BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN Oktober 2023

UNIVERSITAS PATTIMURA

“Chronic Limb Threatening Ischemic”

OLEH:

La Ode Nurul Ilman Hamri

2018-83-096

PEMBIMBING:

dr. Ninoy P. Mailoa, Sp.B., Subsp.BVE (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN BEDAH RSUD dr. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat

dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul “Chronic

Limb Threatening Ischemic”. Referat ini disusun sebagai salah satu syarat untuk

menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Bedah RSUD dr. M.

Haulussy.

Penyusunan referat ini dapat diselesaikan dengan baik karena adanya bantuan,

bimbingan, dan dorongan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis

ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Ninoy selaku pembimbing yang telah

bersedia meluangkan waktu, pikiran, dan tenaga untuk membantu penulis dalam

menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari referat ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu

kritik dan saran yang membangun penulis diharapkan sebagai pengembangan

penulisan ini di waktu yang akan dating. Semoga referat ini dapat memberikan

manfaat ilmiah bagi semua pihak yang membutuhkan.

Ambon, Oktober 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... II

DAFTAR ISI ........................................................................................................ III

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

I.1 LATAR BELAKANG ............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................

II.1 Definisi CLTI Dan Perbedaannya Dengan Tahap Lain Dari Penyakit

Arteri Perifer....................................................................................... 3

II.2 Faktor-Faktor Risiko Yang Berkontribusi Pada Perkembangan CLTI

.............................................................................................................. 4

II.3 Patofisiologi Perkembangan CLTI ................................................... 6

II.4 Gejala Dan Diagnosis CLTI .............................................................. 12

II.5 Pengelolaan Dan Pengobatan CLTI ................................................. 21

BAB III PENUTUP ............................................................................................. 34

III.1 Kesimpulan ......................................................................................... 34

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 35

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

I. I Latar Belakang

Penyakit arteri perifer (Peripheral artery disease/PAD) didefinisikan

sebagai perkembangan penyakit arteri oklusif kronis pada ekstremitas bawah

karena arteriosklerosis. Bentuk paling parah dari PAD adalah iskemia anggota

badan kritis (critical limb ischemia/CLI). Konsep terakhir ini sudah

ketinggalan zaman dan tidak mencakup seluruh spektrum tanda dan gejala

pasien dengan PAD dan gejala iskemik.

Pada tahun 1982, Jamieson, dan kemudian penulis lain dalam beberapa

tahun berikutnya, pertama kali mendeskripsikan CLI sebagai nyeri istirahat

iskemik dengan tekanan pergelangan kaki (AP) <40 mmHg atau nekrosis

jaringan dengan AP <60 mmHg. Dalam makalah mereka, para penulis

menekankan konsep bahwa pasien diabetes harus dikecualikan dari definisi ini

dan dianggap sebagai kategori terpisah untuk memudahkan perbandingan hasil

pada pasien non-diabetes. Istilah CLI telah digunakan secara tidak memadai

selama lebih dari empat dekade. Selain itu, istilah ini tidak mencakup pasien

dengan jenis iskemia yang berbeda, yang mengakibatkan penyembuhan luka

yang buruk dan risiko kehilangan anggota badan yang tinggi. Untuk

memperjelas, pasien-pasien ini adalah mereka yang mungkin memiliki tes

hemodinamik yang relatif normal tetapi tetap menderita luka sebagai akibat

1
dari perfusi lokal yang berkurang (iskemia angiosomatis karena kurangnya

aliran kolateral yang memadai, seperti pada pasien diabetes).

Pada tahun 2014, Society for Vascular Surgery (SVS) menciptakan

"Sistem Klasifikasi Ancaman Ekstremitas Bawah" (The Lower Extremity

Threatened Limb Classification System).1 Sistem stratifikasi risiko yang

diusulkan ini berdasarkan tiga faktor utama yang mempengaruhi risiko

amputasi dan manajemen klinis: luka, iskemia, dan infeksi kaki (WIfI).

Beberapa penelitian telah menunjukkan nilai klinis tinggi dari klasifikasi ini;

khususnya, telah terbukti adanya korelasi kuat antara skor WIfI, kelangsungan

hidup bebas amputasi selama satu tahun, penyembuhan luka, dan kebutuhan

revascularisasi anggota badan. Dengan munculnya sistem klasifikasi ini yang

terkait dengan terus berkembangnya inovasi dalam pengobatan PAD,

klasifikasi-klasifikasi sebelumnya cepat menjadi usang, begitu juga dengan

batasan hemodinamik sebelumnya dari AP untuk mendefinisikan iskemia yang

mengancam anggota badan.1

PAD tingkat lanjut dapat bermanifestasi sebagai iskemia yang

mengancam ekstremitas kronis (CLTI), yang didefinisikan sebagai nyeri

ekstremitas saat istirahat dan/atau adanya ulserasi iskemik atau gangren (3,4).

CLTI mempengaruhi ∼2 juta orang Amerika berusia >40 tahun dan dikaitkan

dengan risiko lebih tinggi kehilangan anggota tubuh akibat amputasi di atas

pergelangan kaki (utama) (5–10). Diperkirakan 60% dari seluruh amputasi

2
ekstremitas bawah nontraumatik yang dilakukan setiap tahun di Amerika

Serikat dilakukan pada pasien diabetes dan CLTI. Prosedur-prosedur ini

berhubungan dengan morbiditas yang besar, mortalitas yang besar, dan biaya

sosial ekonomi yang tinggi.

Oleh karena itu, strategi yang mengoptimalkan keberhasilan

revaskularisasi pada pasien diabetes dan CLTI dapat memberikan dampak

besar pada kesehatan masyarakat dan meningkatkan hasil akhir pasien. Di sini,

kami meninjau strategi manajemen bedah medis dan modern untuk pasien

diabetes dan CLTI. Kami secara khusus meninjau penelitian dengan kohort

yang mencakup setidaknya 50% pasien diabetes atau CLTI, memiliki

subanalisis yang relevan untuk pasien diabetes atau CLTI, dan melaporkan

hasil klinis standar yang relevan untuk pasien dengan PAD parah.2,3

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi CLTI dan perbedaannya dengan tahap lain dari penyakit arteri

perifer.

Iskemia ekstremitas kritis kronis (CLTI) terjadi akibat berkurangnya

aliran darah arteri yang mengakibatkan: (1) nyeri ekstremitas iskemik pada

istirahat, (2) ulserasi iskemik yang tidak kunjung sembuh, atau (3) gangren.

Patofisiologi CLTI berhubungan dengan perfusi arteri yang tidak memadai pada

ekstremitas yang berada di bawah ambang batas yang diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan metabolism ekstremitas sehingga terjadi iskemia istirahat

dengan kerusakan kulit dan akhirnya nekrosis jaringan.4

Iskemia kronis yang mengancam ekstremitas, suatu manifestasi penyakit

arteri perifer yang ditandai dengan jaringan kronis dan tidak memadai perfusi

saat istirahat, dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup dan substansial

kesakitan dan kematian. Berbeda dengan iskemia ekstremitas akut (hipoperfusi

ekstremitas parah yang berlangsung < 2 minggu), iskemia kronis yang

mengancam ekstremitas (juga disebut iskemia ekstremitas akut) iskemia

ekstremitas kritis, iskemia ekstremitas kritis kronis, atau iskemia ekstremitas

parah) adalah didefinisikan sebagai nyeri iskemik pada kaki saat seseorang

istirahat dengan nyeri yang berlangsung selama 2 atau minggu lebih, luka yang

4
 tidak kunjung sembuh, atau gangren yang disebabkan secara obyektif penyakit

oklusi arteri yang terbukti.5

II.2 Faktor-faktor risiko yang berkontribusi pada perkembangan CLTI

Prevalensi PAD telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, mungkin

disebabkan oleh meningkatnya prevalensi diabetes melitus (DM) yang

berhubungan dengan populasi lanjut usia. Memperkirakan >200 juta orang

mengidap PAD di seluruh dunia, dengan spektrum gejala yang beragam mulai

dari tidak ada hingga kehilangan jaringan.6 PAD jarang terjadi sebelum usia 50

tahun, namun angkanya rata-rata meningkat secara dramatis seiring

bertambahnya usia, hingga mencapai 29,4% pada usia > 80 tahun. Laki-laki

telah melakukannya dilaporkan memiliki prevalensi yang lebih tinggi di negara-

negara berpendapatan tinggi. Selain itu, PAD sepertinya menjadi lebih umum di

kalangan orang kulit hitam dibandingkan orang kulit putih. Faktor risiko PAD

sudah diketahui dengan jelas. Mereka dapat dibagi menjadi faktor risiko

tradisional dan non-tradisional. Kelompok pertama meliputi usia lanjut,

merokok, DM, hipertensi, hiperkolesterolemia. Kaitan antara tinggi indeks

massa tubuh (BMI) dan PAD tidak konsisten karena penelitian kontroversial.6,7

Faktor risiko lain yang relevan untuk dipertimbangkan adalah variabilitas

glikemik (GV). Dia cukup dihitung dengan glukosa plasma puasa (FPG) dan

dosis kadar HbA1c. Fluktuasi glikemik dan hiperglikemia kronis dapat memicu

respon inflamasi, dan GV memiliki efek buruk pada fungsi otonom dan

meningkatkan trombogenisitas, yang menyebabkan perkembangan penyakit

5
makrovaskuler. Sebuah studi kohort pada 45.436 pasien dengan diabetes tipe 2

yang lazim menyelidiki hubungan antara GV dan terjadinya kejadian merugikan

anggota tubuh yang besar (MALEs), dan dampak GV pada kardiovaskular yang

merugikan pada pasien diabetes. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pada

pasien dengan diabetes, GV yang lebih tinggi menyebabkan peningkatan risiko

PRIA secara signifikan dibandingkan dengan GV yang lebih rendah, sebagian

besar didorong oleh peningkatan pengembangan PAD dan CLI.8

Aterosklerosis adalah penyakit kronis dan progresif yang mempengaruhi

saluran arteri utama termasuk arteri koroner, karotis dan perifer [461].

Keterlibatan dari pembuluh darah ekstremitas bawah menentukan PAD dan

pasien dengan kondisi ini seringkali kompleks dan rapuh mengingat risiko

kardiovaskular yang signifikan. Di antara faktor risiko PAD non-diet, obesitas,

merokok, diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis, hipertensi, dislipidemia dan

peradangan sistemik memainkan peran penting dalam penyakit ini. Masing-

masing adalah lazim pada pasien dengan PAD dan memainkan peran mendasar

dalam perkembangan penyakit. Pengobatan penyakit penyerta dan pengelolaan

faktor risiko yang mempengaruhi pasien telah terbukti menjadi strategi

pencegahan dan pendekatan terapeutik yang efektif meningkatkan morbiditas

dan mortalitas individu. Berhenti merokok dan pengendalian kadar glukosa

serum adalah tujuan utama pasien ini, yang seringkali merupakan perokok lama

dan/atau penderita diabetes, untuk mengurangi oksidatif kerusakan pembuluh

darah akibat penggunaan tembakau atau toksisitas glukosa.9,6

6
II.3 Patofisiologi perkembangan CLTI

• Mekanisme molekuler dari aterosklerosis dan perkembangan atheroma

Kontak sel-sel satu sama lain sangat penting dalam regulasi

permeabilitas endotel. Kompleks penting untuk regulasi senyawa-senyawa

ini termasuk occludin, molekul adhesi, kaderin, gap junctions, dan reseptor

integrin seperti fibronectin. Penyebab utama vasokonstriksi adalah

aterosklerosis, suatu proses kronis yang tidak terdeteksi selama bertahun-

tahun. Proses ini dimulai dengan faktor-faktor stres seperti hiperlipidemia

(LDL), radikal bebas, hipertensi arteri, infeksi, atau peradangan subklinis,

yang mengganggu homeostasis endotel. Hal ini menyebabkan kerusakan

pada endotel yang terpapar stres dan peningkatan permeabilitas terhadap

lipid, yang mengakumulasi di dalam intima dan menyebabkan stres endotel

yang lebih lanjut. Siklus saling memperkuat ini memungkinkan lipid

menembus lebih dalam ke lapisan dinding pembuluh darah dan mengumpul

di matriks ekstraseluler. Stres oksidatif dan modifikasi enzimatik

menghasilkan LDL teroksidasi, yang memicu aktivitas peradangan yang

kuat. Sel-sel sistem kekebalan tubuh seperti monosit tertarik oleh akumulasi

lipid ini dan bermigrasi ke dalam dinding pembuluh darah; namun, bukan

hanya sistem kekebalan tubuh bawaan, tetapi juga sistem kekebalan tubuh

yang diperoleh berkontribusi pada perkembangan ateroma dengan

7
mengaktifkan sel T dan produksi antibodi. Sitokin seperti interleukin 18 (IL-

18) memediasi interaksi ini antara berbagai sel kekebalan tubuh.

Monosit yang bermigrasi berdiferensiasi menjadi makrofag di jaringan

subendotel, di mana mereka dapat dipolarisasi menjadi fenotipe yang

berbeda tergantung pada komposisi lingkungan tempat mereka bermigrasi.

Mereka mengungkapkan berbagai reseptor untuk menyerap LDL yang hadir,

sehingga makrofag diubah menjadi sel busa. Pelepasan faktor pertumbuhan

dan sitokin merangsang sel otot polos untuk bermigrasi dari media ke

intima, di mana mereka kemudian membentuk komponen matriks

ekstraseluler, dengan demikian berkontribusi pada pembentukan tutup serat.

Banyak sel busa ini binasa dalam proses itu sendiri dan diuraikan oleh

makrofag lainnya. Akibat dari banyaknya proses degradasi ini, retikulum

endoplasma makrofag terbebani berlebihan yang menyebabkan kematian

makrofag lebih lanjut. Akibatnya, semua komponen intraseluler dari

makrofag, seperti lipid, sitokin peradangan, dan metaloproteinase (MMP),

dilepaskan. Reaksi ini, yang sekarang menjadi independen, menyebabkan

penghancuran komponen matriks dan, akibatnya, destabilisasi plak dan

akhirnya pecahnya plak. Proses ini juga didorong oleh hilangnya sel otot

polos dan angiogenesis yang diinduksi oleh iskemia.

Proses lain yang sudah dimulai pada fase awal perkembangan ateroma

berlangsung secara bersamaan. Sebagai reaksi awal terhadap stres endotel,

terjadi penebalan intima dengan migrasi sel otot polos pembuluh darah

8
(VSMC) yang mengalami perubahan fenotipik. Sel-sel ini menghasilkan

lingkungan kaya akan proteoglikan dan matriks ekstraseluler di sekitar

mereka, tempat lipoprotein dapat mengakumulasi dan mengalami oksidasi

lebih lanjut. VSMC ini memiliki berbagai reseptor, seperti low-density

lipoprotein receptor-related protein 1 (LRP1) atau lectin-type oxidized LDL

receptor 1 (LOX-1), yang membuat endositosis meningkat pada lipoprotein

teroksidasi. Pada saat yang sama, sel otot polos ini kehilangan sistem

transportasi untuk dapat melepaskan lipoprotein yang diperkaya sekali lagi.

Transporter ini termasuk, misalnya, ATP-binding cassette transporter A1

(ABCA1) dan apolipoprotein A1 (ApoA1). Akibatnya, konten lipoprotein

dalam VSMC meningkat. Dengan demikian, sel otot polos berubah menjadi

sel busa dan mengalami apoptosis. Pembusukan sel busa ini menyebabkan

reaksi peradangan yang menarik monosit sirkulasi melalui reseptor MCP-1

dan memperpanjang peradangan melalui sitokin proinflamasi seperti IL1α

dan IL-1β. Dengan demikian, siklus berbahaya dimulai yang akhirnya

menghasilkan perubahan ateromatosa dalam dinding pembuluh darah.

Dari sini dapat disimpulkan bahwa risiko pecahnya tutup serat lebih

berkaitan dengan tingkat penyumbatan pembuluh darah daripada dengan

pembentukan plak.10

Tutup yang tipis dengan ketebalan kurang dari 65 μm, inti nekrotik

yang menduduki lebih dari 30% dari total plak, perdarahan, infiltrasi sel-sel

peradangan seperti limfosit dan makrofag, serta penurunan jumlah sel otot

9
polos adalah faktor-faktor yang tidak menguntungkan yang menyebabkan

pecah dan pembentukan bekuan darah (trombosis) serta penyumbatan

pembuluh oleh destabilisasi plak dan tutup serat. Struktur inti nekrotik

sangat penting dalam proses ini.

Kehilangan komponen matriks yang menstabilkan serta penumpukan

lipid dan sel-sel peradangan menyebabkan inti menjadi mekanik tidak stabil.

Kematian sel otot polos dan makrofag yang mengalami apoptosis

meningkatkan ketidakstabilan ini dan, melalui produksi fibrin,

mempromosikan pembentukan bekuan darah melalui pelepasan faktor

jaringan (TF) dalam kasus pecahnya plak.

Perubahan fenotipe sel otot polos dan makrofag atau polarisasi mereka

juga menyebabkan perkembangan sel-sel mirip osteoklas. Sel-sel ini,

bersamaan dengan perubahan dalam tingkat Ca++ dan fosfat serta

penurunan sitokin inhibisi, memicu osteogenesis. Protein pengikat kalsium,

osteopontin, dan fetuin A termasuk dalam pesan-pesan yang dapat

mencegah kalsifikasi. Akhirnya, kristal hidroksiapatit dideposisikan di

jaringan. Penting di sini apakah kristal dideposisikan di dalam intima atau di

dalam media. Sklerosis intima erat terkait dengan pembentukan plak

ateromatosa dan diasumsikan melindungi intima dari proses patologis di

media, yang, akibat penyempitan lumen progresif, lebih memperburuk

stenosis. Selain itu, deposisi kalsium dalam tutup serat meningkatkan risiko

10
pecahnya plak. Hal ini berbeda dengan kalsifikasi media, yang pada

dasarnya terjadi dalam hubungan dekat dengan sel otot polos.

Ini menyebabkan deposisi garam kalsium, yang mengalami

transformasi konstan hingga struktur tulang terbentuk. Deposito ini lebih

berkontribusi pada elastisitas yang berkurang dan komplians diri dinding

pembuluh darah daripada pada progresi stenosis itu sendiri.

Pertumbuhan plak menyebabkan jarak difusi oksigen meningkat secara

signifikan. Dimulai dari ketebalan dinding pembuluh darah sekitar 100 μm,

ekspresi faktor terinduksi hipoksia (HIF-1α) ditingkatkan akibat kekurangan

oksigen, yang mengakibatkan peningkatan faktor-faktor pertumbuhan

seperti faktor pertumbuhan endotelial vaskular (VEGF). Hal ini

mempromosikan angiogenesis untuk memuntahkan pembuluh darah baru

dari pembuluh darah yang sudah ada dari adventisia ke intima. Semakin jauh

proses ini berlangsung, pertumbuhan semakin kacau, menghasilkan

pembuluh yang belum matang dan tidak stabil yang terus membesar dan

mengganggu inti melalui perdarahan.

Faktor-faktor lain yang memengaruhi plak arteriosklerotik termasuk

stres dan gaya geser yang bekerja pada pembuluh darah. Perubahan

aterosklerotik terutama terjadi di cabang dan bagian pembuluh darah di

mana aliran darah tidak linear. Stres geser rendah khususnya menghasilkan

kecenderungan yang meningkat terhadap peradangan dalam sel endotel dan

leukosi. Perbedaan dalam distribusi sel-sel peradangan dan penebalan

11
dinding menghasilkan situs predileksi karakteristik untuk pecahnya berbagai

jenis plak. Pecahnya plak akibat aktivitas fisik lebih mungkin terjadi di

bagian tengah ateroma, sedangkan pecahnya plak saat istirahat lebih

mungkin ditemukan di daerah bahu plak. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa

sejumlah besar sel peradangan terdapat di sana, sementara pengerasan pusat

akibat kalsifikasi mengakibatkan elastisitas pembuluh dan plak berkurang

dan oleh karena itu dapat robek saat tekanan khusus terjadi.

Jika endotelium mengalami kerusakan atau lapisan plak robek, maka

akan terjadi reaksi berantai yang mencapai puncaknya dalam pembentukan

trombus kaya platelet, yang lebih lanjut menyempit atau menggeser lumen

vaskular.

Gambar 1. Patogenesis arterosklerosis yang menjadi etiopatogenesis PAD

12
 Gambar 2. Patogensis srteri insufisiensi serta manifestasi klinis CLTI

II.4 Gejala dan Diagnosis CLTI

Beberapa faktor berkontribusi pada perkembangan Chronic Limb-

Threatening Ischemia (CLTI); iskemia tidak selalu menjadi penyebab tunggal

CLTI. Oleh karena itu, pada pasien dengan kecurigaan tinggi terhadap CLTI,

penilaian diagnostik adalah langkah pertama untuk mencapai revascularisasi

yang berhasil dengan penyelamatan anggota tubuh. Evaluasi lengkap pasien

dengan CLTI harus mencakup pemeriksaan fisik, tes hemodinamik non-invasif,

dan pemindaian gambar.

Diagnosis sangat penting dalam pengelolaan Penyakit Arteri Perifer

(PAD). Lebih penting lagi, tampaknya penilaian dinamis pasien, status

fungsional, dan batasan dalam aktivitas sehari-hari secara langsung

13
berhubungan dengan hasil. Pengukuran massa otot ekstremitas bawah, tes

berjalan, dan kuesioner kualitas hidup adalah alat-alat yang menjanjikan untuk

meningkatkan pengambilan keputusan dan pemilahan risiko pada pasien dengan

PAD.11

Evaluasi pasien dimulai dengan pemeriksaan fisik. Palpasi denyut nadi

pada ekstremitas bawah dari pangkal paha hingga kaki (femoral, popliteal,

pedis, dan tibialis posterior) berguna sebagai pendekatan di tempat tidur untuk

kecurigaan Penyakit Arteri Perifer (PAD). Namun, palpasi denyut nadi mungkin

tidak efektif dalam mendiagnosis dan menilai tingkat keparahan PAD.

Beberapa tanda yang tidak jelas, seperti sianosis, dingin, kulit kering, atrofi

otot, dan kuku jari kaki yang distrofik sangat umum pada pasien PAD. Uji

Buerger biasanya positif pada pasien CLTI; selain itu, waktu pengisian kapiler

biasanya melebihi 5 detik, terutama pada pasien dalam posisi berbaring atau

dengan kaki diangkat.

Perhatian khusus harus diberikan pada pasien dengan CLTI dan diabetes

melitus (DM). Mereka biasanya memiliki neuropati sensorik, motorik, dan

otonom yang bervariasi mulai dari tidak adanya gejala hingga rasa nyeri atau

kelemahan di kaki, hingga perkembangan sindrom kaki diabetic pada tahap

terakhir penyakit. Pada pasien dengan luka, uji probe-to-bone biasanya wajib

dilakukan untuk menilai kedalamannya dan mendeteksi osteomielitis yang

mendasarinya.

14
 Panduan saat ini merekomendasikan penggunaan tes hemodinamik non-

invasif berikut untuk mengumpulkan parameter objektif guna menentukan

tingkat iskemia dan kemudian menetapkan skor WIfI yang benar:

- AP (tekanan pergelangan kaki);

- ABI (indeks pergelangan kaki ke lengan); Karena keterbatasan dalam

penilaian nyeri kaki, pengukuran yang lebih objektif menjadi penting.

Pengukuran tekanan darah di pergelangan kaki diusulkan sebagai tes

untuk Penyakit Arteri Perifer (PAD) sejak tahun 1950 dan mengarah

pada pengembangan indeks pergelangan kaki-berlengan (ABI). ABI

adalah rasio tekanan darah sistolik di pergelangan kaki terhadap

tekanan darah di lengan. Nilai ABI yang rendah secara abnormal

menunjukkan adanya aterosklerosis pada kaki. Nilai ABI ≤0,90

biasanya digunakan dalam praktik klinis dan penelitian epidemiologi

untuk mendiagnosis PAD, baik yang bergejala maupun yang tidak

bergejala. IC telah terbukti memiliki sensitivitas rendah tetapi

spesifisitas tinggi terhadap ABI yang abnormal. Sebagai contoh, dalam

Studi Rotterdam, 99,4% subjek dengan ABI ≥0,9 tidak mengalami

klaudikasi; dan di antara subjek dengan ABI <0,9 hanya 6,3% yang

mengalami klaudikasi.

- TcPO2 (tekanan transkutan oksigen).

- TBI (indeks jari kaki ke brakialis).

15
 Sistem klasifikasi SVS dikembangkan pada tahun 2013 dan diusulkan

dalam publikasi SVS pada tahun 2014, mencakup tiga parameter paling penting

yang meningkatkan risiko amputasi pada anggota tubuh: luka, iskemia, dan

infeksi kaki. Klasifikasi SVS WIfI mengaitkan skala 4 tingkat untuk setiap

huruf atau parameter, mulai dari 0 hingga 3, di mana 0 mewakili tidak ada, 1

ringan, 2 sedang, dan 3 berat (Tabel 3). Setelah dinilai, skor yang diberikan

untuk setiap huruf digabungkan dan dianalisis menggunakan dua tabel: satu

memberikan perkiraan risiko amputasi dalam 1 tahun dan yang lainnya

memberikan perkiraan kebutuhan/manfaat revascularisasi (Tabel 4 dan 5).

Berdasarkan hasilnya, anggota tubuh diklasifikasikan untuk risiko amputasi dan

kebutuhan revascularisasi pada tahap klinis 1, 2, 3, atau 4: risiko sangat rendah,

rendah, sedang, dan tinggi terhadap amputasi atau manfaat dari revascularisasi,

masing-masing. Tahap 5 dipesan untuk kaki yang tidak dapat diselamatkan,

bahkan dengan revascularisasi. Tahap-tahap ini dikembangkan oleh panel

spesialis yang menggunakan metode Delphi untuk mencapai konsensus dalam

mengategorikan setiap dari 64 kombinasi yang mungkin dalam tabel klasifikasi.

16
 Gambar 3. Klasifisikasi WIFI

Sistem ini diciptakan untuk dengan tepat mendefinisikan beban penyakit,

tetapi tidak dengan niat untuk mengatur metode pengobatan, karena modalitas

terapeutik terus berkembang. Oleh karena itu, ini dimaksudkan untuk analog

bagi Penyakit Tumor, Nodule, Metastasis (TNM) pada kanker, membantu

dalam manajemen klinis dan memungkinkan perbandingan antara kelompok

pasien yang serupa dan pengobatan alternatif.

Populasi sasaran sistem ini mencakup setiap pasien dengan nyeri iskemik

saat istirahat, biasanya di bagian depan kaki; dengan penelitian hemodinamik

objektif yang memastikan (indeks pergelangan kaki-berlengan [ABI] <0,40,

tekanan pergelangan kaki [AP] <50 mmHg, tekanan jari kaki [TP] <30 mmHg

dan/atau tekanan oksigen transkutan [TcPO2] <20 mmHg); ulkus pada kaki;

dan dengan ulserasi pada kaki atau luka pada anggota tubuh bawah yang tidak

sembuh (anggota tubuh bawah) dengan durasi ≥ 2 minggu dan/atau gangren

pada anggota tubuh bawah atau kaki. Kondisi-kondisi berikut dikecualikan:

17
pasien dengan ulkus murni vena; luka terkait kondisi non-aterosklerotik

(contohnya: vaskulitis, penyakit kolagen vaskular, penyakit Buerger, radiasi);

iskemia anggota tubuh akut; kaki kotor akut atau iskemia akibat emboli; trauma

anggota tubuh akut/ekstremitas yang mutilasi.

W: luka/kategori klinis

Dalam klasifikasi SVS WIfI, luka diklasifikasikan berdasarkan ukuran,

kedalaman, keparahan, dan (berbeda dengan klasifikasi sebelumnya)

kompleksitas prosedur yang kemungkinan besar diperlukan agar luka sembuh.

Selain itu, gangren dimasukkan dan dikelompokkan berdasarkan sejauh mana

keterlibatan.

I: iskemia

Tingkat iskemia dapat diukur menggunakan ABI, yang jika ≥ 0,80,

diklasifikasikan sebagai grade 0. Jika ABI tidak dapat ditekan (>1,3), TP atau

TcPO2 harus diukur. Pengukuran TP wajib dilakukan pada semua pasien

dengan diabetes, karena ABI dapat terlalu tinggi karena kalsifikasi. Jika ABI

dan TP menghasilkan grade yang berbeda, TP akan menjadi penentu utama

tingkat iskemia.

fI: infeksi kaki

WIfI mengklasifikasikan kehadiran dan tingkat keparahan infeksi, dengan

mempertimbangkan sistem klasifikasi sebelumnya seperti Perfusion, Extent,

Depth, Infection and Sensation (PEDIS) dan Infectious Diseases Society of

18
America (IDSA) untuk diabetes pada kaki. Pasien telah menunjukkan tanda-

tanda sistemik infeksi jika fI didefinisikan sebagai grade 3 atau berat.

Sebagai contoh: seorang pria berusia 56 tahun, tanpa diabetes, mengalami

nyeri iskemik saat istirahat, tetapi tidak memiliki luka. ABI-nya adalah 0,36 dan

tidak ada tanda infeksi lokal atau sistemik. Dia bisa diklasifikasikan sebagai

luka 0, iskemia 3, dan infeksi kaki 0, atau WIfI 030. Tahap klinisnya adalah 2

(risiko amputasi rendah dalam 1 tahun) dan manfaat revascularisasi adalah

sedang.11,12,5,13

Paling tidak satu tes pencitraan vaskular harus dilakukan pada semua

pasien yang menderita CLTI untuk menilai keberadaan, luas, dan keparahan

penyakit arteri; pencitraan harus memandu pengambilan keputusan mengenai

strategi revascularisasi terbaik.

Ultrasonografi dupleks (DUS) adalah teknik pencitraan garis depan

pertama di semua pengaturan rawat jalan berkat ketersediaan yang luas dan

non-invasifnya. Ini memberikan kemungkinan untuk mengevaluasi fitur

morfologis dan dinamis seluruh saluran arteri; ini dapat berguna untuk

merencanakan intervensi bedah. Tes DUS berkualitas tinggi yang dilakukan

oleh operator yang terlatih dengan baik dapat menjadi alternatif yang baik untuk

angiografi tomografi terkomputasi (CTA) pada pasien yang menjalani

revascularisasi endovaskular untuk meminimalkan penggunaan pencitraan

radiologi dengan kontras.. Meskipun memiliki keunggulan-keunggulan ini,

evaluasi DUS yang lengkap bisa menjadi prosedur yang memakan waktu dan

19
sangat bergantung pada operator. Penilaian "inflow" (sumbu iliak) dan status

infrapopliteal (IP) kadang-kadang bisa sulit (karena obesitas dan kalsifikasi).

Pemeriksaan angiografi invasif sering digunakan untuk menilai

kemungkinan revascularisasi sebelum amputasi. Meskipun angiografi memiliki

resolusi spasial yang lebih tinggi daripada metode pencitraan non-invasif, ini

adalah prosedur yang lebih mahal dan memerlukan penggunaan kontras yang

dapat merusak ginjal. Sifat invasifnya juga meningkatkan risiko komplikasi

lokal dan sistemik seperti hematoma, pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa,

dan emboli. Oleh karena itu, perlu dilakukan tindakan yang hati-hati dalam

mencari akses arteri yang tepat untuk meminimalkan risiko ini. Pada pasien ini,

angiografi invasif dilakukan dan hasilnya mengkonfirmasi adanya CLI dengan

mendeteksi penyumbatan arteri popliteal kiri."

Saat ini, pencitraan CTA praoperatif diperlukan dalam hampir semua

kasus, terutama ketika intervensi invasif yang kompleks memerlukan gambaran

lengkap tentang tempat tidur vaskular. CTA memiliki sensitivitas 95% dan

spesifisitas 96% dalam mendeteksi stenosis atau oklusi. Selain itu, CTA multi-

slice menawarkan kemungkinan menghasilkan gambar beresolusi tinggi dan

rekonstruksi tiga dimensi. Beberapa penulis mendukung konsep bahwa CTA

multi-slice hanya dapat membatasi penggunaan angiografi subtraksi digital

(DSA) dalam beberapa kasus yang dipilih sebagai alat pemecahan masalah

ketika terdapat ketidakcocokan klinis–radiologis. Sebaliknya, penulis lain masih

20
 setuju dengan peran DSA sebagai standar emas, terutama pada pasien dengan

penyakit infrapopliteal yang dominan.

Teknik pencitraan diagnostik lain yang sedang muncul adalah angiografi

resonansi magnetik (MRA) dan angiografi CO2; yang pertama dapat berguna

untuk mengevaluasi lebih baik arteri pedal dan aliran distal, sementara yang

kedua harus dianggap sebagai alat tambahan pada pasien dengan alergi terhadap

medium kontras atau CKD yang parah.14

Gambar 4. Angiografi CT periferi pada ekstremitas bawah menunjukkan (panah kuning) penyumbatan
total pada arteri anterior tibialis kanan (ATA) dan tidak ada aliran pada arteri dorsalis pedis kanan
(DPA).4

21
 Gambar . (A) Digital Subtraction Angiography (DSA) yang menunjukkan penyumbatan total pada
ATA kanan (panah merah) dan tidak ada visualisasi sistem peredaran darah pada kaki kanan. (B)
Kawat perintah Hi tourque 0.014" dimasukkan dan kemudian disuntikkan secara subintimal pada ATA
kanan hingga peredaran pedik. (panah merah) Angioplasti dilakukan dengan menggunakan balon
ARMADA 14 berukuran 2.5 x 200 x 150 di lesi ATA kanan hingga peredaran pedik. (C & D) Hasil
evaluasi menggunakan DSA setelah angioplasti (panah merah) menunjukkan kepatenan ATA kanan
hingga peredaran pedik pada kaki kanan terlihat dengan baik dan memiliki aliran TIMI 3. Perfusi ke
kaki kanan berhasil tanpa penyumbatan yang signifikan.4

II.5 Pengelolaan dan Pengobatan CLTI

CLTI adalah manifestasi tahap akhir dari aterosklerosis sistemik.

Seringkali disertai dengan penyakit kardiovaskular (CVD) yang signifikan

secara klinis, menyebabkan tingkat kematian yang sangat tinggi akibat stroke

dan infark miokardium. Tanpa identifikasi dan pengobatan agresif terhadap

faktor risiko dan kondisi komorbid yang terkait, prognosis CLTI biasanya

buruk, dengan tingkat kematian sekitar 20% hingga 26% dalam 1 tahun setelah

diagnosis. Dalam sebuah studi yang melibatkan 574 pasien CLTI yang tidak

menjalani revascularisasi setelah 2 tahun, sekitar 31,6% di antaranya telah

meninggal, terutama akibat CVD, dan 23% memerlukan amputasi besar.

Tujuan pengobatan pasien dengan CLTI bukan hanya untuk

menyelamatkan ekstremitas yang fungsional, tetapi juga untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas kardiovaskular melalui modifikasi faktor risiko yang

22
agresif dan terapi medis terbaik. Sementara beberapa faktor risiko, seperti usia

dan jenis kelamin, tidak dapat dimodifikasi, ada faktor lain yang dapat diubah,

termasuk hiperlipidemia, hipertensi, diabetes, merokok, dan gaya hidup yang

kurang aktif.

1) Terapi antitrombotik

Agen antiplatelet sangat disarankan untuk semua pasien dengan

PAD yang gejalanya sudah muncul untuk mengurangi risiko

kejadian kardiovaskular utama yang merugikan (MACE). The

Antithrombotic Trialists’ Collaboration melakukan meta-analisis

dari uji klinis agen antiplatelet sebelum tahun 1997. Meta-analisis

ini melibatkan 135.000 pasien dengan penyakit serebrovaskular,

penyakit koroner, atau PAD (IC) yang diobati dengan agen

antiplatelet dan 77.000 pasien kontrol. Kelompok terapi

antiplatelet memiliki pengurangan 22% dalam MACE, dan dosis

75 hingga 150 mg aspirin per hari sama efektifnya dengan dosis

yang lebih tinggi tetapi dengan risiko perdarahan yang lebih

rendah. Meta-analisis lebih baru mengkaji manfaat khusus aspirin

dalam 16 uji pencegahan sekunder yang melibatkan 17.000 pasien.

Studi ini mengkonfirmasi manfaat agen antiplatelet dengan

pengurangan 18,2% dalam MACE pada pria maupun wanita.

Kelompok Penelitian Pencegahan Iskemia Kaki Kritis (CLIPS)

membandingkan manfaat 100 mg aspirin per hari pada 185 pasien

23
 dengan gejala PAD dan ABI <0,85 atau TBI <0,6 dengan plasebo

dan melaporkan pengurangan risiko 64% dalam kejadian vaskular

dibandingkan dengan pengurangan 24% pada kelompok plasebo.

2) Revascularisasi

Merupakan pengobatan revascularisasi arteri yang tepat waktu,

tanpa tindakan ini, tingkat kehilangan anggota gerak mencapai

40%. Pada pasien dengan kerusakan jaringan, memperbaiki

kembali aliran langsung ke pergelangan kaki melalui setidaknya

satu arteri tibialis adalah sangat penting, sementara itu tidak

penting pada pasien yang hanya mengalami nyeri iskemik saat

istirahat.

Tingkat amputasi dan strategi revascularisasi bervariasi luas di

antara pasien dengan iskemia kronis yang mengancam anggota,

banyak pasien yang ditawarkan amputasi di atas pergelangan kaki

tanpa upaya revascularisasi.

Selain itu, terdapat variasi yang signifikan dalam pemilihan

strategi revascularisasi untuk penyelamatan anggota gerak(limb

salvage) dan seberapa sering prosedur-prosedur semacam itu

digunakan di seluruh Amerika Serikat. Sementara terdapat asosiasi

terbalik antara intensitas perawatan vaskular regional

(didefinisikan sebagai proporsi pasien yang menjalani ≥1 prosedur

revascularisasisebelum amputasi) dan tingkat amputasi anggota,23

24
peningkatan pengeluaran (seperti yang terlihat pada tingkat

revascularisasi yang lebih tinggi) tidak terkait dengan tingkat

amputasi yang lebih rendah secara signifikan, yang menegaskan

pentingnya kualitas daripada kuantitas prosedur revascularisasi.

a. Revascularisasi Bedah

Revascularisasi bedah dengan menggunakan bypass telah

menjadi strategi standar dalam pengobatan iskemia kronis anggota

yang mengancam. Graft prostetik, ditempatkan baik secara

anatomis (misalnya, bypass aortobifemoral atau bypass

iliopemoral) atau secara ekstra-anatomis (misalnya, bypass

femorofemoral atau bypass axillobifemoral), digunakan untuk

penyakit aortoiliak. Dalam analisis meta yang besar, bypass

aortobifemoral, yang merupakan prosedur paling tahan lama di

antara prosedur-prosedur ini, dikaitkan dengan tingkat patensi

primer 5 tahun sebesar 80% pada pasien dengan iskemia anggota

yang mengancam kronis, tetapi juga dikaitkan dengan morbiditas

perioperatif yang signifikan (16%) dan mortalitas (4%). Tingkat

peningkatan anggota pada 3 tahun dilaporkan sebesar 92%.

Prosedur bypass ekstra-anatomis yang dikaitkan dengan tingkat

patensi yang lebih rendah (71 hingga 75% pada 5 tahun)1 dan

morbilitas yang lebih rendah biasanya ditawarkan kepada pasien

yang berisiko tinggi mengalami komplikasi atau kematian.

25
Karena akses bedah yang mudah, penyakit obstruktif yang

melibatkan arteri femoralis umumnya diobati dengan

endarterektomi bedah. Bypass infrainguinal adalah jenis bypass

yang paling sering dilakukan pada pasien dengan iskemia anggota

yang mengancam kronis; tingkat keberhasilannya bervariasi sesuai

dengan jenis dan kualitas konduit yang digunakan. Walaupun

tersedia beberapa jenis konduit untuk bypass, seperti

politetrafluoroetilena (PTFE), poliester, vena lengan, vena

saphena parva (magna), konduit vena autogenus komposit, dan

vena saphena yang dibekukan, hasil terbaik dilaporkan dengan

penggunaan segmen tunggal vena saphena magna. Dalam studi

kohor prospektif besar yang melibatkan pasien dengan iskemia

anggota yang mengancam kronis yang diobati dengan bypass

infrainguinal, 604 prosedur (43%) dilakukan dengan

menggunakan graft vena saphena magna segmen tunggal dengan

diameter lebih dari 3 mm (konduit yang dikaitkan dengan tingkat

patensi tertinggi); prosedur-prosedur ini menghasilkan tingkat

patensi primer 1 tahun sebesar 72%, tingkat patensi sekunder

(patensi setelah pengobatan penyumbatan bypass) sebesar 87%,

dan tingkat penyelamatan anggota sebesar 91%.29 Konduit yang

menggunakan konduit komposit atau vena lengan memiliki tingkat

patensi yang lebih rendah. Risiko komplikasi luka besar, serangan

26
jantung, dan kematian pada 30 hari masing-masing adalah 5%,

5%, dan 3%.30

b. Revascularisasi Endovaskular

Revascularisasi endovaskular adalah pendekatan perkutan

yang minimal invasif yang memungkinkan pengobatan yang

berhasil terhadap penyakit obstruktif arteri (Gambar 3). Teknik

endovaskular mencakup angioplasti, di mana balon menggeser

plak intraluminal, stent atau stent-graft, di mana bingkai

menopang lumen setelah geseran plak, atau aterektomi, di mana

plak dihilangkan atau didebuksi. Kemajuan yang lebih baru

termasuk penggunaan balon berlapis obat, stent yang melepaskan

obat, platform stent baru, tambahan dalam menyeberangi

penyumbatan yang panjang, dan kemampuan untuk masuk

kembali ke lumen pembuluh jika penyeberangan lesi terjadi

subintimal. Revascularisasi endovaskular memiliki tingkat

keberhasilan teknis yang tinggi, menghindari penggunaan anestesi

umum atau rawat inap, dan dikaitkan dengan risiko yang jauh

lebih rendah untuk komplikasi perioperatif dan kematian. Stent

logam berlapis di arteri femoralis superfisialis pada pasien dengan

iskemia anggota yang mengancam kronis lebih unggul daripada

angioplasti dan memiliki tingkat patensi sebesar 58 hingga 68%

dan tingkat penyelamatan anggota sebesar 67 hingga 75% pada 3

27
tahun. Stent graft dan stent logam tanpa lapisan memiliki tingkat

patensi yang serupa. Stent yang melepaskan obat memiliki tingkat

patensi yang lebih unggul daripada stent logam tanpa lapisan;

dalam satu uji acak (di mana 9% peserta mengalami iskemia

anggota yang mengancam kronis), tingkat patensi pada 5 tahun

adalah 72% dengan stent yang melepaskan obat, dibandingkan

dengan 53% dengan stent logam tanpa lapisan. Dalam uji lain (di

mana 8% peserta mengalami iskemia anggota yang mengancam

kronis), tingkat patensi jauh lebih tinggi dengan balon berlapis

obat daripada dengan balon biasa di arteri femoralis superfisialis

(65% vs. 53%). Namun, meta-analisis menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan antara pendekatan-pendekatan ini

dalam hasil pada arteri tibia. Namun, terdapat keprihatinan tentang

kegagalan anatomi, biaya perangkat endovaskular, dan aplikasi

yang tidak sesuai.5

28
Gambar. Teknik Revascularisasi Bedah dan Endovaskular. Gambar A menunjukkan seorang pasien
dengan penyakit obstruktif arteri infrainguinal yang parah dan adanya stenosis dan penyumbatan
multifokal. Bypass dengan menggunakan vena saphena magna segmen tunggal (arteri femoralis
superfisialis proksimal ke arteri tibialis posterior distal) menghindari stenosis dan penyumbatan ini.
Panel B menunjukkan kawat (dimasukkan melalui selongsong) yang telah berhasil menyeberangi
stenosis dan penyumbatan ganda tersebut. Insert menunjukkan penempatan stent di arteri femoralis
superfisialis dan angioplasti balon arteri tibialis posterior.5

3) Perawatan Nyeri Lokal dan Luka

Pada pasien dengan nyeri iskemik saat istirahat, disarankan untuk

menjaga kaki dalam posisi tergantung dan memberikan agen

analgesik yang memadai selama pasien menunggu revascularisasi.

Pasien dengan kerusakan jaringan awalnya diberi perawatan

dengan perban gauze non-lengket dan pembebanan yang sesuai.

29
 Perawatan luka lokal sebelum revascularisasi dibatasi pada perban

kering dan steril. Setelah revascularisasi, prinsip perawatan luka

yang baik, termasuk debridemen jaringan nekrotik dan menjaga

lingkungan luka yang lembab, diterapkan. Penutupan luka pada

kaki dilakukan dengan tujuan untuk menyelamatkan bagian

belakang kaki dan tumit. Pada pasien yang menjalani amputasi

kaki minor, ortosis sepatu menjadi sangat penting.5

4) Pengelolaan hipertensi

Kategori pertama antihypertensi oral tidak nampak signifikan.

Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI), blocker saluran

kalsium, dan diuretik, jika berhasil menurunkan tekanan darah ke

target, mengurangi kejadian kardiovaskular dengan tingkat yang

serupa. Meskipun ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and

in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) dan studi

HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) mengindikasikan

bahwa dalam kondisi tanpa gagal jantung, monoterapi dengan

ACEI (ramipril) mengurangi tingkat MACE pada pasien berisiko

tinggi, ada bukti terbaru yang menunjukkan bahwa kelas obat ini

mungkin berhubungan dengan tingkat amputasi yang lebih tinggi

pada pasien dengan CLTI. Dalam analisis basis data Medicare

untuk tahun 2007 hingga 2008, terdapat 22.954 pasien yang

menjalani revascularisasi ekstremitas bawah. Dari jumlah tersebut,

30
 64,6% di antaranya diobati karena CLTI. Dibandingkan dengan

mereka yang tidak mengonsumsi ACEI, pasien yang datang

dengan nyeri istirahat dan mengonsumsi ACEI setelah prosedur

indeks memiliki risiko amputasi yang lebih tinggi. Studi lain

belum mencatat peningkatan risiko amputasi yang terkait dengan

ACEI tetapi telah menyarankan peningkatan tingkat reintervensi.

Studi kohort berpasangan dengan skor kecenderungan dari 17.495

pasien Denmark membandingkan mereka yang menerima ACEI

dengan mereka yang tidak setelah rekonstruksi vaskular. Dalam

pemantauan selama rata-rata 1,6 tahun, pasien yang diobati

dengan ACEI memiliki angka kematian akibat semua penyebab

yang lebih rendah (20,4% vs 24,9%) tetapi menjalani lebih banyak

reintervensi (24% vs 23,1%). Menggunakan metodologi umum

yang sama, para peneliti menemukan bahwa penggunaan beta

blocker setelah rekonstruksi vaskular utama berhubungan dengan

penurunan insiden amputasi besar tetapi tingkat infark miokard

dan stroke yang lebih tinggi tanpa peningkatan angka kematian

akibat semua penyebab.

5) Pengelolaan diabetes.

DM tipe 2 adalah faktor risiko signifikan untuk PAD, dan tingkat

penyakit vaskular tampaknya berkaitan dengan durasi dan

keparahan hiperglikemia. Oleh karena itu, pengendalian gula

31
 darah sangat penting bagi semua pasien diabetes dengan PAD.

Monoterapi metformin umumnya diakui sebagai agen

hipoglikemik oral awal yang terbaik. Ketika terapi tambahan

diperlukan, kelas lain dari agen hipoglikemik oral, termasuk

sulfonylurea, tiazolidinedion, inhibitor dipeptidil peptidase 4, atau

α-glukosidase, dapat ditambahkan dengan efektivitas yang sama.

Inhibitor pengangkut ko-transporter sodium-glukosa 2 (SGLT-2)

adalah kelas agen yang lebih baru yang telah dikaitkan dengan

efek bermanfaat pada komplikasi kardiovaskular, penyakit ginjal,

dan kematian pada penderita diabetes tipe 2. Namun, satu uji besar

(10.142 subjek) menunjukkan peningkatan risiko amputasi

ekstremitas bawah sekitar 2 kali lipat yang terkait dengan

penggunaan canaglifozin, seorang inhibitor SGLT-2, yang

memicu peringatan "kotak hitam." Mekanisme ini belum jelas dan

mungkin berkaitan secara generik dengan tindakan diuretik pada

populasi ini. Dianjurkan berhati-hati dalam penggunaan agen ini

pada pasien diabetes dengan PAD lanjut dan/atau CLTI.

6) Modifikasi gaya hidup.

Selain mengendalikan faktor risiko seperti yang dibahas, penting

untuk mendorong pasien CLTI untuk mengadopsi gaya hidup

yang lebih sehat. Berhenti merokok (tobak dan obat rekreasi

lainnya) sepenuhnya dan secara permanen, mengadopsi pola

32
 makan sehat dan mengendalikan berat badan, serta melakukan

olahraga secara teratur harus ditekankan sebagai sangat penting

untuk kesehatan tubuh dan anggota tubuh.

7) Pengelolaan nyeri.

Meskipun nyeri adalah masalah penting bagi sebagian besar

pasien CLTI, seringkali pengelolaannya kurang memadai. Kontrol

nyeri yang buruk dapat mengurangi tingkat HRQL menjadi seperti

yang terlihat pada pasien kanker terminal dan memiliki dampak

yang sangat negatif pada kapasitas fungsional.

Karena belum ada RCT yang dilakukan pada CLTI, rekomendasi

praktik baik harus diekstrapolasi dari kondisi lain di mana nyeri

berat adalah faktor utama. Pengelolaan nyeri iskemik pada CLTI

seringkali rumit oleh nyeri neuropatik yang ada bersamaan,

terutama pada pasien dengan DM. Namun, pengelolaan nyeri

neuropatik tidak dibahas di sini.

Pedoman biasanya merekomendasikan pendekatan bertingkat

dalam pengelolaan nyeri, dengan "kompromi" antara manfaat dan

risiko (misalnya, sembelit, kantuk).342,343 Pasien sebaiknya

ditawari parasetamol (asetaminofen) dalam kombinasi dengan

opioid dan sebanding dengan tingkat keparahan nyeri. Semua

pasien yang menerima opioid juga sebaiknya ditawari obat

pencahar dan obat anti-mual. Jika dosis analgesik maksimum yang

33
dapat ditoleransi tidak memberikan peredaan nyeri yang memadai,

pendekatan alternatif harus dipertimbangkan. Ini termasuk

antidepresan trisiklik, gabapentin, dan pregabalin, yang semuanya

digunakan secara efektif untuk nyeri neuropatik. Namun, jika

dokter tidak familiar dengan penggunaan senyawa-senyawa ini,

sebaiknya segera dirujuk ke layanan manajemen nyeri bagi pasien

yang nyerinya tidak terkontrol dengan opioid.5,15,16

34
 BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

PAD adalah penyumbatan arteri pada ekstremitas bawah akibat

aterosklerosis. Gejala paling umum dari PAD adalah klaudikasio intermiten,

yang merupakan nyeri pada kaki yang muncul saat berjalan dan mereda

setelah istirahat. Namun, tindakan non-invasif, seperti ABI, menunjukkan

bahwa PAD tanpa gejala jauh lebih umum dalam populasi dibandingkan

dengan IC. Faktor risiko utama untuk PAD mirip dengan yang untuk penyakit

jantung dan pembuluh darah otak, meskipun ada perbedaan dalam tingkat

pentingnya faktor-faktor tersebut. Merokok adalah faktor risiko yang sangat

kuat untuk PAD, demikian juga dengan diabetes melitus, dan beberapa

penanda risiko baru telah menunjukkan hubungan independen dengan PAD.

Salah satu jenis PAD ialah chronic limb threatening ischemic (CLTI).

CLTI bukan hanya salah satu penyakit yang paling umum dan termasuk

dalam salah satu yang paling menantang bagi ahli bedah pembuluh darah,

tetapi juga salah satu yang memberikan dampak paling besar pada sistem

ekonomi. Panduan Vaskular Global telah memperbaiki cara mengelola pasien

CLTI dengan revascularisasi berdasarkan bukti (EBR). Selain itu, dapat juga

dilakukan manajemen faktor resiko terhadap CLTI.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG, Mills JL. The society for vascular

surgery lower extremity threatened limb classification system based on wound,

ischemia, and foot infection (wifi) correlates with risk of major amputation and

time to wound healing. Journal of Vascular Surgery [Internet]. 2015;61(4): hal

939–44. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.11.045

2. Tay S, Abdulnabi S, Saffaf O, Harroun N, Yang C, Semenkovich CF, et al.

Comprehensive assessment of current management strategies for patients with

diabetes and chronic limb-threatening ischemia. Clinical Diabetes. 2021;39(4):

hal 358–88.

3. Azuma N. The diagnostic classification of critical limb ischemia. Annals of

Vascular Diseases. 2018;11(4): hal 449–57.

4. Kleruk DS, Habibie YA. Chronic limb-threatening ischemia, successful infra

popliteal endovascular revascularization: a case report. Bali Medical Journal.

2021;10(2): hal 692–6.

5. Farber A. Chronic limb-threatening ischemia. New England Journal of

Medicine. 2018;379(2): hal 171–80.

6. Cecchini AL, Biscetti F, Rando MM, Nardella E, Pecorini G, Eraso LH, et al.

Dietary risk factors and eating behaviors in peripheral arterial disease (pad).

International Journal of Molecular Sciences. 2022;23(18).

36
7. Heffron SP, Dwivedi A, Rockman CB, Xia Y, Guo Y, Zhong J, et al. Body

mass index and peripheral artery disease. Atherosclerosis [Internet].

2020;292(November 2019): hal 31–6. Available from:

https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2019.10.017

8. Hsu JC, Yang YY, Chuang SL, Huang KC, Lee JK, Lin LY. Long-term visit-

to-visit glycemic variability as a predictor of major adverse limb and

cardiovascular events in patients with diabetes. Journal of the American Heart

Association. 2023;12(3).

9. Maddatu J, Anderson-Baucum E, Evans-Molina C. Smoking and the risk of

type 2 diabetes. Translational Research [Internet]. 2017;184: hal 101–7.

Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.trsl.2017.02.004

10. Simon F, Oberhuber A, Floros N, Düppers P, Schelzig H, Duran M.

Pathophysiology of chronic limb ischemia. Gefasschirurgie. 2018;23: hal 13–

8.

11. Berchiolli R, Bertagna G, Adami D, Canovaro F, Torri L, Troisi N. Chronic

limb-threatening ischemia and the need for revascularization. Journal of

Clinical Medicine. 2023;12(7).

12. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circulation

Research. 2015;116(9): hal 1509–26.

37
13. Cerqueira L de O, Duarte Júnior EG, Barros AL de S, Cerqueira JR, Araújo

WJB de. Classificação wifi: o novo sistema de classificação da society for

vascular surgery para membros inferiores ameaçados, uma revisão de

literatura. Jornal Vascular Brasileiro. 2020;19.

14. Pangestu A, Asicha N, Cahyanur R, Resultanti R. Efektivitas dan keamanan

beraprost untuk pengobatan klaudikasio intermiten pada critical limb

threatening ischemia (clti). Jurnal Penyakit Dalam Indonesia. 2023;10(2).

15. Michael SC, Andrew WB, Philippe K, Al E. Global vascular guidelines on the

management of chronic limb? threatening ischemia michael. J Vasc Surgery.

2019;69(6): hal 1–4.

16. Dohmen A, Eder S, Euringer W, Zeller T, Beyersdorf F. Chronic critical limb

ischemia arndt. Deutsches Arzteblatt International. 2012;109(6): hal 95–101.

38