Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011202 - PELANGAN

No Kunjungan: 230112020723P000356

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/06/1971

Nomor Kartu Peserta : 0000828383894 Umur : 52 tahun 1 bulan 4 hari

NIK : 5201084106890003 Tanggal Pelayanan : 05/07/2023

Nama : MUSTIANI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BERAMBAN RT

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUSTIANI

No telp yang dapat dihubungi:

14/07/2023 08:48:53