Jl. Ratu Sepudak No 10, Sungai Garam Hilir, Singkawang
SIA :……………………………………………. No Telp : …………………………………………..
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : ……………………………………..
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………. Mengajukan pesanan Narkotika kepada : Nama Distributor : ……………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………… Telp : ……………………………………………………………… Dengan Narkotika yang dipesan adalah :
No Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Satuan Jumlah Ket