PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAMBELIA
Jalan Raya Jurusan SPN – Belanting KP. 83656

SURAT KETERNGAN BELUM BEKERJA DAN BELUM KAWIN

No : 138 / / KEC.SBL /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : I S H A K, SH
b. NIP : 19631231 198503 1 231
c. Jabatan : Camat Sambelia

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama : DESTA RAHMALIA
b. Tempat/ Tgl. lahir : Sambelia, 15 Desember 1997
c. Alamat : Dusun Dasan Tinggi Desa Sambelia

Anak dari penerima pensiun :

a. Nama : MUHIR, S.Pd
b. NIP : 19601231 198203 1 570
c. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina – Iva
d. Jabatan : Guru
e. Instansi : SDN 8 Sambelia

Saat ini yang bersangkutan belum bekerja, belum pernah kawin, belum berpenghasilan sendiri
dan masih menjadi tanggungan orang tua sepenuhnya.

Demikian surat keteranghan ini saya buat dengan sesungguhnya guna untuk melengkapi
persyaratan pensiun.

Sambelia, 3 Februari 2020

Camat Sambelia

I S H A K, SH
Penata Tk. I – III/d
NIP. 19631231 198503 1 231