KOP SEKOLAH

NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa data Sekolah Negeri .......................................
NAMA ALAMAT KOORDINAT HARI JAM
NO
SEKOLAH SEKOLAH SEKOLAH KERJA KERJA
1
Dst.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Sekolah

Negeri............. tersebut di atas telah sesuai dengan fakta di lapangan.
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tersebut tidak sesuai,
maka saya siap bertanggungjawab sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Pangandaran,........................... 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Kepala sekolah)