PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
CV. G AND G HEALTH CLINIC
PERWAKILAN BEKASI
DENGAN
KLINIK EMMA MEDICAL CENTER 2
TENTANG
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR :

Pada hari ini Jum’at tanggal 22 bulan September tahun 2023 ( 22 / 09 / 2023 ) yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Retnoningsih Dewi Lestari : Kepala CV. G AND G HEALTH CLINIC Perwakilan

Bekasi yang berkedudukan di Jl. Inspeksi Kalimalang
Komp. Ruko Kali Malang Indah 2 Blok A No.9 Bekasi –
17510. Telp / Fax : (021) 88392222 dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama CV. G AND G HEALTH
CLINIC, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. Harry Edwin M Limbong : Direktur Klinik Emma Medical Center 2 kedudukan di Jl.
Mercedes Benz No. 10 Kelurahan Cicadas, Kec. Gunung
Putri Kab. Bogor telp 08161616382 bertindak untuk dan
atas nama Klinik Emma Medical Center 2 untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan :

- Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian yang saling mengikat dalam rangka
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi peserta Program Pelayanan Kesehatan
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1). PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu pelaksana Pelayanan
Kesehataan Tingkat Pertama bagi peserta Program Pelayanan Kesehatan yang
diselenggarakan oleh CV. G AND G HEALTH CLINIC dan atas penunjukan oleh PIHAK
PERTAMA dengan ini diterima baik oleh PIHAK KEDUA.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(1). Pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang termasuk dalam ruang lingkup
Program Pelayanan Kesehatan meliputi :
a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum;
b. Pemeriksaan ibu hamil, pasca persalinan dan anak BALITA;
c. Pelayanan Keluarga Berencana sederhana (pil, dan suntik satu dan tiga bulanan)
d. Pemberian obat-obatan sesuai Daftar Obat Standar.
e. Rujukan ke Rumah Sakit / Rumah bersalin / Laboratorium yang ditunjuk.
f. Tindakan medis sederhana (pembersihan luka, ganti perban dll)
g. Konsultasi kesehatan.
h. Pelayanan Imunisasi Dasar ( BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis )
k. Semua rujukan harus ada diagnosa perkiraan dan pengobatan sementara.

(2). Pemberian pelayanan kesehatan tersebut dilakukan di tempat praktek PIHAK KEDUA
* Alamat : Jl. Jl. Mercedes Benz No. 10 Kelurahan Cicadas, Kec. Gunung
Putri Kab. Bogor

* Jam Praktek : 09.00 – 09.00

* Hari Praktek : Pelayanan harus tetap di lakukan selama Dokter /Poli masih
praktek , walau di luar jam praktek yang diperjanjikan.

Pasal 3
HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG
(1). PIHAK PERTAMA tidak menanggung biaya pelayanan kesehatan, obat-obatan, alat-alat
perawatan dan pembiayaan-pembiayaan sebagaimana tersebut pada ayat (2) pasal ini, dan oleh
karena itu maka biaya yang timbul menjadi tanggung jawab peserta sendiri.
(2). Hal-hal yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana tersebut pada ayat (1)
adalah ;
(A). PELAYANAN :
a. Penyakit atau cidera akibat hubungan kerja / kecelakaan kerja dan lalu lintas.
b. Imunisasi kecuali imunisasi dasar pada bayi yaitu : BCG, DPT, POLIO, Campak
dan Hepatitis.
c. Imunisasi TT ibu hamil dan Tindakan tindik bayi.
d. Penyakit atau cidera karena kesengajaan termasuk percobaan bunuh diri dan akibat
melanggar hukum,
e. Penyakit atau cidera akibat olahraga berbahaya seperti tinju, terbang layang, menyelam,
balap mobil/motor, mendaki gunung dan lain-lain,
f. Pelayanan tindakan pemerataan letak gigi, estetika gigi, pemasangan dan pencabutan behel
(kawat gigi), Scalling (pembersihan karang gigi)
 g. Penyakit akibat alkohol dan narkotik serta penyakit kelamin STD (Sexual Transmited
Diseases) termasuk AIDS,
h. Perawatan kosmetik untuk kecantikan.
i. Pemeriksaan kesehatan umum/berkala (GENERAL CHECK UP)
j. Pengguran kandungan tanpa indikasi medik.
k. Pengobatan anak ke - 4 (empat) dan seterusnya dan segala sesuatu yang berhubungan
dengan kehamilan, kelahiran dan persalinan tersebut.
l. Khitanan tanpa indikasi medis dan Contact lens
m. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang,
n. Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung,
o. Kelainan kongenitas/herediter/bawaan sejak lahir seperti hernia, hidrocele, atresia ani,
bibir sumbing, leukemia, hidrocephalus, kelainan jantung, serta penyakit yang
memerlukan pengobatan seumur hidup seperti debil, embesil, mongoloid, cretinism,
thalasemia, heamophilia,
p. Mental disorder misalnya schizoprenia, psikosis, waham,dll.
q. Pemeriksaan hormon (kecuali : FT3,FT4,TSHS,T3 total,T4 total,B-HCG)
r. Pemeriksaan Drug Abuse,pemeriksaan alergen kasus alergi

(B). OBAT-OBATAN :
1. Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan.
2. Semua obat/Vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.
3. Obat-obatan berupa makanan antara lain susu untuk bayi.
4. Obat-obatan gosok, seperti minyak kayu putih dan sejenisnya.
5. Obat-obatan untuk kesuburan.

(C). PEMBELIAN ALAT-ALAT PERAWATAN KESEHATAN

1. Termometer.
2. Eskap.

(D). PEMBIAYAAN
1. Biaya pengangkutan untuk memperoleh pelayanan kesehatan termasuk ambulance dan
pengurusan administrasi.
2. Biaya tindakan medik spesialistik (MRI, ESWL, DSA, Dll.)

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1). Perjanjian ini berlaku ditandatangani Akte Perjanjian ini untuk jangka waktu 1 (satu) tahun,
terhitung mulai tanggal 22-09-2023 s/d 22-09-2024 dengan tidak mengurangi hak masing-
masing pihak untuk mengakhirinya, asalkan memberitahukan maksudnya secara tertulis
kepada pihak lain selambat-lambatnya 1 (satu ) bulan sebelumnya.

(2). Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk menyelesaikan
kewajibannya yang masih berjalan.
 Pasal 5
TATA CARA PESERTA MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN

(1). Setiap peserta Program Pelayanan Kesehatan yang berobat kepada PIHAK KEDUA harus
membawa kartu peserta yang diterbitkan oleh CV. G AND G HEALTH CLINIC dan
selanjutnya berhak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya dari
PIHAK KEDUA sesuai Pasal 2 ayat (1) & (2).
(2). Bila berdasarkan indikasi medis ternyata peserta memerlukan pemeriksaan / pengobatan
lanjutan, maka PIHAK KEDUA secara selektif dapat merujuk ke rumah sakit pemerintah /
swasta yang telah ditunjuk oleh CV. G AND G HEALTH CLINIC.

Pasal 6
BIAYA JASA PELAYANAN

(1). PIHAK PERTAMA akan memberikan penggantian biaya per kunjungan sebesar
Rp. 75.000,- ( Tujuh puluh lima ribu rupiah ) dan rujukan ke Rumah Sakit sebesar
Rp. 15.000,- ( Lima belas ribu rupiah ) kepada PIHAK KEDUA
(2). Bahwa biaya tersebut sudah temasuk obat-obatan yang diperlukan oleh peserta selama tiga
hari
(3). PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya tambahan apapun dari peserta atau
pasien PIHAK PERTAMA
Pasal 7
TANGGUNG JAWAB PELAYANAN

(1). Segala hal yang menyangkut hasil pelayanan di tempat PIHAK KEDUA kepada peserta
Program pelayanan kesehatan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

(2). PIHAK PERTAMA berhak mengawasi pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dinilai oleh PIHAK PERTAMA kurang memenuhi persyaratan yang telah di tentukan.

Pasal 8
PEMBAYARAN
(1). Pembayaran adalah proses pelunasan yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA atas pengajuan klaim asuransi setiap bulannya.
(2). Pengajuan klaim asuransi diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang
dilakukan tanggal 1 – 10 pada setiap bulannya.
(3). Pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA akan
dibayarkan maksimal 14 hari kerja setelah berkas pengajuan klaim diterima oleh PIHAK
PERTAMA.
(4). Apabila pembayaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
mengalami keterlambatan dalam kurun waktu 3 bulan bertursut-turut, maka pihak KEDUA
berhak memutus Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1). Apabila di kemudian hari atau selama berlangsungnya perjanjian kerjasama ini terjadi
perselisihan dalam penafsiran atas pelaksana ketentuan- ketentuan dari perjanjian ini , maka
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara munyawarah dan mufakat .
(2). Bilamana musyawarah dan mufakat seperti terebut di atas tidak menghasilkan kata sepakat
tentang cara penyelesaian ,maka kedua belah pihak sepakat untuk menyerahkan masalah
tersebut kepada Panitera Pengadilan Negeri setempat sebagai domisili tetap dan tidak dapat
berubah .
(3). Selama perselisihan dalam proses penyelesaian , maka kedua belah pihak wajib tetap
melaksanakan kewajiban – kewajibannya menurut prosedur perjanjian ini .

Pasal 10
KETENTUAN TAMBAHAN

(1). Kedua belah pihak sepakat beberapa syarat dan atau ketentuan yang belum tersirat dan
tersurat dalam perjanjian ini akan di atur dan di cantumkan dalam Supplement / Addendum
perjanjian yang merupakan suatu kesatuan yang tak terpisahkan dalam perjanjian ini dan
untuk setiap perubahan akan di tandatangani oleh kedua belah pihak.

Pasal 11
PENUTUP

Demikian surat perjanjian kerjasama ini di buat dan di tandatangani di Bekasi , pada hari dan
tanggal di atas, di buat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup , serta masing- masing
mempunyai ketentuan hukum yang sama, berlaku setelah di tandatangani oleh masing-masing
pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. G AND G HEALTH CLINIC Klinik Emma Medical Center 2
Perwakilan Bekasi
Retnoningsih Dewi Lestari Harry Edwin M Limbong, SE, MARS
Kepala Perwakilan Direktur Klinik Emma Medical Center 2