PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS RUMBIA
Jl. Poros Kendari - Kasipute Tlp.........Kode Pos 93771

Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Lembar : I, II, III, IV, V
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD )
1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala Puskesmas Rumbia
2 Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Sitti Fatimah, AM.Keb / 19840705 200903 2 007
3 a. Jabatan a. Bidan Desa
b. Pangkat dan golongan menurut PP No.15-1985 b. Penata Muda, III/a
c. Gaji pokok c. -
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. -

4 Maksud mengadakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Posyandu

5 Alat angkutan yang digunakan Umum

6 a, Tempat berangkat a. Puskesmas Rumbia
b. Tempat Tujuan b. Posyandu Mentari II Kelurahan Doule
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal berangkat b. 12 Mei 2016
c. Tanggal harus kembali c. 12 Mei 2016
8 Pengikut : Hubungan Keluarga/Keterangan
1
2
3
9 Pembebanan anggaran : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Bombana
a. Instansi a. Dinkes
b. Mata anggaran b. APBD
10 Keterangan lain-lain
Tembusan disampaikan kepada :
Dikeluarkan di : Rumbia
Pada Tanggal : 11 Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS RUMBIA

R A H M A T, AMK
NIP. 19721021 199403 1 004
dari - Kasipute Tlp.........Kode Pos 93771
 SPPD No. :
Berangkat Dari : Puskesmas Rumbia
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 - Mei 2017

Ke : Kelurahan Doule
Kepala Puskesmas Rumbia
Kecamatan Rumbia

R A H M A T, AMK
NIP. 19721021 199403 1 004

II Tiba di : Kelurahan Doule Berangkat dari : Kelurahan Doule

Pada Tanggal : 12 - Mei 2017 Ke : Puskesmas Rumbia
Pada Tanggal : 12 Mei 2017
Kepala Kelurahan Doule Kepala Kelurahan Doule

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Lurah : Pada Tanggal :
Lurah :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Rumbia

Pada Tanggal : 12 - Mei 2017

Kepala puskesmas rumbia

Kecamatan Rumbia

R A H M A T, AMK
NIP. 19721021 199403 1 004

V CATATAN LAIN-LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaannya.