A.

DEFINISI
Marasmus merupakan keadaan dimana seorang anak mengalami defisiensi energi dan
protein.3

B. EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan Riskesdas 2013, kecenderungan prevalensi status gizi anak balita
menurut ketiga indeks BB/U, TB/U dan BB/TB, terlihat prevalensi gizi buruk dan gizi
kurang meningkat dari tahun 2007 ke tahun 2013. Prevalensi sangat pendek turun
0,8% dari tahun 2007, tetapi prevalensi pendek naik 1,2% dari tahun 2007. Prevalensi
sangat kurus turun 0,9% tahun 2007. Prevalensi kurus turun 0,6% dari tahun 2007.
Prevalensi gemuk turun 2,1% dari tahun 2010 dan turun 0,3% dari tahun 2007.
Disajikan dalam gambar berikut.5

Kecenderungan prevalensi status gizi gabungan indikator TB/U dan BB/TB

secara nasional. Berdasarkan Riskesdas 2007, 2010 dan 2013 terlihat adanya
kecenderungan meningkatnya prevalensi anak balita pendek – kurus, meningkatnya
anak balita pendek – normal (2,1%) dan normal – gemuk (0,3%) dari tahun 2010.
Sebaliknya, ada kecenderungan penurunan prevalensi pendek – gemuk (0,8%),
normal – kurus (1,5%) dan normal – normal (0,5%) dari tahun 2010. Disajikan dalam
gambar berikut.3

C. KLASIFIKASI
Penentuan kekurangan energi protein (KEP) dilakukan dengan menimbang BB anak
dibandingkan dengan umur. Untuk menyatakan bahwa balita dikategorikan KEP
 ringan, sedang, berat dengan menggunakan standar baku BB/U WHO-NCHS (Depkes
RI 1999).
1. KEP Ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna
kuning, atau BB/U 70% - 80% baku median WHO-NCHS
2. KEP Sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak dibawah garis
merah (BGM) atau BB/U 60% - 70% baku median WHO-NCHS
3. KEP Berat bila hasil penimbangan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS.6

Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu :

- Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, wajah
sembab dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung,
mudah dicabut dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, pembesaran hati, otot mengecil
(hipotrofi), bercak merah kecoklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy pavement
dermatosis), sering disertai penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia.
- Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah
seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutan
minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan
diare.
- Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus.6

D. ETIOLOGI
Gambaran klinis marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup karena diet
yang tidak cukup, karena kebiasaan makan yang tidak tepat seperti mereka yang
hubungan orang tua-anaknya terganggu, atau karena kelainan metabolik atau
malformasi kongenital. Gangguan berat setiap sitem tubuh dapat mengakibatkan
malnutrisi.3

E. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko dari marasmus:7
1. Kemiskinan : tidak tercukupi untuk memenuhi kebutuhan si anak
2. Pengetahuan orang tua : rendah, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai
kebutuhan nutrisi bayi
3. Penyakit akut dan kronik : intake cukup namun output dan penyerapan bermasalah
4. Budaya tertentu : budaya tertentu membatasi konsumsi tertentu, budaya memiliki
banyak anak
5. Hamil muda : BBLR
6. Umur : balita lebih rentan mengalami marasmus karena kebutuhan yang meningkat
7. Geografi : lingkungan tempat tinggal, akses pelayanan kesehatan yang tidak memadai
8. Jenis kelamin : anak perempuan lebih tinggi dari anak laki2, namun perbedaan
prevalensi tidak besar

F. PATOFISIOLOGI/PATOGENESIS

G. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinisnya:4,9
- Kurus kering
- Tampak hanya tulang dan kulit
- Otot dan lemak bawah kulit atrofi
- Wajah seperti tua
- Berkerut dan keriput
- Layu dan kering
- Umumnya terjadi diare
- Cengeng dan rewel
- Iga gambang
- Perut cekung

H. DIAGNOSIS
Ada beberapa langkah untuk memastikan diagnosisnya:1
1. Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang, anak kurus, atau
berat badannya kurang. Selain itu ada keluhan anak kurang/tidak mau makan, sering
menderita sakit yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang
sampai seluruh tubuh.
2. Pemeriksaan fisik
a. MEP ringan
Sering ditemukan gangguan pertumbuhan:
- Anak tampak kurus
- Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti
- Berat badan tidak bertambah, adakalanya bahkan turun
- Ukuran lingkar lengan atas lebih kecil dari normal.
- Maturasi tulang terlambat
- Rasio berat badan terhadap tinggi badan normal/menurun
- Tebal lipatan kulit normal atau berkurang
- Anemia ringan
- Aktivitas dan perhatian berkurang jika dibandingkan dengan anak sehat
b. MEP berat

Kwashiorkor:
- Perubahan mental sampai apatis
- Anemia
- Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok
- Gangguan sistem gastrointestinal
- Pembesaran hati
- Perubahan kulit (dermatosis)
- Atrofi otot
- Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh
 Marasmus:
- Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus
- Perubahan mental, cengeng
- Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput
- Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang
- Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas
- Kadang-kadang terdapat bradikardi
- Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya

Marasmik-kwashiorkor:
- Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara bersamaan.
Kriteria Diagnosis:
- Terlihat sangat kurus
- Edema nutrisional, simetris
- BB/TB < -3 SD
- Lingkar Lengan Atas <11,5 cm
3. Pemeriksaan Penunjang
- Kadar gula darah, darah tepi lengkap, urin lengkap, feses lengkap, elektrolit serum,
protein serum (albumin, globulin), feritinin.
- Tes mantoux
- Radiologi (dada, AP Lateral)
- EKG

I. TATALAKSANA
Menurut buku panduan tatalaksana anak gizi buruk yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan Tahun 2000, disusun berdasarkan buku Management Of
Severe Malnutrition WHO(1999), terdapat 10 langkah penting tatalaksana rutin KEP
berat/ gizi buruk, yaitu meliputi:10
1. Atasi/ cegah hipoglikemia
2. Atasi/ cegah hipotermia
3. Atasi/ cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/ cegah infeksi
6. Koreksi defisiensi nutrient mikro
7. Mulai pemberian makanan awal (Initial Refeeding)
8. Fasilitasi tumbuh keja (“Catch-up Growth”)
9. Lakukan stimulasi sensorik dan emosional
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut pasca perbaikan

Langkah 1. Atasi/ Cegah Hipoglikemia

 Semua anak gizi buruk berisiko untuk terjadi hipoglikemia (kadar gula darah < 3
mmol/dl atau < 54 mg/dl), yang seringkali merupakan penyebab kematian pada 2 hari
pertama perawatan.
 Hipoglikemia dan hipotermia seringkali terjadi bersamaan dan biasanya merupakan
pertanda adanya infeksi.
 Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka
semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani
sesaui panduan.
Tatalaksana
 Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan.
 Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glukosa
atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui
NGT.
 Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2-3 jam, siang dan malam selama minimal dua hari.
 Bila masih mendapat ASI, teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75.
 Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena (bolus)
sebanyak 5 ml/kgBB, atau larutan glukosa/larutan gula pasir 50 ml dengan NGT.
 Beri antibiotik spektrum luas.

Pemantauan
 Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30
menit.
 Jika kada gula darah di bawah 3 mmol/L (<54 mg/dl), ulangi pemberian larutan
glukosa atau gula 10%.
 Jika suhu rektal < 35,50C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia
disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai
keadaan (hipotermia dan hipoglikemia).
Pencegahan
 Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, atau jika perlu
lakukan rehidrasi terlebih dahulu.
Pemberian makanan harus teratur setiap 2-3 jam, siang malam

Langkah 2. Atasi/ Cegah Hipotermia

 Diagnosis: Jika suhu aksila < 35,0 0C, suhu rektal <35,50C.
Tatalaksana
 Segera beri makan F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi dulu)
 Hangatkan anak.
 Beri antibiotik sesuai pedoman.
Pemantauan
 Ukur suhu aksillar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36,5 0C atau
lebih.
 Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari.
 Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia.
Pencegahan
 Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas angin dan
pastikan anak selalu tertutup pakaian/ selimut.
 Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering.
 Hindarkan anak dari suasana dingin (misal sewaktu dan setelah mandi, atau selama
pemeriksaan medis).
 Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat, terutama di malam
hari.
 Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, sepanjang
hari, siang dan malam.

Langkah 3. Atasi/ Cegah Dehidrasi

 Pada anak gizi buruk, keadaan dehidrasi walaupun ringan dapat menimbulkan
komplikasi lain (hipoglikemia, letargi) sehingga memperberat kondisi klinis.
 Diagnosis pasti adanya dehidrasi adalah dengan pengukuran berat jenis urin (>1.030),
selain tanda dan gejala klinis khas bila ada, antara lain rasa haus dan mukosa mulut
kering.
Tatalakasana
 Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan
syok.
 Sulit untuk memperkirakan status rehidrasi dengan melihat klinis saja pada anak
malnutrisi berat. Maka asumsikan bahwa setiap anak dengan diare cair dapat
mengalami dehidrasi.
 Beri ReSoMal (rehidration solution for malnutrition), secara oral atau melalui NGT,
lakukan lebih lambat dibandingkan jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi
baik.
 Beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama.
 Setelah 2 jam, beri ReSoMal 5-10 ml/kgBB/jam berselang seling dengan F-75
dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam.
 Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam.
 Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 Thn: 50-100 ml
setiap buang air besar, usia ≥1 Tahun: 100-200 ml setiap buang air besar.

Langkah 4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit 8,9

 Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang
mungkin membutuhkan waktu 2 Minggu atau lebih untuk memperbaikinya.
 Terdapat kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serum
mungkin rendah.
Tatalaksana
 Untuk mengatasi gangguan elektrolit, diberikan kalium dan magnesium, yang sudah
terkandung di dalam larutan mineral-mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F-100,
atau ReSoMal.
 Ekstra kalium 3-4 mmol/kg/hari
 Ekstra magnesium 0,4 – 0,6 mmol/kg/hari
 Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi.
 Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

Langkah 5. Obati/ Cegah Infeksi 8,9

 Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam, seringkali tidak
ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi.
 Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat
mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik.
Tatalaksana
 Berikan pada semua anak dengan gizi buruk:
 Antibiotik spektrum luas
 Vaksin campak jika anak berumur ≥ 6 Bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau
jika anak berumur > 9 Bulan dab sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9
Bulan. Tunda imunisasi jika anak syok.

Pilihan antibiotik spektrum luas:

 Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri kotrimoksazol per oral (25
mg SMZ + 5 mg TMP/ kgBB setiap 12 jam) selama 5 hari.
 Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau tampak
sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri:
 Ampicillin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan
amoksisillin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) atau, jika tidak tersedia
amoksisillin, beri ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama hari) sehingga
total selama 7 hari, ditambah gentamisin (7,5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama
7 hari.
 Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, tambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB
IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari.
 Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan
kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari.
 Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri,
infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai.

Langkah 6. Koreksi Defisiensi Mikronutrien

 Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering
ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak
mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya
pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah
infeksi.
Tatalaksana
 Suplemen multivitamin
 Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari)
 Zinc 2 mg/kgBB/hari
 Tembaga 0,3 mg/kgBB/hari
 Ferosulfat 3 mg/kg/hari setelah berat badan naik (mulai pada fase rehabilitasi)
 Vitamin A; diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum
dirujuk), dengan dosis:
 < 6 Bulan  50.000 (1/2 kapsul biru)
 6-12 Bulan  100.000 (1 kapsul biru)
 1-5 Tahun  200.000 (1 kapsul merah).
 Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam tiga bulan
terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai usia umur, pada hari ke 1, 2, dan 15.

Langkah 7. Pemberian Makanan Awal (initial feeding)

 Pada fase stabilisasi diperlukan pendekatan yang hati-hati karena kondisi fisiologis
anak yang rapuh dan berkurangnya kapasitas homeostasis.
 Pemberian makan sebaiknya dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk
Hal-hal penting dalam pemberian makan pada fase stabilisasi adalah sebagai berikut:
 Pemberian makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering, rendah osmolaritas, rendah
laktosa.
 Berikan secara oral atau melalu NGT, hindari penggunaan parenteral
 Energi : 100 kkal/kgBB/hari
 Protein: 1-1,5 g/ kgBB/ hari
 Cairan: 130 ml/ kgBB/ hari, bila edema berat  100 ml/kgBB/ hari.
 Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang
ditentukan harus dipenuhi

Langkah 8. Mencapai Kejar-Tumbuh

 Pada fase rehabilitasi perlu pendekatan yang baik untuk pemberian makan dalam
pencapaian asupan yang tinggi dan kenaikan berat badan yang cepat (>10 g/kg/hari).
 Formula yang dianjurkan pada fase ini adalah F100 yang mengandung 100 kkal/100
ml dan 2,9 g protein/ 100 ml.
 Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah kembalinya
nafsu makan, edema minimal atau hilang (pada kwashiorkor).
Tatalaksana
 Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuh-kejar
(F-100) (fase transisi):
 Ganti F-75 dengan F-100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari
berurutan.
 Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak
tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit.
 Setelah transisi bertahap, beri anak:
 Pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai
kemampuan anak).
 Energi: 150-220 kkal/kgBB/hari
 Protein: 4-6/ kgBB/ hari.
Langkah 9. Memberikan stimuli fisik, sensorik, dan dukungan emosional
Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,
karenannya, berikan:
 Ungkapan kasih sayang
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan, ceria
 Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
 Rencanakan aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat
 Tingkatkan keterlibatan ibu (menghibur, memberi makan, memandikan, bermain)
Langkah 10. Pemulangan dan tindak lanjut
 Bila telah tercapai BB/TB > -2 SD (setara dengan > 80%) dapat dianggap anak telah
sembuh.
 Anak mungkin masih mempunyai BB/U rendah karena anak berperawakan pendek.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah.
Tunjukkan kepada orang tua atau pengasuh bagaimana:
 Menu dan cara membuat makanan kaya energi dan padat gizi serta frekuensi
pemberian makan yang sering.
 Terapi bermain yang terstruktur.
Sarankan :
 Membawa anak kontrol secara teratur.
 Melengkapi imunisasi dasar dan/atau ulangan.
 Mengikuti program pemberian vitamin A setiap 6 Bulan.

J. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang akan terjadi yaitu:11
1. Gangguan kesehatan mental dan emosional
 Menurut children’s defense fund, anak yang kekurangan asupan nutrisi
beresiko menderita gangguan psikologis seperti rasa cemas berlebih maupun
ketidakmampuan belajar. Gizi buruk juga dapat berdampak pada
perkembangan dan kemampuan adaptasi anak pada situasi tertentu.
 Menurut india journal of psychiatry, anak yang kurang asupan yodium akan
mengalami hambatan pertumbuhan dan anak yang kekurangan zat besi akan
cenderung mengalami gangguan hiperaktif
2. Tingkat IQ yang rendah
 Menurut National health and nutrition examination survey, anak dengan gizi
buruk cenderung melewatkan pelajaran sehingga tidak naik kelas
3. Infeksi , dapat terjadi saat kekebalan tubuh tidak adekuat akibat nutrisi yang terpenuhi
4. Stunting, balita merupakan masa dimana pertumbuhan sedang berkembang dan
memerlukan protein yang diandalkan untuk membangun sel-sel tubuh dan karbohidrat
sebagai sumber energi utama. Apabila anak kekurangan asupan, maka pertumbuhan
juga akan terganggu
5. Anemia, dapat terjadi apabila anak mengalami defisiensi zat besi dan asam folat.

K. PENCEGAHAN
Pencegahannya:3
 1. Melakukan pemantauan status gizi pada anak melalui penimbangan berat badan
rutin setiap bulan menurut kartu menuju sehat (KMS)
2. Memenuhi kecukupan asupan nutrisi bagi anak
3. Melakukan penyuluhan oleh tenaga kesehatan tentang pentingnya nutrisi anak pada
1000 hari pertama
4. Pemberian makanan tambahan untuk balita beresiko.

L. PROGNOSIS
Dubia et Bonam