APOTEK ANGGREK FARMA PALOPO

JALAN ANGGREK NO 6 KEL.TOMPOTIKKA, KEC. WARA, 91921 KOTA PALOPO

TELP. 0471-3200087 / 081343876337, Email : klinikprofiskandar@gmail.com
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Inayah Iskandar, S. Si., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No. SIPA : 55/SIPA/DPMPTSP/VIII/2021

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket.
Prekursor Farmasi Prekursor Kekuatan
Farmasi Sediaan
1
2
3
4
5

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi / Apotek / Klinik :

Nama Apotek : ANGGREK FARMA
Alamat Lengkap : JL.Anggrek No. 6, Palopo
No. Telepon Sarana :
Izin Sarana : 38/SIA/DPMPTSP/X/2021

Palopo, ………………………. 2023

Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nurul Inayah Iskandar, S.Si., Apt.

SIPA : 55/SIPA/DPMPTSP/VIII/2021