DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR

UPT PUSKESMAS SUKOREJO KOTA BLITAR

Jl. CEMARA No. 163 TELP. (0342) 801771 BLITAR
E-mail : puskesmas-sukorejo@blitarkota.go.id

CHECKLIST MONITORING
PENEMPATAN PASIEN

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO VARIABEL KEADAAN
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan YA TIDAK KET
Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola
2
transmisi infeksi pasien
Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan
3 pola transmisi infeksi penyakit pasien
(kontak,droplet,airborne ) di ruangan tersendiri
Apakah petugas konsultasi terlebih dulu dengan tim PPI
4 untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam
satu ruangan jika petugas kesulitan

Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan

5 berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet,airborne)
untuk semu ruangan terkait cohorting

Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau

penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang
jenis transmisinya melalui udara (airborne ) dibatasi di
6
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak
perlu kepada yang lain.

7 Apakah petugas melepaskan APD

Blitar
Auditor/supervisi
 DINAS KESEHATAN KOTA BLITAR
UPT PUSKESMAS SUKOREJO KOTA BLITAR
Jl. CEMARA No. 163 TELP. (0342) 801771 BLITAR
E-mail : puskesmas-sukorejo@blitarkota.go.id