PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS TAMAKO
Jln. Raya Kampung Pokol Kec. Tamako Kab. Kepl.Sangihe Kode Pos : 95855
Email : pkm.siloamtamako@gmail.com

LAPORAN ANALISIS SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah pondasi utama dalam pelayanan kesehatan di

rumah sakit. Sejalan dengan perkembangan sistem pelayanan rumah sakit yang

semakin kompleks, menciptakan pelayanan yang aman bagi pasien di

puskemsas merupakan tantangan bagi setiap manajemen rumah sakit. Membuat

pelayanan rumah sakit menjadi lebih aman dan mempertahankan keamanan

tersebut merupakan hal yang sama beratnya untuk diimplementasikan. (Vincent,

2011).

Penyelenggaraan keselamatan pasien khususnya dalam manajemen

kesalahan manusia (management of human error), dapat dikatakan mahir apabila

telah dilaksanakan dengan proses belajar kolektif dari kesalahan yang telah

terjadi, baik belajar dari kejadian nyaris cedera ataupun kejadian yang

mengakibatkan kerugian yang sebenarnya bagi pasien. Untuk mempromosikan

budaya belajar dari kesalahan, manajemen rumah sakit harus dapat

mengidentifikasi budaya keselamatan pasien yang komprehensif. Budaya

keselamatan pasien ini terkait dengan motivasi pelaporan kejadian keselamatan

pasien yang dilaksanakan dengan penuh kejujuran dan tanpa budaya

menyalahkan (blame free culture). (Mark, 2001)

II. TUJUAN
A. Umum : Secara umum tujuan dari kegiatan ini adalah untuk mempelajari

budaya keselamatan pasien di Puskesmas Tamako

B. Khusus :
1. Survey ini bertujuan untuk mengetahui opini staf mengenai isu

keselamatan pasien, kesalahan medis dan laporan kejadian di lingkungan

puskesmas.
 2. Untuk mengetahui kesalahan medis di lingkungan puskesmas.

3. Untuk mengetahui laporan kejadian di lingkungan puskemas.

III. METODE ANALISIS DATA

Instrumen menggunakan survey budaya keselamatan pasien yang telah baku
digunakan di Puskesmas Tamako, yang merupakan adopsi dari Hospital Survey
on Patient Safety Culture Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
Survey Budaya Keselamatan Pasien diciptakan November 2004, yang didesain
untuk mengidentifikasi opini staf tentang isu keselamatan pasien, kesalahan
medikasi, dan pelaporan kejadian. Survey budaya keselamatan pasien terdiri dari
12 dimensi pertanyaan yang dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yang
dituangkan kedalam 9 bagian pada kuesioner yang telah dilaksanakn uji validitas
dan reliabilitas. (Agency for Healthcare Research and Quality, 2004). Adapun
aturan pengisian kuesioner survey ini adalah sebagai berikut :
1. Survey ini bertujuan untuk mengetahui opini staf mengenai isu
keselamatan pasien, kesalahan medis dan laporan kejadian di lingkungan
puskesmas.
2. Survey ini terdiri dari Sembilan bagian, yang pengisiannya membutuhkan
waktu 10-15 menit dari tanggal 3-10 Mei 2023
3. Nilai untuk setiap pertanyaan adalah antara rentang 1 sampai dengan 5.
Jika pertanyaan positif di jawab dengan jawaban “selalu” atau “ sangat
setuju”, maka nilainya adalah 5. Jika pertanyaan positif dijawab dengan
“tidak pernah” atau “sangat tidak setuju” maka nilainya adalah 1, begitu
pula sebaliknya dengan pertanyaan negatif.
IV. ANALISIS DATA
Data Responden
Diagram 1. Di unit ini, kami bekerja sama sebagai tim yang efektif.

Berdasarkan diagram 1 tentang Kerjasama sebagai tim

Paling banyak menjawab sangat setuju yaitu 53,6% responden, 42,9% responden
menjawab setuju dan paling sedikit 3,6% responden menjawab netral. Didapatkan
hasil respon positif 57,2%, respon netral 3,6%, dan respon negatif tidak ada.

Diagram 2. Di unit ini, kami memiliki staf yang cukup untuk menangani beban
kerja.
Berdasarkan diagram 2 tentang staf yang menangani beban kerja.
Paling banyak responden menjawab setuju yaitu 57,1%, sangat setuju 21,4%, netral
14,3% dan paling sedikit responden menjawab tidak setuju sebanyak 7,1%. Dari
hasil tersebut didaptkan hasil respon positif ada 78,5%, respon netral 14,3 %, respon
negatif 7,1%

Diagram 3. Staf di unit ini bekerja lebih lama dari waktu seharusnya untuk
asuhan pasien.

Berdasarkan diagram 3 tentang staf yang bekerja lebih lama dari waktunya.
Paling banyak responden menjawab setuju yaitu 39,3%, tidak setuju 32,1%, netral
21,44% dan paling sedikit responden menjawab sangat setuju sebanyak 7,1%.
Didapatkan hasil respon positif yaitu 46,4%, respon netral 21,4% dan respon negatif
yaitu 32,1%.
Diagram 4. Unit ini melakukan tinjauan secara berkala terkait proses kerja.

Berdasarkan diagram 4 tentang tinjauan secara berkala terkait proses kerja.

Paling banyak responden menjawab setuju yaitu 85,7%, sangat setuju 10,7% dan
paling sedikit netral yaitu 3,6%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 96,4%,
resspon netral sebanyak 3,6% dan tidak ada respon negatif.

Diagram 5. Unit ini terlalu bergantung pada staf pengganti/sementara.

Berdasarkan diagram 5 tentang ketergantungan staf pengganti.

Didapatkan hasil bahwa paling banyak 60,7% responden tidak setuju, 14,3% setuju,
10,7% netral dan paling sedikit jawaban sangat tidak setuju dan sangat setuju
sebanyak 7,1% responden menjawab netral dan sangat setuju. Didapatkan hasil
respon positif sebanyak 21,4%, respon netral 10,7% dan respon negative sebanyak
67,8%.
Diagram 6. Di unit ini, staf merasa bahwa mereka selalu disalahkan atas
ketidaksesuaian yang terjadi.

Berdasarkan diagram 6 tentang staf selalu disalahkan atas ketidaksesuain yang

terjadi.
Didapatkan hasil bahwa sebanyak 57,1% responden menjawab tidak setuju, netral
25%, sangat setuju dan sangat tidak setuju 7,1% dan paling sedikit 3,6% responden
menjawab setuju. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 64,2%, respon netral
sebanyak 25% dan respon negatif sebanyak 10,7%.

Diagram 7. Apabila ada kejadian dilaporkan dalam unit ini, pelaporan berfokus
pada orangnya, bukan permasalahannya

Berdasarkan diagram 7 yaitu pesentase tentang pelaporan berfokus pada

orangnya bukan permasalahannya.
Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 71,4%, netral 14,3%,
sangat setuju 7,1% dan paling sedikit menjawab setuju dan sangat tidak setuju yaitu
3,6%.
Didapatkan hasil respon positif sebanyak 75%, respon netral sebanyak 14,3% dan
respkn negatif sebanyak 10,7%.
Diagram 8. Pada saat sibuk staf di unit ini saling membantu

Berdasarkan diagram 8 yaitu persentase staf saling membantu saat sibuk

Paling banyak responden menjawab setuju 57,1% dan paling sedikit sangat setuju
42,9%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 57,1%, respon netral tidak ada dan
respon negatif sebanyak 42,9%

Diagram 9. Terdapat masalah yang berhubungan dengan perilaku tak

menyenangkan dari staf di unit ini

Berdasarkan diagram 9 yaitu persentase terdapat masalah yang berhubungan

dengan perilaku tak menyenangkan dari staf di unit ini.
Paling banyak responden menjawab tidak setuju yaitu 71,4% dan yang lain menjawab
setuju, netral, tidak setuju dan sangat setuju yaitu 7,1%. Didapatkan hasil respon
positif sebanyak 78,5%, respon netral 7,1% dan respon negatif sebanyak 14,2%.
Diagram 10. Ketika staf membuat kesalahan, unit ini berfokus pada proses
pembelajaran daripada menyalahkan secara personal.

Berdasarkan diagram 10 yaitu tentang persentase unit berfokus pada proses

pembelajaran daripada menyalahkan secara personal.
Paling banyak responden menjawab setuju yaitu 64,3%, sangat setuju 25%, netral
7,1% dan paling sedikit tidak setuju sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon positif
sebanyak 89,3%, respon netral 7,1% dan respon negative sebanyak 3,6%.

Diagram 11. Beban kerja di unit ini cukup tinggi sehingga berpengaruh negatif
pada keselamatan pasien.

Berdasarkan diagram 11 yaitu persentase beban kerja berpengaruh negative

pada keselamatan pasien.
Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 50%, setuju 17,9%,
sangat setuju 14,3%, netral 10,7% dan paling sedikit menjawab sangat tidak setuju
dan tidak diterapkan sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak
53,6%, respon netral sebanyak 10,7% dan respon negative sebanyak 32,2%.
Diagram 12. Di unit ini, setiap perubahan dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien selalu dievaluasi untuk memastikan telah bekerja dengan
baik.

Berdasarkan diagram 12 tentang perubahan dalam rangkan meningkatkan

keselamatan pasien selalu dievaluasi untuk memastikan telah bekerja dengan
baik.
Paling banyak responden menjawab setuju sebnayak 75%, sangat setuju 21,4% dan
paling sedikit netral sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 96,4%,
respon netral sebanyak 3,6% dan respon negative sebanyak tidak ada.

Diagram 13. Di unit ini, dukungan bagi staf yang terlibat dalam kesalahan terkait
keselamatan pasien masih kurang.

Berdasarkan diagram 13 tentang dukungan staf yang terlibat dalam kesalahan

pasien masih kurang.
Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 60,7%, netral 17,9%,
setuju 10%, sangat setuju 7,1% dan paling sedikit menjawab sangat tidak setuju
3,6%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 64,3%, respon netral sebanyak
17,9% dan respon negative sebanyak 17,1 %.
Diagram 14. Di unit ini, permasalahan terkait keselamatan pasien yang sama
terkesan dibiarkan untuk terus terjadi.

Berdasarkan diagram 14 tentang permasalahan terkait keselamatan pasien yang

sama terkesan dibiarkan terus terjadi.
Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 64,3%, sangat tidak setuju
17,9%, sangat setuju dan setuju 7,1% dan paling sedikit netral sebanyak 3,6%.
Didapatkan hasil respon positif sebanyak 64,3%, respon netral sebanyak 3,6% dan
respon negative sebanyak 14,2%.

Diagram 15. Atasan saya menanggapi serius masukan dari staf dalam hal
peningkatan keselamatan pasien

Berdasarkan diagram 15 tentang atasan yang menanggapi serius staf dalam hal
peningkatan keselamatan pasien.
Paling banyak responden menjawab setuju sebanyak 67,9%, sangat setuju 25% dan
paling sedikit menjawab netral dan setuju sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon
positif sebanyak 92,9%, respon netral sebanyak 3,6% dan respon negative sebanyak
3,6%.
Diagram 16. Atasan saya mendorong kami untuk bekerja lebih cepat di saat –
saat sibuk, walaupun artinya kami harus mengambil jalan pintas.

Berdasarkan diagram 16 tentang atasan saya mendorong kami untuk bekerja

lebih cepat di saat sibuk.
Paling banyak responden menjawab setuju sebanyak 39,3%, netral 32,1 %, tidak
setuju 25% dan paling sedikit sangat setuju 3,6%. Didapatkan hasil respon positif
sebanyak 25%, respon netral sebanyak 32,1% dan respon negative sebanyak 42,9%.

Diagram 17. Atasan saya bertindak cepat dalam hal isu keselamatan pasien
yang menjadi perhatian mereka.

Berdasarkan diagram 17 tentang atasan saya bertindak cepat dalam hal isu
keselamatan pasien yang menjadi perhatian mereka.
Paling banyak responden menjawab setuju sebanyak 85,7% dan paling sedikit sangat
setuju sebanyak 14,3%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 85,7%, respon
netral tidak ada dan respon negative sebanyak 14,3%.

Diagram 18. Kami diberi informasi terkait kesalahan yang terjadi di unit kerja.
berdasarkan diagram 18 tentang pemberian informasi terkait kesalahan yang
terjadi.
Paling banyak responden menjawab selalu sebanyak 42,9%, sering 35,7%, dan
paling sedikit kadang-kadang sebanyak 21,4%. Didapatkan hasil respon positif
sebanyak 53,6%, respon netral sebanyak 10,7% dan respon negative sebanyak
32,2%.

Diagram 19 Ketika terjadi kesalahan di unit ini, kami mendiskusikan tentang

pencegahan agar hal yang sama tidak terulang

Berdasarkan diagram 19 tentang petugas mendiskusikan tentang pencegahan

agar hal yang sama tidak terulang.
Paling banyak responden menjawab selalu sebanyak 71,4%, sering 21,4% dan paling
sedikit kadang-kadang 7,1%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 92,8%, respon
netral sebanyak 7,1% dan respon negative tidak ada.
Diagram 20. Di unit ini, kami diberi informasi terkait perubahan yang telah
dibuat berdasarkan laporan kejadian.
Berdasarkan diagram 20 tentang perubahan yang telah dibuat berdasarkan
laporan kejadian.
Paling banyak responden menjawab selalu sebanyak 57,1%, sering 25% dan paling
sedikit kadang-kadang sebanyak 17,9%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak
82,1%, respon netral sebanyak 17,9% dan respon negative tidak ada.

Diagram 21. Di unit ini, staf angkat bicara apabila ia menemukan sesuatu yang
dapat memberi pengaruh buruk pada asuhan pasien.

Berdasarkan diagram 21 tentang staf angkat bicara apabila ia menemukan

sesuatu yang dapat memberi pengaruh buruk pada asuhan pasien.
Paling banyak responden menjawab selalu sebanyak 53%, sering 26,6%, kadang-
kadang 10,7% dan paling sedikit menjawab selalu, jarang sebanyak 3,6%.
Didapatkan hasil respon positif sebanyak 79,6%, respon netral sebanyak 10,7% dan
respon negative sebanyak 7,2%.
Diagram 22. Ketika staf di unit ini melihat seseorang yang memiliki kewenangan
melakukan sesuatu yang dapat mencelakakan pasien, mereka berani menegur/
melaporkan.

Berdasarkan diagram 22 tentang keberanian petugas dalam menegur Ketika ada

sesuatu yang dapat mencelakakan pasien.
Paling banyak responden menjawab selalu sebanyak 50%, sering 42,9%, paling
sedikit menjawab kadang-kadang dan jarang sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil
respon positif sebanyak 92,9%, respon netral sebanyak 3,6% dan respon negative
sebanyak 3,6%.

Diagram 23. Ketika staf di unit angkat bicara, para atasan bersikap terbuka
terhadap masalah keselamatan pasien mereka.

Berdasarkan diagram 23 tentang atasan bersikap terbuka terhadap maslah

keselamatan pasien mereka.
Paling banyak responden menjawab selalu sebanyak 60,7%, sering 32,1 % dan
paling sedikit menjawab kadang-kadang sebanyak 7,1%. Didapatkan hasil respon
positif sebanyak 92,8%, respon netral sebanyak 7,1% dan respon negative tidak ada.
Diagram 24. Di unit ini, staf memiliki ketakutan untuk bertanya/ berkomentar
apabila terdapat kejanggalan.

Berdasarkan diagram 24 tentang ketakutan staf untuk bertanya apabila terdapat

kejanggalan.
Paling banyak responden menjawab tidak pernah sebanyak 25%, jarang dan sering
21,4%, selalu 17,9% dan paling sedikit menjawab kadang-kadang sebanyak 14,3%.
Didapatkan hasil respon positif sebanyak 46,4%, respon netral sebanyak 14,3% dan
respon negative sebanyak 39,3%.

Diagram 25. Ketika sebuah kesalahan ditemukan dan diperbaiki sebelum

sampai pada pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan?

Berdasarkan diagram 25 tentang sebuah kesalahan ditemukan dan diperbaiki

sebelum sampai pada pasien.
Paling banyak responden menjawab sering sebanyak 39,3%, kadang-kadang 28,6%,
selalu 25% dan paling sedikit menjawab jarang sebnayak 7,1%. Didapatkan hasil
respon positif sebanyak 64,3%, respon netral sebanyak 28,6% dan respon negative
sebanyak 7,1%.
Diagram 26. Ketika kesalahan tersebut sampai pada pasien dan dapat
mencelakai pasien tetapi pasien tersebut selamat, seberapa sering hal ini
dilaporkan?

Berdasarkan diagram 26 tentang seberapa sering kejadian dilaporkan ketika

dapat mencelakai pasien.
Paling banyak responden menjawab selalu yaitu sebanyak 35,7%, sering 28%, jarang
14,3%, kadang-kadang 10,7%, tidak pernah 7,1% dan paling sedikit tidak diterapkan
sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 63,7%, respon netral
sebanyak 10,7% dan respon negative sebanyak 21,4%.

Diagram 27. Dalam 12 bulan terakhir, berapa insiden keselamatan pasien yang
telah Anda laporkan?

Berdasarkan diagram 27 tentang berapa insiden yang dilaporkan dalam 12

bulan.
Paling banyak responden menjawab tidak pernah sebanyak 46,4%, 1-2 kali sebanyak
39,3%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 42,9%, respon netral tidak ada dan
respon negative sebanyak 46,4%.

Diagram 28. Bagaimana anda menilai unit/area kerja anda dalam hal
keselamatan pasien?

Berdasarkan diagram 28 tentang penilaian unit kerja dalam hal keselamatan

pasien.
Paling banyak responden menjawab bagus sebanyak 75%, sangat bagus 21,4% dan
paling sedikit menjawab luar biasa sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon positif
sebanyak 100%, tidak ada respon netral dan negatif.

Diagram 29. Tindakan yang dilakukan oleh manajemen Puskesmas

menunjukkan bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama.
Berdasarkan diagram 28 tentang Tindakan yang dilakukan manajemen
puskesmas bahwa keselamatan pasien adalah prioritas utama.
Paling banyak responden menjawab setuju sebanyak 64,3% dan paling sedikit
menjawab sangat setuju sebanyak 35,7%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak
100%, tidak ada respon netral dan negative.
Diagram 30. Manajemen Puskesmas menyediakan sumber daya yang
adekuat/cukup dalam hal peningkatan keselamatan pasien.

Berdasarkan diagram 30 tentang SDM yang cukup dalam meningkatkan

keselamatan pasien.
Paling banyak responden menjawab setuju sebanyak 75%, sangat setuju 17,9% dan
paling sedikit menjawab netral sebanyak 7,1%. Didapatkan hasil respon positif
sebanyak 92,9%, respon netral sebanyak 7,1% dan respon negative tidak ada.

Diagram 31. Manajemen Puskesmas menaruh perhatian pada keselamatan

pasien hanya bila terjadi insiden

Berdasarkan diagram 31 tentang kepedulian terhadap keselamatan pasien.

Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 67,9%, setuju sebanyak
14,3%, sangat setuju sebanyak 10,7% dan paling sedikit menjawab netral sebanyak
7,1%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 25%, respon netral sebanyak 7,1%
dan respon negative sebanyak 67,9%.

Diagram 32. Dalam kegiatan transfer pasien antar ruangan, seringkali ada
informasi yang tidak tersampaikan.

Berdasarkan diagram 32 tentang informasi yang tidak tersampaikan.

Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 67,9%, netral sebanyak
14,3%, setuju sebanyak 10,7% dan tidak setuju sebanyak 7,1%. Didapatkan hasil
respon positif sebanyak 67,9%, respon netral sebanyak 14,3% dan respon negative
sebanyak 17,8%.

Diagram 33. Selama pergantian shift jaga, seringkali ada informasi asuhan
pasien yang tidak tersampaikan.

Berdasarkan diagram 33 tentang ketidak sampaian informasi ketika pergantian

shift.
Paling banyak responden menjawab tidak setuju sebanyak 64,3%, netral sebanyak
25%, tidak setuju sebanyak 7,1% dan paling sedikit responden menjawab sangat
setuju sebanyak 3,6%. Didapatkan hasil respon positif sebanyak 64,3%, respon netral
sebanyak 25% dan respon negative sebanyak 10,7%.

Diagram 34. Selama pergantian shift jaga, ada rentang waktu yang adekuat/
cukup untuk pertukaran informasi penting terkait asuhan pasien.

Berdasarkan diagram 33 tentang pertukaran informasi penting terkait asuhan

pasien ketika pergantian shift.
Paling banyak responden menjawab setuju sebanyak 77,8%, netral sebanyak 14,8%
dan paling sedikit responden menjawab sangat setuju sebanyak 7,4%. Didapatkan
hasil respon positif sebanyak 85,2%, respon netral sebanyak 14,8% dan respon
negative tidak ada.

Diagram 36. Berapa lama anda bekerja di Puskesmas ini?

Berdasarkan diagram 36 tentang berapa lama responden bekerja.

Paling banyak responden menjawab 1-5 tahun sebanyak 78,6%, lebih dari 11 tahun
15,4% dan paling sedikit kurang dari 1 tahun sebanyak 7,1%.
Diagram 37. Berapa rata-rata jam per minggu Anda bekerja di Puskesmas ini?

Berdasarkan diagram 33 tentang rata-rata jam bekerja di puskesmas.

Paling banyak responden menjawab 30 hingga 40 jam perminggu sebanyak 53,6%
dan paling sedikit lebih dari 40 jam perminggu sebanyak 46,4%.

Diagram 38. Apakah Anda biasanya memiliki interaksi langsung atau kontak
dengan pasien?

Berdasarkan diagram 38 tentang responden berinteraksi langsung dengan

pasien atau tidak.
Paling banyak responden menjawab ya sebanyak 71,4% dan paling sedikit menjawab
tidak sebanyak 28,6%.
ANALISIS DATA PERTANYAAN GABUNGAN

ITEM PERTANYAAN Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
MENGUKUR KERJASAMA TIM “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak Persentase
“setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
tidak dijawab
Item A1 (Positif) 26 0 29 90% 84%
Di unit ini, kami bekerja sama
sebagai tim yang efektif.
Item A8 (Positif) 23 0 29 79%
Pada saat sibuk staf di unit ini
saling membantu

Item A9 (Negatif) 2 22 29 83%

Terdapat masalah yang
berhubungan dengan perilaku
tak menyenangkan dari staf di
unit ini

ITEM PERTANYAAN Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
KEPEGAWAIAN DAN “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak persentase
KECEPATAN KERJA “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
tidak dijawab
Item A2 (Positf) 22 2 29 83% 74%
Di unit ini, kami memiliki staf
yang cukup untuk menangani
beban kerja.
Item A3 (Positif) 12 9 29 72%
Staf di unit ini bekerja lebih lama
dari waktu seharusnya untuk
asuhan pasien.
Item A5 (Positif) 5 19 29 82%
Unit ini terlalu bergantung pada
staf pengganti/sementara.
Item A11 (Positif) 3 14 29 59%
Beban kerja di unit ini cukup
tinggi sehingga berpengaruh
negatif pada keselamatan
pasien.

ITEM PERTANYAAN Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
PEMBELAJARAN “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak
ORGANISASI “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau persentase
tidak dijawab
Item A4 (Positf) 25 0 29 86% 78%
Unit ini secara teratur meninjau
proses kerja untuk menentukan
apakah perubahan diperlukan
untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
Item A12 (Positif) 17 0 29 59%
Di unit ini, perubahan untuk
meningkatkan keselamatan
pasien dievaluasi untuk melihat
seberapa baik mereka bekerja.
Item A14 (Negatif) 3 23 29 90%
Di unit ini, permasalahan terkait
keselamatan pasien yang sama
terkesan dibiarkan untuk terus
terjadi.

ITEM PERTANYAAN RESPON Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
TERHADAP KESALAHAN “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak persentase
 “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
tidak dijawab
Item A6 (Negatif) 3 18 29 72% 70%
Di unit ini, staf merasa bahwa
mereka selalu disalahkan atas
ketidaksesuaian yang terjadi.
Item A7 (Negatif) 3 21 29 83%
Apabila ada kejadian dilaporkan
dalam unit ini, pelaporan
berfokus pada orangnya, bukan
permasalahannya
Item A10 (Positif) 15 1 29 55%
Ketika staf membuat kesalahan,
unit ini berfokus pada proses
pembelajaran daripada
menyalahkan secara personal.
Item A13 (Negatif) 3 18 29 72%
Di unit ini, dukungan bagi staf
yang terlibat dalam kesalahan
terkait keselamatan pasien
masih kurang.
ITEM PERTANYAAN RESPON Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
DUKUNGAN PIMPINAN KLINIS “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak
PADA KESELAMATAN “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau persentase
PASIEN tidak dijawab
Item B1 (Positf) 27 0 29 93% 82%
Atasan saya menanggapi serius
masukan dari staf dalam hal
peningkatan keselamatan
pasien.
Item B2 (Positif) 10 5 29 52%
Atasan saya mendorong kami
untuk bekerja lebih cepat di saat
– saat sibuk, walaupun artinya
kami harus mengambil jalan
pintas.
Item B3 (Positif) 29 0 29 100%
Atasan saya bertindak cepat
dalam hal isu keselamatan
pasien yang menjadi perhatian
mereka.

ITEM PERTANYAAN RESPON Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
UMPAN BALIK DAN “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak persentase
KOMUNIKASI TENTANG “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
KESALAHAN tidak dijawab
Item C1 (Positf) 22 0 29 76% 82%
Kami diberi informasi terkait
kesalahan yang terjadi di unit
kerja.

Item C2 (Positif) 26 0 29 87%

Ketika terjadi kesalahan di unit
ini, kami mendiskusikan tentang
pencegahan agar hal yang sama
tidak terulang

Item C3 (Positif) 24 0 29 83%

Di unit ini, kami diberi informasi
terkait perubahan yang telah
dibuat berdasarkan laporan
kejadian

ITEM PERTANYAAN RESPON Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
TERHADAP KETERBUKAAN “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak persentase
KOMUNIKASI “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
tidak dijawab
Item C4 (Positf) 24 1 29 86% 87%
Di unit ini, kami diberi informasi
terkait perubahan yang telah
dibuat berdasarkan laporan
kejadian.
Item C5 (Positif) 27 1 29 97%
Ketika staf di unit ini melihat
seseorang yang memiliki
kewenangan melakukan sesuatu
yang dapat mencelakakan
pasien, mereka berani menegur/
melaporkan
Item C6 (Positif) 27 0 29 93%
Ketika staf di unit angkat bicara,
para atasan bersikap terbuka
terhadap masalah keselamatan
pasien mereka.

Item C4 (Positif) 3 18 29 72%

Di unit ini, staf memiliki
ketakutan untuk bertanya/
berkomentar apabila terdapat
kejanggalan.
ITEM PERTANYAAN RESPON
TERHADAP PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Item D1 (Positf) 18 2 29 69% 77,5%
Ketika sebuah kesalahan
ditemukan dan diperbaiki
sebelum sampai pada pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?

Item D2 (Positif) 18 6 28 86%

Ketika kesalahan tersebut
sampai pada pasien dan dapat
mencelakai pasien tetapi pasien
tersebut selamat, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
ITEM PERTANYAAN RESPON Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
TERHADAP DUKUNGAN “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak persentase
MANAJEMEN PUSKESMAS “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
tidak dijawab
Item F1 (Positif) 29 0 29 100% 94%
Tindakan yang dilakukan oleh
manajemen Puskesmas
menunjukkan bahwa
keselamatan pasien adalah
prioritas utama.
Item F2 (Positif) 27 0 29 93%
Manajemen Puskesmas
menyediakan sumber daya
yang adekuat/cukup dalam hal
peningkatan keselamatan
pasien.
Item F3 (Negatif) 7 19 29 90%
Manajemen Puskesmas
menaruh perhatian pada
keselamatan pasien hanya bila
terjadi insiden.
ITEM PERTANYAAN RESPON Item positif respon Item negative respon Total respon (tidak Persen positif item Total
TERHADAP SERAH TERIMA “sangat setuju” atau “sangat tidak setuju” termasuk “tidak persentase
DAN PERTUKARAN “setuju” atau “tidak setuju” diterapkan/tidak tahu” atau
INFORMASI tidak dijawab
Item F4 (Positif) 5 19 29 83% 79%
Dalam kegiatan transfer pasien
antar ruangan, seringkali ada
informasi yang tidak
tersampaikan.
Item F5 (Positif) 3 18 29 72%
Selama pergantian shift jaga,
seringkali ada informasi asuhan
pasien yang tidak
tersampaikan.
Item F6 (Positif) 23 0 28 82%
Selama pergantian shift jaga,
ada rentang waktu yang
adekuat/ cukup untuk
pertukaran informasi penting
terkait asuhan pasien.
V. PEMBAHASAN
Hasil penilaian menunjukkan bahwa Survey Budaya Keselamatan Pasien
AHRQ (America Hospital Research and Quality) dapat digunakan untuk
melakukan evaluasi keberhasilan program Keselamatan Pasien dalam
membangun Budaya Keselamatan Pasien, terutama budaya pelaporan dan
pembelajaran, mengidentifikasi komponen budaya yang membutuhkan
pengembangan, meningkatkan kesadaran mengenai pentingnya
Keselamatan Pasien, dan memenuhi persyaratan akreditasi. Puskesmas
Tamako telah mempunyai program Keselamatan Pasien, namun
implementasinya kurang berhasil meningkatkan pelaporan insiden dan
pembelajaran. Sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien telah dibentuk
dan pelaporan mulai ada, namun jumlahnya masih sangat kecil. Untuk itu
dilakukanlah Survey Budaya Keselamatan Pasien Puskesmas Tamako pada
Mei 2023. Menurut hasil survey tersebut, beberapa area masih membutuhkan
pengembangan:
a. Aspek melaporkan Insiden Keselamatan Pasien (77%) hanya 39,3%
responden yang menjawab sering melaporkan kejadian potensial/ nyaris
cedera, dan 35,7% untuk kejadian tidak cedera, dan sebanyak 46,4%
responden menjawab tidak pernah melaporkan Insiden Keselamatan
Pasien dalam 12 bulan terakhir
b. Aspek respon terhadap kesalahan (70%), di mana 3% responden tidak
setuju jika kesalahan mereka digunakan untuk menghukum mereka, di
mana namanya yang dicatat, bukan masalahnya dan 3% responden
merasa tidak setuju jika staf yang terlibat dalam kesalahan Keselamatan
Pasien kurang mendapat dukungan
c. Aspek dukungan manajemen Puskesmas pada Keselamatan Pasien
(94%), hanya 7% responden yang tidak setuju jika manajemen
Puskesmas hanya tertarik pada Keselamatan Pasien setelah terjadi
insiden Berdasarkan hasil tersebut, maka tingkat Budaya Keselamatan
Pasien di Puskesmas Tamako berada pada level reaktif. Di mana
organisasi pada level reaktif sudah mempunyai sistem Keselamatan
Pasien secara terbatas, organisasi memandang bahwa Keselamatan
Pasien adalah hal yang penting, namun aktivitas yang dilakukan hanya
bersifat reaktif kala terjadi cedera medis. Sebagai upaya meningkatkan
level Budaya Keselamatan Pasien menuju tingkat generatif di mana
sistem terus dipelihara dan diperbaiki, dan menjadi bagian dari misi
organisasi dan secara aktif mengevaluasi efektivitas intervensi yang telah
dikembangkan dan terus belajar dari kegagalan dan kesuksesan, maka
Tim Keselamatan Pasien Puskesmas perlu menyusun program
implementasi yang mengacu pada hasil penilaian survey yang telah
dilaksanakan.
Berdasarkan hasil Survey Keselamatan Pasien menurut Komponen
Reason, Budaya Pelaporan masih membutuhkan pengembangan, karena
aspek melaporkan Insiden Keselamatan Pasien nilainya masih rendah.
Menurut Reason, hal terpenting dalam Budaya Keselamatan 23 Pasien
adalah budaya pelaporan, yaitu suatu kondisi di mana karyawan tidak
takut untuk melaporkan kesalahan dan kejadian nyaris cedera. Namun
dilihat dari hasil survey, aspek respon terhadap kesalahan nilainya juga
masih rendah, menunjukkan banyak responden masih takut untuk
melaporkan insiden karena menganggap respon jika melaporkan insiden
tidak sesuai yang diharapkan. Budaya Pelaporan sangat tergantung pada
cara organisasi mengatasi blamming dan penegakkan disiplin. Diperlukan
instrumen yang baku mengenai penatalaksanaan human error untuk
menentukan perilaku bagaimana yang bebas hukuman dan tindakan
seperti apa yang bisa dihukum. Selain itu masalah yang sering muncul
dalam pelaporan insiden, di antaranya adalah laporan masih
dipersepsikan sebagai “pekerjaan tambahan” perawat, di mana laporan
dianggap merepotkan atau menambah pekerjaan, disembunyikan
(underreport) karena takut disalahkan, terlambat dalam pelaporan, dan
miskin data karena adanya budaya blame culture. Ciri-ciri pelaporan yang
berhasil, menurut WHO 2005 adalah nonpunitif, konfidensial, independen,
dianalisa oleh ahli, tepat waktu, dan berorientasi pada sistem. Hasil
penilaian Just Culture menunjukkan sebagian besar karyawan sudah tidak
merasa disalahkan jika ada kejadian Budaya just culture di Puskesmas
sudah terbangun dengan baik. Dalam Budaya Fleksibel, kerja tim dan
komunikasi adalah hal yang sangat fundamental. Kerja tim dalam unit
sangat baik, karyawan saling mendukung sehingga pekerjaan yang
memerlukan waktu cepat dapat terselesaikan dengan baik. Namun masih
perlu pengembangan dalam aspek keterbukaan komunikasi. Rendahnya
komunikasi terbuka berdampak pada rendahnya pelaporan
(underreporting) sehingga sistem pelaporan yang dibangun menjadi
kurang efektif untuk meningkatkan Keselamatan Pasien. Prioritas utama
untuk mengatasi hal tersebut di atas adalah memastikan staf mengetahui
bahwa informasi pelaporan insiden dipergunakan sebaik-baiknya untuk
meningkatkan Keselamatan Pasien, dan bukan sebagai sarana untuk
menghukum. Menurut responden, kerja sama tim dalam unit sangat baik,
namun kerja sama tim antar unit masih perlu dikembangkan agar tidak
terjadi masalah pertukaran informasi atau melewatkan informasi penting
saat melakukan operan jaga maupun transfer pasien antar unit. Budaya
Pelaporan, Just Culture, dan Budaya Fleksibel mendukung terwujudnya
Budaya Pembelajaran. Tujuan utama sistem pelaporan dalam
Keselamatan Pasien adalah belajar dari pengalaman atau kesalahan.
Sangat penting untuk digaris bawahi bahwa pelaporan saja tidak dapat
meningkatkan Keselamatan Pasien. Demikian pula sebaliknya, kesadaran
karyawan untuk melaporkan Insiden Keselamatan Pasien tergantung dari
kepercayaan bahwa organisasi 24 akan melakukan analisa pembelajaran
terhadap pelaporan tersebut dan kemudian mengimplementasikan
perubahan yang diperlukan. Menurut hasil survey yang didapat dari
responden, karyawan percaya terhadap dukungan manajemen
Puskesmas dalam menciptakan suasana kerja yang mendukung
Keselamatan Pasien dan menempatkannya sebagai prioritas utama.
VI. KESIMPULAN
Beberapa rencana tindak lanjut dalam pengembangan Budaya Keselamatan
sesuai Komponen Reason, di antaranya adalah:
1. Budaya Pelaporan
a. Menyempurnakan alur pelaporan, di mana pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien dikumpulkan kepada kepala unit masing-masing
untuk mempermudah koordinasi proses analisa dan investigasi
sederhana insiden dengan grading biru dan hijau.
b. Menyusun dan membagikan formulir pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien sesuai dengan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien untuk mendukung pelaporan di setiap unit.
c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mengenai Keselamatan
Pasien, dengan cara melakukan sosialisasi Keselamatan Pasien, alur
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, dan sistem pembelajaran di
Puskesmas Ngemplak Simongan.
2. Just Culture
a. Sosialisasi mengenai unsafe act algorithm dari Reason sebagai sistem
penegakan disiplin, sehingga karyawan tidak takut untuk melakukan
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Menerapkan unsafe act algorithm dari Reason dalam sistem
penegakan disiplin
3. Budaya Fleksibel
a. Rutin membahas mengenai Keselamatan Pasien saat briefing staf
untuk meningkatkan keterbukaan komunikasi antar staf dengan atasan
atau penanggung jawab.
b. Meningkatkan penggunaan metode komunikasi SBAR saat melakukan
serah terima pasien antar shift maupun ketika transfer pasien antar
unit.
4. Budaya Pembelajaran
Menyempurnakan pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien, dengan
melibatkan unit untuk melakukan investigasi sederhana untuk kasus
grading biru dan hijau dengan Why Analysis.
a. Analisa Insiden Keselamatan Pasien yang menyeluruh menggunakan
Root Cause Analysis, Fish bone analysis, maupun HFMEA (Health
Failure Mode and Effect Analysis).
b. Sosialisasi hasil analisa data, hasil pembelajaran dan perubahan
yang dicapai dari pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
 Tamako, 20 April 2023

Penanggung Jawab Mutu Koordinator Keselamatan Pasien

Febriani Cakrawedana S.Kep.,Ns Reyne Johanis S. Kep. Ns

NIP. NIP. 19920301 202203 2 004

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tamako

dr. Kristian Parera

NIP. 19811223 200803 1 002