PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SEI RAMPAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 18.12.04 / 090 / 400 / 24.9 / I / 2021

1. Pejabat berwenang Kepala UPT Puskesmas Sei Rampah

Yang memberikan perintah Kecamatan Sei Rampah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Armayusti Ritonga

3 a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur Tingkat I / II d

PGPS 1986 / N.I.P NIP. 198402292017042004

b. Jabatan b. Bidan Desa

c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas
d. Gaji Pokok d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sei Rampah

b. Tempat Tujuan b. Desa Rambung Sei Parit

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 Hari

b. Tanggal Berangkat b.27 Januari 2021
c. Tanggal Harus Kembali c.27 Januari 2021

8 PENGIKUT

9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.Dari Dana DAK Non Fisik BOK 2021
c. Biaya Menurut Lunsum c.
d. Ongkos pesawat / Bus PP d.
e. Biaya Penginapan e.

10 KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : Sei Rampah

Pada Tanggal : 27 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sei Rampah

Kecamatan Sei Rampah

drg.Sherlyta Mutia
Pembina
NIP. 197601052005022001
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

SEI RAMPAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 18.12.04 / 090 / 400 / 24.9 / I / 2021

1. Pejabat berwenang Kepala UPT Puskesmas Sei Rampah

Yang memberikan perintah Kecamatan Sei Rampah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Lasma Sihite

3 a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata Tingkat I / III d

PGPS 1986 / N.I.P NIP.196909191992032016

b. Jabatan b. Staf Puskesmas

c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan Dinas
d. Gaji Pokok d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPT Puskesmas Sei Rampah

b. Tempat Tujuan b. Desa Rambung Sei Parit

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 Hari

b. Tanggal Berangkat b.27 Januari 2021
c. Tanggal Harus Kembali c.27 Januari 2021

8 PENGIKUT

9 PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.Dari Dana DAK Non Fisik BOK 2021
c. Biaya Menurut Lunsum c.
d. Ongkos pesawat / Bus PP d.
e. Biaya Penginapan e.

10 KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : Sei Rampah

Pada Tanggal : 27 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sei Rampah

Kecamatan Sei Rampah

drg.Sherlyta Mutia
Pembina
NIP. 197601052005022001
I. Diketahui : Kepala Desa II. Diketahui :
Tiba di : Desa Rambung Sei Parit Tiba di :
Pada Tanggal : 27 Januari 2021 Pada Tanggal :
Kembali ke : UPT Puskesmas Sei Rampah Kembali ke :
Pada Tanggal : 27 Januari 2021 Pada Tanggal :

Kepala Desa Rambung Sei Parit

( ) ( )

NIP. NIP.

I.I Diketahui : I.I Diketahui :

Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kembali ke : Kembali ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
………………………………………….. ………………………………………

( ) ( )

NIP. NIP.

v. Diketahui : v. Diketahui :
Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kembali ke : Kembali ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
………………………………………….. ………………………………………

( ) ( )
NIP. NIP.

II. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sei Rampah

Pada Tanggal : 27 Januari 2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

III. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kesilapannya
angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tgl. 30 – 4 -1974)