FRM 9.

POLRI DAERAH PAPUA BARAT

BIDANG KEOKTERAN DAN KESEHATAN
RS.BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

FORMULIR PERMINTAAN PERAWATAN JENAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………........ L /P

Umur :………………………………………………………..........................

Pekerjaan :………………………………………………………………………….

Pangkat / NRP :………………………………………………………………………....

Hubungan keluarga :………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan Permintaan Perawatan Jenazah,

Kepada Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu terhadap pasien :

Nama :………………………………. ……………………………………… L /P

No RM :…………………………………………………………………………

Umur :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

Demikian surat permintaan prawatan jenazah ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Manokwari ………………………….

Saksi Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan
 FRM 9.8

Nama Jelas Nama Jelas