Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011202 - PELANGAN

No Kunjungan: 230112020723P000368

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1972

Nomor Kartu Peserta : 0000828540336 Umur : 51 tahun 0 bulan 4 hari

NIK : 5201070107720350 Tanggal Pelayanan : 05/07/2023

Nama : MUSTINI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN PERMULA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUSTINI

No telp yang dapat dihubungi:

14/07/2023 09:17:02