SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Tempat Tanggal Lahir : .............., ...................
Agama : ...................................
Alamat : Jl. ...............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
kejahatan;
3) Tidak akan menuntut diangkat menjadi PNS/ASN;
4) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan Tenaga Kerja dengan
Perjanjian Kerja (TKPK) dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dumai, 00 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

........................................
 .........., 00 Desember 2018

Perihal : Lamaran Tenaga Kerja dengan Perjanjian Kerja (TKPK)

di lingkungan Dinas ................................... Kota ........................

Kepada Yth.
Bapak Kepala ................................... Kota .....................
C.q Sekretariat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................., ...................................
Pendidikan/Jurusan : ...................................
Alamat : Jl. ...............................
No Hp : ...................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima
menjadi Tenaga Kerja dengan Perjanjian Kerja (TKPK) di lingkungan
Dinas ................................... Kota ................................... pada formasi Tenaga
Kontrak Pelaksana Administrasi/Operator Komputer.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sampaikan berkas lamaran dengan
lampiran sebagai berikut :

1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

2) Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
3) Fotokopi Transkip Nilai Akademik yang telah di legalisir oleh Pejabat yang
berwenang (cap basah);
4) Surat Pernyataan bermaterai Rp.6000,- yang sudah di isi
5) Pas Foto Ukuran 4x6, 2 Lembar

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

...................................