NSAID nonselektif, tetapi risiko
terhadap rasio manfaat tidak jelas, dan risiko kardiovaskular harus dipertimbangkan.

KORTIKOSTEROID
• Kemanjuran kortikosteroid setara dengan NSAID; mereka dapat digunakan secara
sistemik atau dengan injeksi intraartikular (IA). Terapi sistemik diperlukan jika serangan
poliartikular.

2
Machine Translated by Google

Ringan/Sedang Berat
Intensitas nyeri

Memulai Monoterapi:a • Memulai Terapi Kombinasi:c •

NSAIDa • Colchicinea,e Kolkisin + NSAID • Kolkisin +
• Kortikosteroid Kortikosteroid oral • NSAID +
sistemik Kortikosteroid intraartikular • Kolkisin +
Kortikosteroid intraartikular • Kortikosteroid
oral + Kortikosteroid intraartikular

Berhasil Ditanggapi tidak memadai

Hasil pengobatan Hasil Perawatan

Hiperuris
Asam
|BAB
Urat
dan
1 Mencegah Serangan Berulang •
Merekomendasikan modifikasi diet untuk
mencegah hiperurisemiab • Mendidik pasien
tentang peran kelebihan asam urat dalam
serangan goutb • Kembangkan rencana
untuk pasien untuk segera mengobati sendiri
setiap serangan di masa depanb • Memulai
terapi penurun urat jika diindikasikan (lihat buku
teks Gambar 74- 6 untuk perincian lebih lanjut
Beralih ke Monoterapi Alternatif

Berhasil

Ditanggapi
tidak memadai

Terapi Off-Label dalam Pengembangan

• Terapi Inhibitor Interleukin-1
tentang terapi penurun urat)c

sebuah

Bukti Tingkat Tingkat A: Didukung oleh beberapa uji klinis acak atau meta-analisis b
Bukti Tingkat Tingkat B: Berasal dari percobaan acak tunggal, atau studi non-acak
c
Bukti Tingkat Tingkat C: Pendapat konsensus para ahli, studi kasus, atau standar perawatan d
'Respon yang Tidak Memadai' didefinisikan sebagai <20% peningkatan skor nyeri dalam 24 jam atau <50% pada 24 jam
e
Colchicine direkomendasikan hanya jika dimulai dalam waktu 36 jam dari onset gejala

3 GAMBAR 1-1. Algoritma untuk manajemen serangan asam urat akut.

Machine Translated by Google

BAGIAN 1 | Gangguan Tulang dan Sendi

TABEL 1–1 Rejimen Dosis Obat Antiinflamasi Nonsteroid Oral untuk

Pengobatan Asam Urat Akut

Nama Generik Dosis Awal Jangkauan Biasa

Etodolac 300 mg dua kali sehari 300-500 mg dua kali sehari

fenoprofen 400 mg tiga kali sehari 400–600 mg tiga hingga empat kali
sehari

Ibuprofen 400 mg tiga kali sehari 400–800 mg tiga hingga empat kali
sehari

Indometasin 50 mg tiga kali sehari 50 mg tiga kali sehari awalnya

sampai rasa sakit dapat ditoleransi kemudian
dengan cepat berkurang hingga berhenti total

Ketoprofen 75 mg tiga kali sehari atau 50 mg 50–75 mg tiga hingga empat kali sehari
empat kali sehari
—
naproksen 750 mg diikuti 250 mg setiap 8 jam
sampai serangan mereda

Piroksikam —
20 mg sekali sehari atau 10 mg dua
kali sehari
Sulindac 150 mg dua kali sehari 150-200 mg dua kali sehari selama
7-10 hari
celecoxib —
800 mg diikuti oleh 400 mg
hari 1, kemudian 400 mg dua kali sehari
selama 1 minggu

• Strategi dosis prednison atau prednisolon oral: (1) 0,5 mg/kg setiap hari selama 5 hingga 10 hari diikuti
dengan penghentian mendadak; atau (2) 0,5 mg/kg setiap hari selama 2 hingga 5 hari selanjutnya dikurangi
dengan penurunan selama 7 hingga 10 hari. Tapering digunakan untuk mengurangi risiko hipotetis dengan
serangan penarikan steroid.
• Dosis paket metilprednisolon adalah rejimen 6 hari yang dimulai dengan 24 minggu ke depan dan menurun
sebanyak 4 mg setiap hari.
• Triamcinolone acetonide 20–40mg yang diberikan melalui suntikan dapat digunakan jika gout terbatas pada
satu atau dua sendi. Kortikosteroid umumnya harus digunakan dengan NSAID oral, colchicine, atau terapi
kortikosteroid.
• Metilprednisolon (bersamaan dengan kortikosteroid) diberikan dengan injeksi tunggal intramusku lar (IM)
diikuti dengan terapi kortikosteroid oral adalah pendekatan lain yang masuk akal. Sebagai alternatif,
monoterapi kortikosteroid IM dapat dipertimbangkan pada pasien dengan beberapa sendi yang terpengaruh
yang tidak dapat mengambil terapi oral. • Penggunaan kortikosteroid jangka pendek umumnya ditoleransi
dengan baik. Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes, masalah GI, gangguan perdarahan,
penyakit kardiovaskular, dan gangguan jiwa. Hindari penggunaan jangka panjang karena risiko
osteoporosis, hipotalamus-
supresi aksis hipofisis-adrenal, katarak, dan pengkondisian otot.
• Adrenocorticotropic hormone (ACTH) gel 40 hingga 80 USPunit dapat diberikan setiap 6 hingga 8 jam
selama 2 atau 3 hari dan kemudian dihentikan. Batasi penggunaan untuk pasien dengan kontraindikasi
terhadap terapi lini pertama (misalnya, gagal jantung, gagal ginjal kronis, riwayat perdarahan GI) atau
pasien yang tidak dapat minum obat.

kolkisin
• Kolkisin sangat efektif dalam meredakan serangan gout akut; ketika dimulai dalam 24 jam pertama, sekitar
dua pertiga pasien merespons dalam beberapa jam. Gunakan hanya dalam 36 jam serangan lemak karena
kemungkinan keberhasilan menurun secara substansial jika pengobatan tertunda.

4
Machine Translated by Google

Asam Urat dan Hiperurisemia | BAB 1

• Kolkisin menyebabkan efek samping GI tergantung dosis (mual, muntah, dan diare).
Efek nonGI termasuk neutropenia dan neuromiopati aksonal, yang mungkin memburuk
pada pasien yang menggunakan obat miopati lain (misalnya, statin) atau insufisiensi ginjal.
Jangan gunakan bersamaan dengan Pglikoprotein atau inhibitor kuat CYP4503A4
(misalnya, klaritromisin) karena ekskresi empedu yang berkurang dapat menyebabkan
peningkatan kadar kolkisin plasma dan toksisitas. Gunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal ata
• ColcrysisanFDAmenyetujuicolchicineproduktersedia dalam0.6mgoraltablet.Dosis yang
disarankan adalah1.2mg(dua tablet) awalnya, diikuti oleh0.6mg(satutablet)1jam
kemudian.Meskipun bukan FDAregimen yang
disetujui,AmericanCollegeofReumatology(ACR)melanjutkan pengobatan asam urat

HIPERURIKEMIA PADA GOUT

• Serangan asam urat yang berulang dapat dicegah dengan mempertahankan kadar asam
urat yang rendah, tetapi kepatuhan dengan terapi nonfarmakologis dan farmakologis buruk.

Terapi Nonfarmakologis
• Pendidikan pasien harus mengatasi sifat gout saat ini dan tujuan dari setiap modifikasi
gaya hidup/diet dan pengobatan.
• Promosikan penurunan berat badan melalui kalorikrestriksi dan latihan pada semua pasien untuk meningkatkan
ekskresi ginjal.
• Pembatasan alkohol penting karena konsumsi berkorelasi dengan serangan asam urat.
Pedoman ACR merekomendasikan untuk membatasi penggunaan alkohol pada semua pasien asam
urat dan menghindari beberapa periode serangan asam urat yang sering dan pada pasien dengan
penyakit asam urat lanjut yang kurang terkontrol.
• Rekomendasi diet termasuk membatasi konsumsi sirup jagung fruktosa tinggi dan
makanan kaya purin (daging organ dan beberapa makanan laut) dan mendorong konsumsi
sayuran dan produk susu rendah lemak.
• Mengevaluasi daftar obat untuk obat yang berpotensi tidak diperlukan yang dapat
meningkatkan kadar asam urat. Asam urat belum tentu merupakan kontraindikasi
penggunaan diuretik thiazide pada pasien hipertensi. Dosis rendah aspirin untuk
pencegahan kardiovaskular harus dilanjutkan pada pasien dengan asam urat karena spirin
memiliki efek yang memenuhi syarat untuk meningkatkan asam serum.

Terapi Farmakologis (Gbr. 1-2)

• Setelah serangan pertama akut, farmakoterapi profilaksis direkomendasikan jika pasien
mengalami dua atau lebih serangan per tahun, bahkan jika asam serum tidak normal atau
hanya sedikit meningkat. Indikasi lainnya termasuk adanya penyakit tofi, penyakit ginjal
kronis, atau riwayat urolitiasis.
• Terapi penurun asam urat dapat dimulai selama serangan akut jika profilaksis antiinflamasi
telah dimulai.
• Tujuan terapi penurunan kadar asam urat adalah untuk mencapai dan mempertahankan
asam serum kurang dari 6mg/dL(357µmol/L), dan sebaiknya kurang dari 5mg/dL(297µmol/
L) jika tanda dan gejala asam urat menetap.
• Penurun asam urat harus diresepkan untuk penggunaan jangka panjang. Serumat dapat
dikurangi dengan mengurangi sintesis asam urat (inhibitor xantinoksidase) atau dengan
meningkatkan renaleksresi asam urat (urikosurik). • Terapkan pendekatan bertahap untuk
hiperurisemia (lihat Gbr.1-2). Xanthineoxidaseinhibitordirekomendasikan terapi lini
pertama;probenecidprobenesi agen urikodisrekomendasikan terapi alternatif pada pasien
dengan kontraindikasi atau intoleransi terhadap inhibitor xantinoksidase.Kasus inrefraktori,
terapi kombinasi dengan inhibitor axanthineoxidase plus obat dengan sifat uricosuric
yang tidak dapat digunakan untuk menghilangkan sifat-sifat buruk (probenecid)

5
Machine Translated by Google

6
Tidak

Apakah pasien memiliki indikasi untuk Terapi Penurun Asam Urat (ULT)?a
Ya
BAGIAN
1
|Gangguan
Tulang
Sendi
dan
Strategi Penurun Urat Nonfarmakologisd
Modifikasi Diet • Kurangi/
hindari alkohol dan daging jeroan • Tingkatkan
konsumsi sayuran dan susu
Hilangkan Obat Peningkat Urat jika Tidak Perlu • Diuretik • Niasin •
Penghambat kalsineurin
Garis pertama
Inisiasi ULT

• Xanthine Oxidase Inhibitor (XOI) •

Allopurinol • Febuxostat

Alternatif
• Probenesid
b
Profilaksis Gout Antiinflamasi Selama Inisiasi ULT
Lini Pertama
• Kolkisin dosis rendah •
NSAIDd . dosis rendah
Baris kedua
b

• Prednison dosis rendah atau prednisolon

Titrasi ULT ke Tidak tercapai Ya Bukti aktivitas asam urat saat

dosis maksimum sasaran asam urat? menggunakan ULT?

Tidak

Target Ya Lanjutkan terapi profilaksis

asam urat tercapai? Ya

Tidak Ya
Tidak Tophus hadir?

Jika
menggunakan XOI, Hentikan terapi
Lanjutkan semua tindakan yang diperlukan untuk mempertahankan
tambahkan terapi urikosurik Hentikan terapi profilaksis
serum urat <6 mg/dL tanpa batas waktu profilaksis
• Probenesid • Fenofibrat • setelah lebih dari: 1) 6 bulanb
setelah 6 bulan
Losartan setelah

pencapaian
ATAU 2) 3 bulan setelah
Mencapai Ya pencapaian asam urat
sasaran asam urat
Target Asam Urat? targetc

Tidak

Beralih ke

pegloticase

sebuah

Indikasi untuk ULT meliputi: (1) adanya tophus, (2) 2 serangan gout per tahun, (3) CKD stadium 2 atau lebih buruk, atau (4) urolitiasis sebelumnya
b
Tingkat Bukti Tingkat A: Didukung oleh beberapa uji klinis acak atau meta-analisis
c
Bukti Tingkat Tingkat B: Berasal dari percobaan acak tunggal, atau studi non-acak d
Bukti Tingkat Tingkat C: Pendapat konsensus para ahli, studi kasus, atau standar perawatan

GAMBAR 1-2. Algoritma untuk pengelolaan hiperurisemia pada gout.

Machine Translated by Google

Asam Urat dan Hiperurisemia | BAB 1

INHIbITOR XANTHINE OKSIDASE

• Inhibitor xantin oksidase menurunkan asam urat dengan mengganggu konversi
hipoksan tipis menjadi toksantin dan asam xanthinetourika. Karena efektif baik
pada produsen maupun di bawah ekskretor asam furikat, obat ini paling banyak
diresepkan untuk pencegahan jangka panjang dari serangan asam urat berulang.
•

Allopurinollowersuricacidlevelsinadosedependentmanner.ACRguidelinesrecommendastartingdos
•

Febuxostat(Uloric)alsolowersserumuricacidinadosedependentmanner.Therecommendedstarting

URIKOSURIKA
• Probenesid meningkatkan pembersihan asam urat ginjal dengan menghambat
reabsorbsi asam urat tubulus proksimal pascasekretorik.Pasien dengan riwayat
penyakit furoli tidak boleh menerima uricosurics.Mulai terapi denganuricosuricsatal
dosis rendah untuk menghindari pembentukan batu urikosuria dan kemungkinan
pembentukan batu pertama.

• Dosis pemeriksaan awal adalah250mg dua kali sehari selama 1-2 minggu, kemudian
500mg dua kali sehari selama 2 minggu. Tingkatkan dosis harian setelahnya dengan
500mg peningkatan setiap 1 sampai 2 minggu sampai kontrol yang memuaskan tercapai.
• Efek samping utama dari probenesid termasuk iritasi GI, ruam kemerahan,
hipersensitivitas, presipitasi dari artritis gout akut, dan pembentukan batu.
Kontraindikasi termasuk gangguan fungsi ginjal (CLcr <50mL/minor<0,84mL/s) dan
produksi asam urat yang berlebihan.

PEGLOTIKA
•

Pegloticase(Krystexxa)adalahpegilasirekombinananturikayangmengurangiasamserumurikadenga
• Durasi ideal terapi pegloticase tidak diketahui. Pengembangan antibodi pegloticase
yang mengakibatkan hilangnya kemanjuran dapat membatasi durasi terapi yang
efektif. • Karena keterbatasannya, cadangan pegloticase untuk pasien dengan asam
urat refrakter yang tidak dapat mengambil atau gagal semua terapi penurunan urat lainnya.

7
Machine Translated by Google

BAGIAN 1 | Gangguan Tulang dan Sendi

PROFILAKSIS ANTIIFLAMASI SELAMA INISIASI

TERAPI PENURUN urat
• Inisiasi terapi penurun urat dapat mencetuskan serangan gout akut akibat modifikasi
deposit kristal urat di sendi setelah penurunan konsentrasi asam urat yang cepat.
Terapi antiinflamasi profilaksis harus digunakan untuk mencegah serangan asam urat tersebut.
• Pedoman ACR merekomendasikan kolkisin oral dosis rendah (0,6 mg dua kali sehari) dan
NSAID dosis rendah (misalnya naproxen250 mg dua kali sehari) sebagai terapi lini pertama
profilaksis, dengan bukti kuat yang mendukung penggunaan kolkisin. • Terapi kortikosteroid
dosis rendah (misalnya prednison ÿ10mg/hari) merupakan alternatif untuk pasien dengan
intoleransi, kontraindikasi, atau kurangnya respons terhadap terapi lini pertama.

Potensi efek buruk dari terapi kortikosteroid yang berkepanjangan menghalangi

penggunaannya sebagai terapi lini pertama.
• Lanjutkan profilaksis untuk setidaknya 6 bulan atau 3 bulan setelah mencapai target asam
serum, mana saja yang lebih lama. Untuk pasien dengan satu atau lebih, lanjutkan terapi
profilaksis selama 6 bulan setelah mencapai target serum (lihat Gambar 1–2).

EVALUASI HASIL TERAPI

• Periksa kadar asam dalam serum pada pasien yang dicurigai mengalami serangan gout
akut, terutama jika bukan serangan pertama, dan keputusan harus diambil untuk memulai
profilaksis. Namun, gout akut dapat terjadi dengan konsentrasi asam serum yang normal.
• Pantau pasien dengan gout akut untuk menghilangkan gejala nyeri sendi, serta efek
samping yang potensial dan interaksi obat yang terkait dengan terapi obat. Nyeri akut pada
serangan gout awal harus mulai mereda dalam waktu sekitar 8 jam setelah memulai pengobatan.
Penyembuhan lengkap dari rasa sakit, eritema, dan peradangan biasanya terjadi dalam 48
hingga 72 jam.
• Untuk pasien yang menerima terapi penurun urat, dapatkan penilaian dasar fungsi ginjal,
enzim hati, hitung darah lengkap, dan elektrolit. Periksa ulang tes setiap 6 sampai 12 bulan
pada pasien yang menerima pengobatan jangka panjang.
• Selama terapi penurun titrasi, monitor asam urat setiap 2 sampai 5 minggu; setelah target
asam urat tercapai, monitor asam urat setiap 6 bulan.
• Karena tingginya angka komorbiditas yang berhubungan dengan asam urat (diabetes,
penyakit ginjal kronis, hipertensi, obesitas, infark miokard, gagal jantung, stroke),
peningkatan kadar asam serum serum harus segera dievaluasi untuk penyakit kardiovaskular
dan perlunya tindakan pencegahan yang tepat, misalnya tindakan pengobatan yang tepat.

Lihat Bab 74, Asam Urat dan Hiperurisemia, ditulis oleh Michelle A. Fravel, Michael E.
Ernst, dan Elizabeth C. Clark, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini.