Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011202 - PELANGAN

No Kunjungan: 230112020723P000365

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 21/04/1970

Nomor Kartu Peserta : 0001994427459 Umur : 53 tahun 2 bulan 14 hari

NIK : 5201076104700001 Tanggal Pelayanan : 05/07/2023

Nama : SAWIYAH Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PELANGAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SAWIYAH

No telp yang dapat dihubungi:

14/07/2023 09:15:11