Klaten, 04 September 2023

Kepada :
Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama YOHANES EKA HARYANA, A.Mk NIP 196908191994031003
Jabatan PERAWAT PENYELIA Masa Kerja 17 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas Kesehatan
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1 Cuti Tahunan V 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI
Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 16/09/2023 s/d 16/09/2023

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar 0 kali
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit 1 kali
N-2 0 4. Cuti Melahirkan 0 kali
N-1 6 5. Cuti Karena Alasan Penting 0 kali
N 15 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara 0 kali
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Barepan Kulon, Barepan, Cawas, Klaten, Jawa Tengah TELP. 08121530016
Hormat saya,

YOHANES EKA HARYANA, A.Mk

NIP. 196908191994031003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju***

DOKTER GIGI MADYA Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas

Kesehatan/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Karangnongko Dinas
Kesehatan

drg. RITA KUSUMAWATI, M.P.H.

NIP. 197406222009022002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Disetujui Perubahan*** *Ditangguhkan*** Tidak Setuju****

Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. ANGGIT BUDIARTO, , M.M.R

NIP. 197701312003121003