Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011202 - PELANGAN

No Kunjungan: 230112020723P000363

Nomor Rekam Medis : PLG-0003002 Tanggal Lahir : 31/12/1961

Nomor Kartu Peserta : 0000144474816 Umur : 61 tahun 6 bulan 5 hari

NIK : 5201074404800001 Tanggal Pelayanan : 05/07/2023

Nama : USMAN, S.PD Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : dusun ketapang

Nomor HP : 085337390038

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

USMAN, S.PD

No telp yang dapat dihubungi:

14/07/2023 09:08:06