RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KOMA HIPOGLIKEMIA KARENA INSULIN DAN/ATAU OBAT DIABETES ORAL
Nama Pasien : Ruang :
No. RM :
Tanggal Lahir : Kelas :

Jenis Kelamin : □ L □ P Tanggal Masuk RS : Jam

Berat Badan/Tinggi Badan : …….. Kg / …….. Cm
Diagnosa Masuk : Koma Hipoglikemia Kode ICD : E 16.0 Tanggal Keluar RS : Jam

Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rujukan : □Ya □Tidak

Komplikasi : Kode ICD : Lama Rawat : ……………… Hr

Tindakan : Kode ICD : Rencana Rawat : ……………… Hr*

Dietary Counseling dan Surveillance Kode ICD : *) Sesuai PPK

URAIAN Hari Ke KET

KEGIATAN
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN AWAL
1.1 ASESMEN Kesadaran koma, Pengkajian
MEDIS Keringat dingin, Faktor resiko,
(ASESMEN Berdebar obat
AWAL /IGD) Gemetar (Sulfonylurea
(ASESMEN DPJP) Rasa lapar atau insulin),
Pemeriksaan Fisik Usia Lanjut,
Defisit Neurologi Gagal Ginjal,
Gagal Hati,
asupan tidak
kuat
1.2 ASESMEN Vital sign, Kaji
KEPERAWATAN kesadaran, Penilaian
resiko jatuh, Kaji
kadar gula darah

Pemantauan BS
serial
Bun/creatinin
2. LABORATORIUM
Darah Lengkap
Elektrolit
SGOT/SGPT
3. RADIOLOGI/
THORAX PA
IMAGING
EKG
4. KONSULTASI
5. ASESMEN
LANJUTAN
Dokter DPJP
a.ASESMEN
Dokter Non
MEDIS
DPJP/dr. ruangan
b.ASESMEN Perawat
KEPERAWATAN penanggung jawab
Tenaga Gizi
c.ASESMEN GIZI
(Nutrisionis)
d.ASESMEN Telaah resep,
FARMASI Rekosiliasi Obat
6. EDUKASI
6.1 EDUKASI Penjelasan Dx,
Rencana terapi,
Rencana Tindakan,
Tujuan, Resiko,
Komplikasi,
Prognosa

7. DIAGNOSIS
7.1 DIANOSIS MEDIS Koma Hipoglikemia Trias whipple +
GDA < 70 mg/dl
7.2 DIAGNOSIS Perfusi jaringan
KEPERAWATAN. serebral tidak efektif,
Ketidakstabilan kadar
gula darah,
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh,
Risiko jatuh, Defisit
perawatan diri
Asupan adekuat/baik
7.3 DIAGNOSIS GIZI
Low Intake
8. TERAPI / MEDIKA MENTOSA
a. PEMBERIAN Diberikan larutan
CAIRAN Dekstrosa 40%
DEXTROSA sebanyak 2 flakon (=
50 ml) bolus intra
vena.
Diberikan cairan
Dekstrosa 10% 500
ml per infus, habis
dalam 6-8 jam.
Periksa GD sewaktu,
dengan glukometer:
- Bila GDs <50 mg/dl
+ bolus Dekstrosa
40% 50 ml i.v
- Bila GDs < 100 mg/dl
 + bolus Dekstrosa
40% 25 ml i.v
 Periksa GDs setiap 1
jam setelah
pemberian Dekstrosa
40%:
- Bila GDs <50 mg/dl
 + bolus
Dekstrosa 40% 50 ml
i.v
- Bila GDs < 100 mg/dl
 + bolus
Dekstrosa 40% 25 ml
i.v
- Bila GDs 100 - 200
mg/dl  + tanpa
bolus Dekstrosa
40%.
- Bila GDs >200 mg/dl
 turunkan
kecepatan drip
Dextrosa 10%
Bila GDs > 100 mg/dl
sebanyak 3 kali
berturut-turut,
pemantauan GDs
setiap 2 jam, dengan
protokol sesuai di
atas. Bila GDs > 200
mg/dl  ganti infus
dengan NaCI 0,9%.
Bila GDs > 100 mg/dl
sebanyak 3 kali
berturut-turut,
pemantauan GDs
setiap 4 jam, dengan
protokol sesuai
diatas. Bila GDs >
200 mg/dl  ganti
infus dengan NaCI
0,9%.
Stop obat-obatan
yang dicurigai
sebagai penyebab
hipoglikemia.
b. DIET / NUTRISI Makanan Lunak Diet Dm dan
atau sesuai
penyakit
Makanan Biasa
komorbid pada
pasien
9. TINDAKAN
10. MONITORING
10.1 PERAWAT Monitoring TTV,
Monitoring 14
Kebutuhan Pasien
10.2 DOKTER RUANG
10.3 DOKTER DPJP
10.4 MOBILISASI Tirah Baring, Duduk
di Tempat Tidur,
Aktivitas Harian,
Mandiri

OUT COME
11.1 KELUHAN
11.2 PEMERIKSAAN Terjadi
KLINIS MEDIS peningkatan
kadar gula dan
perbaikan gejala
klinis
11.3 PEMERIKSAAN
KEPERAWATAN
11.4 GIZI
12 DIISCHARGE PALNNING / EDUKASI
12.1 EDUKASI/ Penjelasan
INFORMASI Diagnosis
MEDIS Penjelasan Therapi
yang dilakukan
Penjelasan
Tindakan yang
dilakukan dan
Informed Concen
Komunikasi Bila didapatkan
Informasi Edukasi tanda tanda
(KIE): hipoglikemi, stop
Pengetahuan tanda- OAD/insulin dan
tanda hipoglikemia, segera periksa
pengetahuan cara kadar gula.
mengatasi keluhan
hipoglikemia,
Pengaturan
kegiatan fisik dan
olah raga,
Pemantauan
glukosa darah
mandiri, Jika sudah
keluar rumah sakit,
kontrol ke poli
penyakit dalam.
12.2 EDUKASI/ KIE atau penjelasan
INFORMASI tentang asuhan
KEPERAWATAN keperawatan
selama dirawat
Rencana Kontrol
ulang – surat
pengantar kontrol
Penjelasan
perawatan di rumah
12.3 EDUKASI/ Penjelasan Diet Bila dirumah
 INFORMASI GIZI selama dirawat dan didapatkan tanda-
di rumah tanda
hipoglikemia,
dapat diberikan
air guka atau
makanan yang
mengandung
karbohidrat
12.4 EDUKASI/
INFORMASI
FARMASI
13 PROSEDUR ADMINISTRASI
13.1 PENJADWALAN
TINDAKAN
13.2 ADMINITRASI
JAMINANA/
KEUANGAN
14 PENGISIAN FORM
Rencana terapi :
Lembar edukasi
Informed consent
15 VARIASI PELAYANAN YANG DIBERIKAN
WAKTU (TANGGAL/ Nama
JENIS VARIASI Alasan
JAM) DPJP/TTD

…………………., ___ / ___ / ___

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak dilakukan

√ Bila sudah dilakukan