PEDOMAN

IDENTIFIKASI KELUHAN DAN

KEPUASAN PELANGGAN

4 KARTINI
TAHUN 2021
MA MENGA
KLINIK PRATAMA MENGANTI

TAHUN
PAGE 2021
\* MERGEFORMAT 0
 LEMBAR PENGESAHAN
PEDOMAN IDENTIFIKASI KELUHAN DAN KEPUASAN PELANGGAN
KLINIK PRATAMA MENGANTI

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengesahkan pedoman Identifikasi Keluhan dan
Kepuasan Pelanggan Klinik Pratama Menganti di Gresik pada hari Jumat tanggal 24
September tahun 2021.

Mengetahui,

Koordinator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Mutu

apt. Yuni Indrawati, S. Farm dr. Wiwik Tri Rahayuningsih

NIP. 1252706940018 NIP. 1252006640002

Direktur Utama

Intan Dzikria, S.Kom., M.IM., Ph.D.

NIP. 1250610900013

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Segala puji bagi Allah SWT, Pedoman pedoman Identifikasi

Keluhan dan Kepuasan Pelanggan Klinik Pratama Menganti dapat kami selesaikan
sebagai dasar acuan penyelenggaraan Identifikasi Keluhan dan Kepuasan
Pelanggan di Klinik Pratama Menganti.
Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui
dalam pedoman ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan dan kritik
yang bermanfaat/ membangun demi kelengkapan dan kesempurnaan pedoman ini.
Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada semua pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan draf, uji coba
sampai ditetapkannya standar ini.

Gresik, 24 September 2021

Rahayu Setyarini, S.Kep.Ners.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................................
KATA PENGANTAR......................................................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...........................................................................................
B. Tujuan Pedoman........................................................................................
C. Ruang Lingkup...........................................................................................
D. Sasaran.....................................................................................................
E. Batasan Operasional..................................................................................
BAB.II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya..........................................................................
B. Distribusi Ketenagaan..............................................................................
C. Jadwal Kegiatan.......................................................................................
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang............................................................................................
B. Fasilitas.....................................................................................................
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan ......................................................................................
B. Metode......................................................................................................
C. Langkah Kegiatan.....................................................................................
BAB V. LOGISTIK......................................................................................................
BAB VI KESELAMATAN SASARAN.........................................................................
BAB VI KESELAMATAN KERJA..............................................................................
BAB VI PENGENDALIAN MUTU...............................................................................
BAB VII PENUTUP......................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………..20
LAMPIRAN…………………………………………………………………………………..21s

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Peran dan fungsi Klinik dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perorangan seyogyanya senantiasa memperhatikan kebutuhan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan. Selain itu diperlukan juga adanya masukan dan evaluasi
terhadap kinerja Klinik untuk digunakan dalam upaya perbaikan dan peningkatan
mutu pelayanan. Oleh karena itu diperlukan suatu sistem untuk mendapatkan analisa
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat serta umpan balik terhadap kinerja
Klinik.
Klinik Pratama Menganti sebagai penyelenggara pelayanan publik juga
bertanggung jawab untuk melaksanakan amanat Permenpan RB No. 14 Tahun 2017
tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggaraan Pelayanan Publik guna mendapatkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) secara nasional. Agar identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat didapatkan secara objektif dan benar, maka perlu disusun Pedoman
Identifikasi Kepuasan dan Keluhan Pelanggan yang menjadi acuan bagi Klinik dalam
melaksanakan identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan. Dengan
menggunakan pedoman ini, pengelola Klinik akan memahami proses identikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat dalam pelayanan dan diharapkan agar
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku.

B. TUJUAN
Tujuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat adalah:
1. Untuk mengetahui harapan dan keinginan masyarakat sebagai pengguna
layanan di Klinik Pratama Menganti dan meningkatkan kualitas pelayanan di
Klinik Pratama Menganti.
2. Untuk memberikan gambaran kepada petugas dalam melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan Klinik untuk
mendapatkan umpan balik terhadap kinerja Klinik.
3. Untuk melakukan penyelarasan dan harmonisasi penyelenggaraan upaya-
upaya kesehatan perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat di Klinik
Pratama Menganti

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

C. RUANG LINGKUP
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Umum Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik maka unsur
minimal yang harus ada adalah:
1) Persyaratan, adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis
pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administrasi.
2) Sistem, Mekanisme dan Prosedur, adalah kemudahan tahapan pelayanan yang
diberikan kepada masyarakat, dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
3) Waktu Penyelesaian, adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
4) Biaya / tarif, adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam
mengurus dan/ atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya
ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara dan masyarakat.
5) Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan, adalah hasil pelayanan yang diberikan dan
diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
6) Kompetensi pelaksana, adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana
meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan dan pengalaman.
7) Perilaku Pelaksana, adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
8) Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksanaan
penanganan pengaduan dan tindak lanjut.

D. SASARAN
Sasaran pedoman ini adalah petugas Klinik sebagai pelaksana pengambilan
data melalui survei serta pelanggan Klinik sebagai responden dari survei.

D. BATASAN OPERASIONAL
Survei adalah pengumpulan data dengan mengambil sebagian objek populasi
yang dapat mencerminkan populasi dengan memperhatikan keseimbangan jumlah
varial, akurasi tenaga, waktu dan biaya.
Survei Kepuasan Masyarakat menurut Permenpan adalah pengukuran secara
komprehensif kegiatan tentang tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari
hasil pengukuran atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari
penyelenggara pelayanan publik.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 Kotak saran adalah salah satu fasilitas yang digunakan konsuman untuk
menyampaikan keluhan, kritik dan saran serta harapan.
Media elektronik adalah sebuah media untuk menyampaikan sesuatu, yang
berbentuk elektronik seperti handphone, dll.
Survei Kepuasan Masyarakat di Klinik Pratama Menganti dilaksanakan
kepada pelanggan/pengunjung yang datang ke Klinik Pratama Menganti untuk
menilai kepuasan terhadap pelayanan yang telah diterima. Survei dilakukan
berkesinambungan sekurang kurangnya satu kali dalam setahun.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. KETENAGAAN
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan identifikasi
kepuasan dan keluhan pelanggan dan survei kepuasan masyarakat yaitu:
1) Tim perencana survei, bertugas untuk :
- Menyusun rencana survei
- Membuat, menyusun dan menggandakan kuesioner
- Mendistribusikan kuesioner pada unit-unit layanan dan jejaring Klinik
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survei
2) Tim pelaksana survei, meliputi:
- Petugas pada masing-masing unit layanan yang bertugas untuk
memberikan survei kepada pasien

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Dalam pelaksanaan survei, dibagi sebagai berikut :
1) Tim perencana survei berjumlah 3 orang petugas.
2) Tim pelaksana survei berjumlah 9 orang petugas

C. JADWAL KEGIATAN
Jenis Kegiatan Jadwal
Pengambilan data Survei Indeks Selama 6 hari kerja pada bulan Februari
Kepuasan Masyarakat dan Agustus
Pengambilan data WTA dan Setiap Bulan
Kotak Saran
Rapat Semester Bulan Januari dan Desember

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB III. STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Toilet
Ruang Pelayanan Dokter
Kamar Obat
Umum

Meja
Pendaftaran

Kursi Tunggu

Kotak Kursi Tunggu

Saran

B. FASILITAS

1. Kotak saran
a. Kotak saran
b. Alat Tulis (Bolpoint dan Kertas)
c. Buku rekap Kotak saran
2. Media elektronik
a. Handphone
b. Buku rekap media elektronik
3. Buku Keluhan Langsung
a. Alat tulis (bolpoint)
b. Buku rekap keluhan langsung
4. Survei Indeks Kepuasan Masyarakat
a. Pedoman Survei
b. Instrumen/ kuesioner Survei
c. Alat tulis (bolpoint)
d. Hasil survei

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

e. Dokumentasi foto jika diperlukan

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB IV. TATA LAKSANA

A. LINGKUP KEGIATAN
Lingkup Kegiatan dalam pelaksanaan Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat mencakup :
1. Upaya membangun kesadaran kritis masyarakat, dimana masyarakat diajak
berfikir untuk menyadari kebutuhan dan harapannya terhadap pelayanan
Klinik.
2. Perencanaan partisipatif merupakan proses untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan Klinik.
3. Pemberdayaan masyarakat dalam memberikan masukan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.

B. METODE
Metode yang digunakan dalam pengukuran kepuasan pelanggan adalah
dengan metode survei, pengumpulan kotak saran, dan evaluasi Walk Through Audit
(WTA).

C. LANGKAH KEGIATAN
1. Walk Through Audit (WTA)
WTA merupakan formulir yang difasilitasi oleh BPJS sebagai penyelenggara
program pelayanan kesehatan. Pihak BPJS melakukan survei kepada pasien
yang telah melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan. Setiap
bulan pihak BPJS akan menyampaikan hasil survei kepada FKTP untuk
dilakukan improvement dengan rincian sesuai tabel 1.

Tabel 1. Alternative Area of Improvement

No Pertanyaan Alternative Area of Improvement (Aol)
1 Apakah Hari dan Jam 1 Hari dan Jam Praktek poli harus ditempel di
praktik pelayanan sesuai tempat yang strategis, yang dapat diakses
dengan yang tercantum peserta dari luar maupun dari dalam FKTP
pada papan nama? dan harus sesuai dengan HFIS (Jadwal Praktik
Tenaga Medis)

2 FKTP praktik sesuai dengan hari dan jam

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 praktik yang tercantum pada papan nama
dan perjanjian Kerjasama (PKS)

3 Jika ada perubahan jadwal, FKTP wajib

memberikan pengumuman informasi kepada
peserta di tempat yang strategis yang dapat
di akses dari dalam dan luar FKTP serta
melakukan update di HFIS

2 Apakah ada Petugas 1 Tersedia ruang atau loket aministrasi

Administrasi yang
2 Harus ada petugas administrasi yang
melayani anda?
melayani peserta di FKTP

3 Apakah anda 1 Ada petugas yang bertugas memberikan

mendapatkan informasi informasi terkait prosedur pelayanan JKN
yang jelas terkait prosedur
2 FKTP dapat memberikan informasi terkait
pelayanan JKN-KIS?
prosedur pelayanan JKN-KIS baik secara
langsung atau melalui media seperti poster,
leaflet, banner, dan lain-lain.

4 Apakah tempat duduk di 1 Melengkapi sarana prasarana tempat duduk

ruang tunggu cukup untuk di ruang tunggu dengan jumlah cukup untuk
semua pasien yang semua pasien yang berkunjung dan tetap
berkunjung? menerapkan physical distancing selama
pandemi Covid-19

2 Ruang tunggu harus memberikan efek

kenyamanan kepada pasien, misal ada bahan
bacaan atau tersedia televisi dan lainnya

5 Apakah waktu tunggu 1 FKTP menerapkan antrean online dan

antrian sejak anda menghimbau peserta untuk mengambil
mendaftar sampai dengan nomor antrean dari rumah melalui aplikasi
masuk ke poli dokter Mobile JKN sehingga antrian tidak
kurang dari 30 menit? menumpuk di FKTP.

2 FKTP memberikan informasi bahwa

konsultasi secara tidak langsung dapat
diberikan melalui konsultasi telpon, WA, dan
juga Mobile JKN Faskes

6 Apakah Dokter melakukan 1 Dokter FKTP memberikan pemeriksaan dan

pemeriksaan dan penjelasan konsultasi Kesehatan dengan baik
menjelaskan kondisi
2 Dokter menjawab pertanyaan pasien dengan

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 Kesehatan anda dengan baik
baik?
3 Dokter membukan konsultasi telpon, WA,
dan juga Mobile JKN Faskes

7 Apakah pemeriksaan dan 1 Dokter FKTP memberikan pemeriksaan dan

konsultasi yang diberikan konsultasi secara jelas kepada pasien dan
dokter lebih dari 6 menit? tidak tergesa-gesa.

2 Dokter membuka konsultasi telpon, WA, dan

juga Mobile JKN Faskes

8 Apakah anda 1 Antrian pasien umum dan pasien JKN tidak

mendapatkan pelayanan dibedakan
yang sama dengan Pasien
2 FKTP wajib memberikan pelayanan yang
lainnya?
sama kepada seluruh pasien, baik peserta
JKN maupun umum tidak ada perbedaan,

9 Apakah pelayanan yang 1 FKTP tidak diperkenankan melakukan Tarik

anda terima di Fasilitas iur biaya jika pasien sesuai prosedur
Kesehatan ini tanpa biaya?
2 Memberikan penjelasan yang tepat untuk
pelayanan atas permintaan sendiri, dan
pasien mengisi inform concent

10 Apakah FKTP melakukan 1 Terdapat kotak saran dan nomor telepon

perbaikan atas keluhan untuk permintaan informasi dan pelayanan
yang pernah Anda keluhan
sampaikan?
2 FKTP wajib melakukan perbaikan atas
keluhan yang pernah disampaikan oleh
Peserta JKN-KIS dan melakukan optimalisasi
pelayanan Kesehatan.

2. Survei
a. Persiapan Survei
Persiapan survei dilaksanakan oleh Tim Perencana Survei mencakup
langkah-langkah sebagai berikut:
1) Menyusun instrumen survei (kuesioner)
2) Mensosialisasikan waktu dan metode survei kepada tiap unit kerja dan
masyarakat pengguna
3) Mengkoordinasikan pelaksanaan survei

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

b. Pelaksanaan survei
1) Metode survei
Pendekatan ilmiah yang digunakan adalah penelitian kualitatif
deskriptif observasional untuk mendapatkan gambaran kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan Klinik Pratama Menganti. Penelitian
dilakukan secara cross sectional yaitu dilakukan pengamatan pada
satu waktu tertentu. Survei dilakukan setiap hari kerja selama 6
(enam) hari.
2) Instrumen survei
Instrumen survei berupa Kuesioner Survei Kepuasan Masyarakat.

c. Penentuan sampel
Besar sampel tiap tahun yang diambil dalam pelaksanaan survei adalah
100 orang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Permenpan RB No.
14 Tahun 2017. Pemilihan sampel dilakukan dengan cara:
1) Menentukan jumlah hari survei
2) Membagi jumlah sampel minimal dengan jumlah hari survei untuk
menentukan jumlah sampel yang akan diambil per hari
3) Menentukan jumlah sampel per hari yang akan diambil di masing-
masing unit kerja berdasarkan proporsi kunjungan masing-masing
unit.

d. Lokasi pengambilan data

Pengambilan data responden dilaksanakan di unit-unit kerja Klinik
Pratama Menganti, yaitu:
1) Unit Pengobatan Umum
2) Unit Pengobatan Gigi
3) Unit KIA/KB
4) Unit Farmasi
5) Unit Laboratorium

e. Teknik pengambilan data

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 Instrumen pengumpulan data menggunakan kuesioner yang berisi daftar
pertanyaan tentang kepuasan masyarakat. Kuesioner didistribusikan ke
unit-unit kerja Klinik. Teknik pengumpulan data dilakukan dengan cara:
1) Responden mengisi sendiri kuesioner yang diterima dan langsung
dikumpulkan kepada petugas di masing-masing unit kerja
2) Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, petugas membantu
pengisian dengan melakukan wawancara (indepth interview) dan
responden memilih jawaban yang sesuai

f. Pengolahan dan Analisa data

Data disajikan dalam bentuk tabel frekuensi, dan dianalisis secara manual
menggunakan bantuan perangkat komputer. Adapun cara pengolahan
datanya adalah sebagai berikut :
1) Pengolahan dilakukan secara manual, dengan memasukan data isian
kuesioner/ nilai per unsur ke dalam formulir (menggunakan Microsoft
Excel) mulai dari unsur 1 (U1) sampai dengan unsur 9 (U9).
2) Nilai masing-masing unsur pelayanan dijumlahkan sesuai dengan
jumlah kuesioner yang diisi oleh responden, kemudian untuk
mendapatkan nilai rata-rata per unsur pelayanan, jumlah nilai masing-
masing unsur pelayanan dibagi dengan jumlah responden yang
mengisi
3) Nilai rata-rata per unsur pelayanan dikalikan dengan 0,071 sebagai
nilai bobot rata-rata tertimbang
4) Nilai IKM diperoleh dengan menjumlahkan nilai rata-rata tertimbang 9
unsur setelah dikonversi dengan nilai dasar (dikalikan 25)

Nilai
Nilai Nilai Interval Interval
Persepsi (NI) Konversi Mutu Kinerja Unit
(NIK) Pelayanan (x) Pelayanan (y)
25,00 -
1 1,00 - 2,5996 D Tidak Baik
64,99
65,00 -
2 2,60 - 3,064 C Kurang Baik
76,60
3 3,0644 - 76,61 - B Baik

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 3,532 88,30
88,31 -
4 3,5324 - 4, 00 A Sangat Baik
100,00

g. Pengujian Kualitas Data

Data pendapat masyarakat yang telah dimasukkan dalam masing-masing
kuesioner, disusun dengan mengkompilasikan data responden' yang
dihimpun berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin, pendidikan terakhir
dan pekerjaan utama. Informasi ini dapat digunakan untuk mengetahui
profil responden dan kecenderungan jawaban yang diberikan, sebagai
bahan analisis obyektivitas.

h. Laporan Hasil Penyusunan Indeks

Hasil akhir kegiatan penyusunan indeks kepuasan masyarakat dari setiap
unit pelayanan instansi pemerintah, disusun dengan materi utama sebagai
berikut:
1) Indeks per unsur pelayanan
Berdasarkan hasil penghitungan indeks kepuasan masyarakat,
jumlah nilai dari setiap unit pelayanan diperoleh dari jumlah nilai rata-
rata setiap unsur pelayanan.
Sedangkan nilai indeks komposit (gabungan) untuk setiap unit
pelayanan, merupakan jumlah nilai rata-rata dari setiap unsur
pelayanan dikalikan dengan penimbang yang sama, yaitu 0,071.
Dengan demikian nilai indeks unit pelayanan hasilnya dapat
disimpulkan sebagai berikut:
Nilai IKM setelah dikonversi = Nilai Indeks x Nilai Dasar= 2,462 x 25 =
61,55
Mutu pelayanan C.
Kinerja unit pelayanan Kurang Baik.
i. Prioritas peningkatan kualitas pelayanan
Dalam peningkatan kualitas pelayanan, diprioritaskan pada unsur yang
mempunyai nilai paling rendah, sedangkan unsur yang mempunyai nilai
cukup tinggi harus tetap dipertahankan.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19
 BAB V. LOGISTIK

Logistik kebutuhan identifikasi kepuasan dan keluhan pelanggan dan survei

kepuasan masyarakat antara lain:
- Instrumen /kuesioner
- Alat tulis (bolpoint)
- Kotak saran
- Handphone
- Buku rekapan
- Komputer untuk pengolahan data
- Kamera utk dokumentasi

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19
 BAB VI. KESELAMATAN SASARAN

Dalam pelaksanaan survei kepuasan masyarakat perlu tetap memperhatikan

keselamatan sasaran meliputi :
- Keamanan lingkungan Klinik
- Keadaan suhu, kelembaban dan ventilasi Klinik yang mencukupi
- Pengambilan data dilakukan saat pasien tidak sedang dalam
pemberian tindakan oleh petugas kesehatan

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB VII. KESELAMATAN KERJA

Dalam pelaksanaan survei kepuasan masyarakat, petugas Klinik

memperhatikan keselamatan kerja meliputi:
- Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survei dan
pemilihan responden
- Pengambilan sampel atas persetujuan responden
- Pengambilan data dilakukan saat petugas tidak sedang melakukan
tindakan atau sedang melakukan tugas yang berisiko terjadi kesalahan.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

Sasaran mutu pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat ditetapkan oleh Tim

Mutu Klinik, dipantau dan di evaluasi melalui hasil survei. Pencapaian sasaran mutu
dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Klinik.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 BAB IX. PENUTUP

Hasil identifikasi kepuasan dan keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat

pada akhirnya akan digunakan sebagai acuan perbaikan pelayanan dan
meningkatkan mutu pelayanan di Klinik Pratama Menganti.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

 LAMPIRAN

1. Formulir Survei Kepuasan Masyarakat

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN

DI KLINIK PRATAMA MENGANTI

TANGGAL KEGIATAN : ………………….……………………….

PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan program
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggungjawabkan
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan program yang sangat bermanfaat bagi klinik
maupun masyarakat
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik

I. DATA RESPONDEN
Nama
: ……………………( Isi dengan inisial saja)
Responden

Umur : ………… tahun

Jenis kelamin 1.
: Laki – laki 2. Perempuan

1. SD kebawah 4. D1 – D2 – D3 – D4
Pendidikan
2.
: SLTP 5. S1
terakhir
3. SLTA 6. S2 keatas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan
2. Pegawai swasta 5. Lainnya
Utama
3. Wiraswasta

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KLINIK
Tandai satu kotak saja dengan tanda contreng ( v )

1. Apakah persyaratan yang harus dipenuhi dalam pendaftaran ini (membawa kartu
identitas pasien), sesuai dengan informasi yang diperoleh?
 Tidak sesuai  Kurang sesuai  Sesuai  Sangat sesuai

2. Bagaimana pendapat Saudara mengenai keberadaan petugas pelayanan klinik ?

Tidak ada di tempat  Sering ada di tempat
Sering tidak ada di tempat  Selalu ada di tempat
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak ada di tempat” atau “sering tidak ada di
tempat” :

………………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana menurut Saudara tentang kedisiplinan petugas pelayanan dalam
memberikan pelayanan ?
 Tidak disiplin  Kurang disiplin  Disiplin  Sangat disiplin
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak disiplin” atau “Kurang disiplin” :

………………………………………………………………………………………………
4. Bagaimana kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?
 Tidak mampu  Kurang mampu  Mampu  Sangat mampu
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak mampu” atau “Kurang mampu” :

………………………………………………………………………………………………
5. Bagaimana pendapat Saudara mengenai ketepatan waktu pemberian
pelayanan?
 Selalu tidak tepat waktu  Sering tepat waktu
 Sering tidak tepat waktu  Selalu tepat waktu
Berikan alasan jika anda memilih “Selalu Tidak tepat waktu” atau “sering tidak
tepat waktu” :

………………………………………………………………………………………………
6. Apakah menurut Anda lokasi klinik mudah dijangkau oleh semua orang?
 Tidak mudah  Kurang mudah  Mudah  Sangat mudah

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan petugas dalam memberikan

pelayanan?
 Tidak sopan  Kurang sopan  Sopan  Sangat sopan
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak sopan” atau “Kurang sopan” :

………………………………………………………………………………………………
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan petugas dalam memberikan
pelayanan?
 Tidak ramah  Kurang ramah  Ramah  Sangat ramah
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak ramah” atau “Kurang ramah” :

……………………………………………………………………………………………
9. Apakah pelaksanaan kegiatan ini sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?
Selalu tidak tepat  Sering tepat
Kadang-kadang tepat  Selalu tepat
Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19
 Berikan alasan jika anda memilih “Selalu tidak tepat” atau “Kadang-kadang
tepat” :
………………………………………………………………………………………………

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di tempat pelayanan ?

 Tidak nyaman Kurang nyaman  Nyaman  Sangat nyaman
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak nyaman” atau “Kurang nyaman” :

………………………………………………………………………………………………
11. Apakah Saudara pernah mengajukan keluhan/pengaduan terhadap pelayanan di
kegiatan/program ini?
 Pernah  Tidak pernah (jika Tidak Pernah, wawancara selesai)

12. Apakah pengaduan yang Saudara sampaikan telah mendapat tanggapan dan
ditindaklanjuti sesuai dengan yang Saudara harapkan?
 Sesuai  Tidak sesuai
Berikan alasan jika anda memilih “Tidak sesuai”:

…………………………………………………………………………………………………

INOVASI DAN SARAN

Inovasi apa yang Anda harapkan dari pelayanan klinik ?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Kritik atau saran dari kegiatan pelayanan klinik ini?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

II. KESIMPULAN
1. Bagaimana penilaian Saudara terhadap pelayanan klinik ini ?
 Puas  Tidak puas
2. Bila tidak puas, menurut Anda manakah yang perlu diperbaiki?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19

2. Formulir Walk Through Audit (WTA)

Halaman | PAGE \* MERGEFORMAT 19