Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23011202 - PELANGAN

No Kunjungan: 230112020723P000359

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/12/1956

Nomor Kartu Peserta : 0001055419468 Umur : 66 tahun 7 bulan 4 hari

NIK : 5201074107570064 Tanggal Pelayanan : 05/07/2023

Nama : NURMINAH Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN PANDANAN

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Gula Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURMINAH

No telp yang dapat dihubungi:

14/07/2023 09:00:00