Klaten, 04 September 2023

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RATIH DWI ASTUTI, AMd.KL NIP 199102022019032007
Jabatan Epidemiolog Kesehatan Masa Kerja 3 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas Kesehatan
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti karena Alasan Penting V 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari Mulai tanggal 08/09/2023 s/d 14/09/2023

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 0 kali
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit 0 kali
N-2 0 4. Cuti Melahirkan 0 kali
N-1 0 5. Cuti Karena Alasan Penting 0 kali V
N 10 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara 0 kali
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Rt. 003/004, Purwodadi, Tambak, Banyumas, Jawa Tengah TELP. 082314758587
Hormat saya,

RATIH DWI ASTUTI, AMd.KL

NIP. 199102022019032007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju***

DOKTER GIGI MADYA Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas

Kesehatan/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas
Kesehatan

drg. RITA KUSUMAWATI, M.P.H.

NIP. 197406222009022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan*** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ANGGIT BUDIARTO, , M.M.R

NIP. 197701312003121003