RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian penugasan klinis ini diberikan kepada :

Nama : drg. Ratih Ritma Dianning T, Sp.KG

Kualifikasi : Dokter Spesialis Konservasi Gigi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan :
Penunjukan pengisian :
1. Mengisi kolom “DIMINTA”(warna kuning) dengan tanda centang (v) bagi yang bisa
dilakukan
2. Mengisi kolom “KET / KETERANGAN”(warna biru) dengan kode huruf:
a. M : dapat melaksanakan secara mandiri
b. DS : dapat melaksanakan dengan supervisi
c. TA : tidak dapat dilakukan karena tidak ada alat
d. TK : tidak dapat dilakukan karena tidak ada kompetensi

No DIAGNOSA/PROSEDUR DIMINTA DISETUJU TIDAK KET

DISETUJU
M/DS TA/TK
1 Karies dini/lesi putih/karies
email tanpa kavitas
2 Karies :
a. karies email dengan kavitas
b. karies mencapai dentin dengan
kavitas
c. karies pada semen/karies akar
gigi
3 Karies terhenti/ arrested carries
4 Atrisi, Abrasi, Erosi
5 Resorbsi External dan Internal
6 Perubahan warna gigi eksterna
7 Perubahan warna gigi interna
8 Dentin hipersensitifitas
9 Pulpitis reversibel/ pulpitis awal/
pulpitis hiperemi
10 Pulpitis irreversible
11 Pulpitis irreversible akut
12 Nekrosis Pulpa Partialis
13 Nekrosis Pulpa disertai Abses
Pariapikal
14 Kelainan jaringan priodontal
15 Kista Radikuler
16 Fraktur korona (⅓ mahktota)
17 Fraktur korona akar (⅓ cervical)
18 Fraktur A Vert dan HOR
 19 Dislokasi gigi
20 Pulpa Polip
21 Gigi Vital dengan Estetik
Kompleks
Tindakan

1 Perawatan saluran akar

2 Tumpatan post PSA :
A. Direct :
- GIC
- Komposit
B. Indirect
- Onlay
- Post cure crown
3 Endo Bedah
4 Post Endo Treatment

Surabaya, ..........................

Dokter Mitra Bestari Dokter yang Bersangkutan

drg. Ratih Ritma Dianning T, Sp.KG