Laporan Kasus

G1P0A0 H 25 mgg + JTHIU + KPD Preterm +

Janin Ventikulomegali + obesitas kl II + Fluor
Albus + TBJ 583 gram + Dalam Maturasi Maru

Oleh:
Benny Dzulkifli Shaleh, S. Ked
NIM. 201541520123

Pembimbing:
dr. Iwan Darma Putra, Sp.OG, Subsp. FER (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Januari 2022
 PENDAHULUAN
Kejadian kematian dan kesakitan ibu di Indonesia sampai saat ini masih merupakan masalah
besar yang harus ditangani dengan serius. Salah satu penyebab masalah tersebut adalah kejadian
ketuban pecah dini (KPD) atau premature rupture of membran (PROM).

KPD didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya persalinan. KPD dapat
terjadi pada atau setelah usia gestasi 37 minggu dan disebut KPD aterm atau premature rupture
of membranes (PROM) dan sebelum usia gestasi 37 minggu atau KPD preterm atau preterm
premature rupture of membranes (PPROM).

• Sakriawati M, Rahmawati. Risiko usia dan paritas ibu hamil terhadap kejadian ketuban pecah dini. Nursing Arts. 2020; 2: 90-97.
• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. 2016.

2
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Komp Mahkota Jl. Guntung Harapan, Banjarbaru

3
 Anamnesis
RPS :
Pasien mengaku hamil 6 bulan dengan keluhan keluar air-air sejak 3 hari SMKB, keluhan kencang-kencang, serta keluar
lendir darah disangkal, gerak janin dirsakan aktif, riwayat keputihan sejak ± 7 hari SMKB, tidak gatal maupun berbau,
nyeri saat BAK dan demam disangkal, riwayat trauma dan pijat perut disangkal. Pasien datang membawa pengantar dari
poliklinik kandungan dengan diagnosis G1P0A0 H 24 mgg dengan KPD preterm + JTHIU + Janin Ventikulomegali +
TBJ 583 gram. Rencana konservatif dan maturasi paru.
RPD : DM (-), HT (-), Asma (-)
RPK : DM (-), HT (-), Asma (-)
R/ANC : BPM 7x  normal
SpOG 1x  Hidrosefalus dirujuk ke VK
HPHT : 11/07/2021
TP :18/04/2022 25 mgg +5hari
Riwayat Persalinan : Hamil ini
Riwayat Pernikahan : 1x selama 1,5 tahun
Riwayat KB : (-)
4
 Pemeriksaan Fisik
Objektif Kamar Bersalin (Tgl 30 desember2021 Pkl 07.00 WITA)
Status Umum
GCS 456 CM A(-) I (-) C (-) D (-)
TD : 120/70 mmHg HR : 84x/mnt RR: 20x/mnt T : 36,6oC
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Tampak membesar, striae (+), bekas luka operasi (-)
Ekstremitas : edema (-/-)
BB: 85 kg TB : 154 cm BMI : 35.8 (Obese kl II) Inspekulo
Status Obstetri
TFU : 3 jari atas pusat
TBJ : 583 gr
His : (-)
DJJ : 156x/mnt
Inspekulo : pooling (+), lakmus tes(+), portio terbuka (+)
VT : tdl 5
Pemeriksaan Penunjang USG (Poliklinik)
Janin : Tunggal, Hidup, IU, Letak memanjang, Presentasi Kepala
Plasenta : Implantasi di fundus grade I
Amnion : AFI 3.00 cm kesan tidak cukup
Biometri : BPD : 64.4 mm ~ 26 mgg +2
HC : 235.3 mm ~ 25 mgg +2
AC : 165.9 mm ~ 24 mgg +4
FL : 38.9 mm ~ 24 mgg +1
EFW : 583 gram
Jantung : FHR (+) 166x/menit, 4 CV (+)
Anomali : ventrikulomegali 2.45 cm
Lain–Lain : Aktifitas Janin Baik

Kesimpulan :
Janin, Tunggal, Hidup, Intra Uterine, Presentasi Kepala, sesuai usia gestasi 24-25 mgg, plasenta
implantasi di fundus grade I dengan cairan amnion tidak cukup, janin dengan ventrikulomegali 2.45 cm6
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Tgl 30-12-2021 Pkl 14.06 WITA)

Pemeriksaan swab vagina

Diplococcus Gram negatif, ekstrasel, basil gram

negatif, clue cell (+), budding, yeast dan hifa

8
Baseline : 150 dpm
Variabilitas : 5-25dpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Gerak Janin : (+)
His : (-)
Kesimpulan : Kategori I

9
Diagnosis:
G1P0A0 H 25 mgg + JTHIU + KPD Preterm + Janin Ventikulomegali + obesitas kl II
+ flour albus + TBJ 583 gram + dalam maturasi paru

Tatalaksana:
IVFD RL 2000 cc/ setiap pagi maintenance RL 20 tpm
Inj Dexametasone 2x6 gram selama 2 hari (2x24 jam)
Inj Ceftriaxone 2x1 gram IV
FU hasil swab vagina
Monitoring keadaan umum/keluhan/ttv/djj/his
10
 Kondisi Ruang Nifas (Tgl 03-01-2022 Pkl 11.00 WITA)
S: kencang-kencang (-), keluar lendir darah (-), keluar air-air (-)
O: Status Umum
GCS 456 CM A(-) I (-) C (-) D (-)
TD : 110/80 mmHg HR : 80x/mnt RR: 20x/mnt T : 36,6oC
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Tampak membesar, striae (+)
Ekstremitas : edema (-/-)
BB: 85 kg TB : 154 cm BMI : 35.8 (Obese kl II)
Status Obstetri
TFU : 3 jari atas pusat
TBJ : 3410 gr
His : (-)
DJJ : 140x/mnt

11
Diagnosis:
G1P0A0 H 25 mgg + JTHIU + KPD Preterm + Janin Ventikulomegali + obesitas kl II
+ flour albus + TBJ 583 gram + dalam maturasi paru

Tatalaksana:
IVFD RL 2000 cc/ setiap pagi maintenance RL 20 tpm
Inj Dexametasone 2x6 gram selama 2 hari (2x24 jam)
Inj Ceftriaxone 2x1 gram IV
Bed rest total
Monitoring keadaan umum/keluhan/ttv/djj/his
12
PEMBAHASAN

13
 KASUS TEORI

KPD didefinisikan sebagai pecahnya selaput

Pada pasien ini didiagnosis KPD preterm karena
kejadian KPD terjadi pada usia kehamilan 25
minggu.
ketuban sebelum terjadinya persalinan. KPD dapat
terjadi pada atau setelah usia gestasi 37 minggu
dan disebut KPD aterm atau premature rupture of
membranes (PROM) dan sebelum usia gestasi 37
minggu atau KPD preterm atau preterm premature
rupture of membranes (PPROM).

• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. 2016.

14
 KASUS TEORI

Infeksi intrauterin telah terbukti secara umum berhubungan dengan KPD,

Pada pasien ini faktor terutama pada usia kehamilan awal. Riwayat KPD merupakan faktor risiko
risiko yang diduga utama terjadinya KPD atau persalinan prematur pada kehamilan berikutnya.
Faktor risiko lain yang berhubungan dengan KPD adalah riwayat persalinan
berperan terhadap
preterm, haemorrhage antepartum, keputihan, inkompetensi serviks akibat
kejadian KPD adalah persalinan dan tindakan kuretase, pH vagina d atas 4,5, overdistesnsi uterus
infeksi, riwayat trauma akibat trauma, seperti pasca senggama dan pemeriksaan dalam,
berupa post coitus 4 hari polihidramnion, gemeli, defisiensi gizi, ukuran cerviks yang pendek, perdarahan
yang lalu, serta perokok trimester kedua dan ketiga, indeks massa tubuh rendah, status sosial ekonomi
pasif. rendah, merokok, dan penggunaan obat-obat terlarang.

• ACOG. Premature Rupture of Membranes. Acog. 2014;123(5):1118–32.

• Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, Moawad AH, Shellhaas C, Das A, et al. The preterm prediction study: prediction of preterm premature rupture of membranes
through clinical findings and ancillary testing. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(3):738–45.
15
 Patofisiologi KPD

Salah satu patofisiologi dari ketuban pecah dini adalah infeksi. Pathogen saluran genitalia yang dikaitkan
dengan ketuban pecah dini adalah Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
dan group B beta hemolytic streptococcus. Pathogen tersebut paling sering ditemukan di cairan ketuban,
pathogen tersebut melepaskan mediator inflamsi yang mnyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan
adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban. Selain itu akibat peningkatan
tekanan secara mendadak membuat peningkatan tekanan intraamniotik dan reflek mengedan sering terjadi
pada kontraksi uterus aterm atau preterm dapat menyebabkan pecahnya selaput ketuban.

Pada pasien terbukti mengalami infeksi karena pada pemeriksaan swab vagina didapatkan diplococcus Gram negatif,
ekstrasel, basil gram negatif, clue cell (+), budding, yeast dan hifa. Pemeriksaan swab vagina ini menandakan pasien
mengalami bacterial vaginosis serta gonorrhea.

•
Myers Prawirohardjo
VS. Sarwono.
Premature rupture Ilmuatkebidanan
of membranes or near term. Edisi 4 Cetakan
In: Berghella 3. Jakarta:
V. Obstetric PT
evidence Bina
based PustakaSeries
guidelines. Sarwono Prawirohardjo;2010.
in maternal fetal medicine. Informa heathcare. Informa UK Ltd, 2007. 16
 KASUS TEORI

Merokok dikaitkan dengan PPROM, paparan dari membran janin terhadap

komponen asap rokok menginduksi stres oksidatif dan kematian sel apoptosis.
Pasien diketahui Ketika eksplan ketuban atau membran janin dikumpulkan pada waktu persalinan
merupakan perokok normal dirangsang dengan ekstrak asap rokok F2-isoprostan, biomarker stres
pasif oksidatif, adalah meningkat. Ada juga penurunan tergantung dosis dalam ekspresi
protein anti apoptosis, Bcl2, dan peningkatan pada efektor kematian, caspase 3
aktif, berkaitan dengan fragmentasi DNA nuclear pada sel kedua amnion dan
korion dibandingkan dengan persiapan kontrol. Disimpulkan bahwa jalur yang
diinduksi ekstrak asap rokok juga meningkatkan proteolisis dan mengakibatkan
pada melemahnya membran.
• Negara KS, Mulyana RS, Pangkahila ES. Buku Ajar Ketuban Pecah Dini.

17
 Ketuban Pecah Dini Preterm

Diagnosis Kasus
Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban
pecah dini:
◉ Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix
posterior.
◉ Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi
biru.
Inspekulo : pooling (+), lakmus tes (+)
◉ Ferning : Gambaran seperti daun pakis pada
cairan fornix posterior yang didiamkan pada USG Amnion : AFI 3.00 cm kesan tidak cukup
object glass

Myers VS. Premature rupture of membranes at or near term. In: Berghella V. Obstetric evidence based guidelines. Series in maternal fetal medicine. Informa heathcare. Informa UK Ltd, 2007. 18
 KASUS TEORI

Jika cairan amnion jelas terlihat mengalir dari serviks, tidak diperlukan lagi
Diagnosis KPD preterm
pemeriksaan lainnya untuk mengkonfirmasi diagnosis. Jika diagnosis tidak
didapatkan dari keluhan
dapat dikonfirmasi, lakukan tes pH dari forniks posterior vagina (pH cairan
keluar air-air tanpa
amnion biasanya ~ 7.1-7.3 sedangkan sekret vagina ~ 4.5 - 6) dan cari
disertai rasa kencang-
arborization of fluid dari forniks posterior vagina. Pemeriksaan ini dilakukan
kencang pada usia
dengan kertas nitrazin, diperlakukan dengan asam dinitrofenilokso naftalena
kehamilan 25 minggu,
disulfonat.
pada pemeriksaan fisik
juga dididapatkan adanya Fern test (+) ditandai dengan pembentukan "pola daun palem" dalam
pooling (+) dan nitrazine lendir serviks kering ketika dioleskan di atas kaca objek karena kandungan
test (+). NaCl dan proteinnya.
• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. 2016.

19
 Tatalaksana KPD

Prinsip utama penatalaksanaan KPD adalah untuk mencegah mortalitas dan morbiditas
perinatal pada ibu dan bayi yang dapat meningkat karena infeksi atau akibat kelahiran
preterm pada kehamilan dibawah 37 minggu. Terdapat dua manajemen dalam
penatalaksanaan KPD, yaitu manajemen aktif dan ekspektatif. Manajemen ekspektatif
adalah penanganan dengan pendekatan tanpa intervensi, sementara manajemen aktif
melibatkan klinisi untuk lebih aktif mengintervensi persalinan. Sedangkan manajemen
aktif artinya adalah proses persalinan janin

• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. 2016.

20
 KASUS TEORI

Pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu dengan KPD preterm

didapatkan bahwa morbiditas minor neonatus seperti hiperbilirubinemia dan
takipnea transien lebih besar. Morbiditas mayor seperti sindroma distress
Karena usia kehamilan pernapasan dan perdarahan intraventrikular tidak secara signifikan berbeda
pasien baru 25 minggu (level of evidence III). Pada saat ini, penelitian menunjukkan bahwa
maka tatalaksana yang mempertahankan kehamilan adalah pilihan yang lebih baik.
dipilah adalah ekspektatif
Pada usia kehamilan antara 30-34 minggu, persalinan lebih baik daripada
atau mempertahankan
mempertahankan kehamilan dalam menurunkan insiden korioamnionitis
kehamilan.
secara signifikan. Tetapi tidak ada perbedaan signifikan berdasarkan
morbiditas neonatus.
• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. 2016.

21
 KASUS
Berdasarkan anamnesis pasien
sudah mengalami keluhan keluar
air-air sejak 3 hari SMKB makan
KPD pada pasien tergolong
memanjang karena > 24 jam
sehingga pasien diindikasikan
mendapat antibiotik. Adapun
antibiotic yang pasien dapatkan
selama menjalani perawatan adalah
ceftriaxone 2x1 gram.
• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. 2016.
TEORI
Pada KPD memanjang atau KPD> 24 jam antibiotic disarankan,
karena pada beberapa penelitian pemberian antibiotic menurunkan
kejadian korioamnionitis. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
administrasi antibiotik mengurangi morbiditas maternal dan neonatal
dengan menunda kelahiran yang akan memberi cukup waktu untuk
profilaksis dengan kortikosteroid prenatal. Pemberian co-amoxiclav
pada prenatal dapat menyebabkan neonatal necrotizing enterocolitis
sehingga antibiotik ini tidak disarankan. Pemberian eritromisin atau
penisilin adalah pilihan terbaik.
22
 KASUS
Pasien mendapat dexamethasone
2x6 mg selama 2 hari guna
maturasi paru jika suatu saat
kehamilan tidak bisa dipertahankan.
• Rembulan ANP, Sari RDP. Peran kortikosteroid dalam pematangan paru intrauterine. Majority. 2017; 6(3): 142-147.
TEORI
Strategi mengurangi kejadian RDS pada bayi yang lahir secara
prematur dilakukan dengan memberikan kortikosteroid kepada wanita
dengan risiko persalinan preterm sebelum 32-34 minggu kehamilan.
Kortikosteroid yang diberikan pada ibu dengan risiko persalinan
preterm secara signifikan menurunkan insiden respiratory distress
syndrome (RDS) pada bayi baru lahir, utamanya jika persalinan
terjadi dalam waktu 24 jam hingga 7 hari setelah pemberian
kortikosteroid. Deksametason dan betametason merupakan long-acting
glucocorticoids dimana keduanya mampu menembus plasenta dalam
bentuk aktif.
23
 Manajemen KPD

• Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto

Maternal. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini.
2016.

24
 KASUS
Pada hasil USG didapatkan hasil berupa Janin
Tunggal Hidup Intra Uterine (JTHIU), Presentasi
Kepala, sesuai usia gestasi 24-25 mgg, plasenta
implantasi di fundus grade I dengan cairan
amnion tidak cukup, janin dengan
ventrikulomegali 2,45 cm (24,5 mm).
Berdasarkan klasifikasi derajat keparahan pasien
tergolong derajat berat.
• Fox NS, Monteagudo A, Kuller JA, et al. Mild fetal ventriculomegaly: diagnosis, evaluation, and management. Society for Maternal-Fetal Medicine. 2018; -:1-8.
TEORI
Ventrikulomegali ditandai dengan pelebaran ventrikel
serebral janin dan merupakan temuan yang relatif umum
pada USG prenatal. Ventrikulomegali janin yang terdeteksi
sebelum lahir dan biasanya dikategorikan berdasarkan
derajat keparahan yaitu derajat ringan (10-15 mm) atau
berat (>15 mm). Klasifikasi lain dibagi menjadi derajat
ringan (10-12 mm), sedang (13-15 mm), atau berat
(>15 mm).
25
 Janin Ventrikulomegali

Kriteria untuk pengukuran yang tepat dari ventrikel serebral lateral;

1. Kepala berada di bidang aksial
2. Gambar diperbesar dengan tepat, sehingga kepala janin mengisi
sebagian besar gambar
3. Zona fokus berada pada level yang sesuai
4. Ventrikel serebral simetris dalam penampilan
5. Garis tengah falx dicitrakan
6. Atrium dan tanduk oksipital ventrikel lateral dicitrakan dengan
jelas
7. Atrium ventrikel lateral diukur pada tingkat alur parietooksipital
8. Kaliper ditempatkan di dinding medial dan lateral atrium tegak
lurus terhadap sumbu panjang ventrikel
• Fox NS, Monteagudo A, Kuller JA, et al. Mild fetal ventriculomegaly: diagnosis, evaluation, and management. Society for Maternal-Fetal Medicine. 2018; -:1-8.
26
THANKYOU