SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya:

Pada Bulan.................... Selama................. Hari Kerja
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini,
saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada
saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Taliwang, November 2023

Kepala Cabang Dinas Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
NIP. NIP.