Form Penilaian Komunikasi Interprofesional Mega
Form Penilaian Komunikasi Interprofesional Mega
No KOMUNIKASI INTERPROFESIONAL 0 1 2
Dokter
1 Dokter menunjukkan sikap empati dengan tim kesehatan yang lain 1
1 Bina Empati Tidak terbina Terbina empati dan Terbina empati dan memenuhi seluruh item:
empati selama memenuhi hanya 1-
komunikasi 3item 1. Memperlakukan lawan bicara sebagai subyek
(sesama manusia yang setara atau sederajat)
2. Memberikan kesempatan lawan bicara untuk
berbicara, bertanya, mengungkapkan
perasaannya
3. Menjadi pendengar yang baik
4. Tidak sering memotong pembicaraan
5. Tidak mencela atau mengkritik secara verbal
atau non-verbal
3 Komunikasi Verbal Hanya memenuhi Memenuhi 4-5 item Memenuhi seluruh item:
1-3 item 1.Berbicara dengan Bahasa Indonesia yang jelas
2.Tidak menggunakan singkatan atau bahasa medis
yang kurang/tidak dimengerti oleh pasien
3.Lebih banyak dengan pertanyaan terbuka
(mengapa, bagaimana, apakah?) dibanding
pertanyaan tertutup (seperti benarkan?, ada
atau tidak ya?)
4. Memberi tanggapan positif terhadap pesan yang
disampaikan dengan menggunakan kata-kata
singkat yang menunjukkan bahwa mengerti
pembicaraan lawan bicara (“oh, lalu, terus,
begitu)
5. Pesan yang dibawah mampu menjelaskan atau
memberi informasi yang benar, sinkron,
6. Pesan yang disampaikan tidak membingungkan
(mudah dipahami oleh penerima pesan)
7. Ajukan pertanyaan untuk memperjelas
pernyataan atau menyamakan persepsi
(merasa tidak yakin mengerti arti pembicaraan
lawan bicara)
5 Komunikasi non Hanya memenuhi Memenuhi 2-3 item Memenuhi seluruh item:
verbal 1 item 1. Merespon dengan ekspresi wajah dan gestur
tubuh (mengganggukan kepala,
mencondongkan posisi tubuh, gerakan tangan
tertentu yang sesuai, tersenyum) yang sesuai
saat menyampaikan pesan
2. Merespon dengan ekspresi wajah dan gestur
tubuh (mengganggukan kepala,
mencondongkan posisi tubuh, gerakan tangan
tertentu yang sesuai, tersenyum) yang sesuai
pesan saat menerima pesan
3. Merespon dengan intonasi suara yang sesuai
saat menyampaikan pesan
4. Merespon dengan intonasi suara yang sesuai
saat menerima pesan
No KOMUNIKASI INTERPROFESIONAL DOKTER- PERAWAT 0 1 2
SAAT KOMUNIKASI UMUM
Dokter
1 Dokter membina rapport / sambung rasa dengan perawat dan pasien
2 Dokter menunjukkan sikap empati dengan perawat dan pasien
3 Dokter melakukan komunikasi verbal yang baik dan benar terhadap perawat
dan pasien
4 Dokter melakukan komunikasi non-verbal yang baik dan benar terhadap
perawat dan pasien
5 Dokter melakukan observasi komunikasi non-verbal yang baik dan benar
terhadap perawat dan pasien
Perawat
1 Perawat membina rapport / sambung rasa dengan dokter dan pasien
2 Perawat menunjukkan sikap empati dengan dokter dan pasien
3 Perawat melakukan komunikasi verbal yang baik dan benar terhadap dokter
dan pasien
4 Perawat melakukan komunikasi non-verbal yang baik dan benar terhadap
No Kriteria 0 1 2
1 Bina Tidak terjadi Terjadi Terjadi komunikasi 2-3 arah dan memenuhi seluruh item:
Rapport/sambung komunikasi komunikasi 1. Menunjukkan sikap ramah, sopan, bersahabat
rasa 2-3 arah 2-3 arah 2. Menunjukkan minat dan perhatian selama komunikasi
(berlangsung dari dan hanya 3. Menjaga emosi dan sabar
awal-akhir memenuhi 4. Tidak terlalu cepat membuat kesimpulan
komunikasi) 1-2 item
2 Bina Empati Tidak Terbina Terbina empati dan memenuhi seluruh item:
terbina empati 5. Memperlakukan lawan bicara sebagai subyek (sesama
empati dan manusia yang setara atau sederajat)
selama memenuhi 6. Memberikan kesempatan lawan bicara untuk berbicara,
komunikasi hanya 1-3 bertanya, mengungkapkan perasaannya
item 7. Menjadi pendengar yang baik
8. Tidak sering memotong pembicaraan
9. Tidak mencela atau mengkritik secara verbal atau non-verbal
3 Komunikasi Hanya Memenuhi Memenuhi seluruh item:
Verbal memenuhi 4-5 item 8. Berbicara dengan Bahasa Indonesia yang jelas
1-3 item 9. Tidak menggunakan singkatan atau bahasa medis yang
kurang/tidak dimengerti oleh pasien
10. Lebih banyak dengan pertanyaan terbuka (mengapa,
bagaimana, apakah?) dibanding pertanyaan tertutup (seperti
benarkan?, ada atau tidak ya?)
11. Memberi tanggapan positif terhadap pesan yang disampaikan
dengan menggunakan kata-kata singkat yang menunjukkan
bahwa mengerti pembicaraan lawan bicara (“oh, lalu, terus,
begitu)
12. Pesan yang dibawah mampu menjelaskan atau memberi
informasi yang benar, sinkron,
13. Pesan yang disampaikan tidak membingungkan (mudah
dipahami oleh penerima pesan)
14. Ajukan pertanyaan untuk memperjelas pernyataan atau
menyamakan persepsi (merasa tidak yakin mengerti arti
pembicaraan lawan bicara)