PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jalan Raya Situbondo No. 158 Telp (0332) 425528 Kode Pos 68281
Email: puskesmastenggarang@gmail.com, Website: tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG

NOMOR : 440/00139A/430.9.3.6/2022

TENTANG

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan klinis yang

memperhatikan kebutuhan pasien, diperlukan SK Kepala
Puskesmas Tentang Persetujuan Umum (General Consent) dan
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu ditetapkan General Consent dan Informed Consent;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
Tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
25/PER/M.PAN/7/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
 2

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKEM TENTANG

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) DAN PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT);
PERTAMA : Keputusan tentang Persetujuan Umum (General Consent) dan
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) di Puskesmas
Tenggarang sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kepada
publik;
KEDUA : Uraian secara rinci Persetujuan Umum (General Consent) dan
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) sebagaimana
dimaksud pada DIKTUM PERTAMA, dimuat dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas Tenggarang;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 3 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,

Dr. Slamet Santoso

NIP. 19730930 200501 1 007
 LAMPIRAN 1
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENGGARANG
NOMOR : 440/00134A/430.9.3.6/2022
TENTANG PERSETUJUAN UMUM (GENERAL
CONSENT) DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS (INFORMED CONSENT);

Persetujuan Umum (General Consent) dan Persetujuan Tindakan Medis (Informed

Consent):

1. Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pasien atau
keluarganya yang berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan
lainnya, termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien.
Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pasien datang pertama kali untuk rawat jalan
dan setiap rawat inap. Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Setiap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien,
harus mendapatkan persetujuan. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus
diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang
direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

2. Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :

a) diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran
b) tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c) alternatif tindakan lainnya dan risikonya
d) risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e) prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f) perkiraan pembiayaan

3. General consent atau Persetujuan Umum adalah pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh
pasien terhadap peraturan fasilitas kesehatan termasuk penjelasan tentang Hak dan
Kewajiban pasien.

4. Infromed consent atau Persetujuan tindakan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang akan
dilakukan terhadap pasien. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam
proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu
kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

5. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya,
diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
 2

Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien.
Petugas pelaksana tindakan yang diberi wewenang telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut.

6. Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk
tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

7. Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.

8. Yang dimaksud dengan alternatif pelayanan dan pengobatan adalah alternatif lain dalam
tindakan pelayanan maupun pengobatan misalnya pasien diare menolak di infus maka
pasien diedukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi tubuh pasien

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 3 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,

Dr. Slamet Santoso

NIP. 19730930 200501 1 007
 3

LAMPIRAN 2
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TENGGARANG
NOMOR : 440/00134A/430.9.3.6/2022
TENTANG PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT) DAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT);

FORMAT GENERAL CONSENT

 4

FORMAT INFORMED CONSENT