PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUKAMULIA
DESA NYIUR TEBEL
Jl. Petran Al - Munir Telp. 081990856110 Kode Pos: 83652
Website: http://pemdesnyiurtebel.web.id Email: desanyiurtebel17@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 450/510/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYA ADIKA SALEHATUR RAHMAT, S.
Kom
Jabatan : Sekretaris Desa Nyiur Tebel

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : BAIQ YULIANA
NIK : 5203064505000004
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Dasan Lekong, 05 Mei 2000
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : Diploma IV/ Strata I
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Nyiur Tebel Kepah RT 08 RW - Dusun Nyiur
Tebel Desa Nyiur Tebel Kecamatan
Sukamulia Kabupaten Lombok Timur

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat

tinggal di Nyiur Tebel Kepah RT 08 RW - Dusun Nyiur Tebel Desa Nyiur Tebel
Kecamatan Sukamulia Kabupaten Lombok Timur, dan belum pernah
menikah baik didalam daerah maupun diluar daerah, dan yang
bersangkutan sampai saat ini masih berstatus ==Belum Kawin==.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Perlengkapan

Administrasi”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nyiur Tebel, 18 Oktober 2023

a.n Kepala Desa Nyiur Tebel
Sekretaris Desa,

SURYA ADIKA SALEHATUR RAHMAT, S. Kom

NIP: