1. Identitas Diri
Nama :
Tempat /Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan/Nim :
Agama :
Kebangsaan/Suku :
Status :
Alamat :
2. Orang Tua/Wali
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
3. Riwayat Pendidikan
1. MIN Bireuen Tahun Lulus 2002
2. MTsN Bireuen Tahun Lulus 2005
3. SMAN 2 Bireuen Tahun Lulus 2008
4. UIN Ar-Raniry Tahun Lulus 2015