DINAS KESEHATAN
Jln Parahyangan No.39 Karawang, Kode Pos 404556
Telp. (0267) 402276 Fax (0267) 404556
TENTANG
1
3. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan
Dalam Lingkungan Kementrian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49
Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Peraturan Bupati Karawang Nomor 26
Tahun 2013 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Karawang;
11. Peraturan Bupati Karawang Nomor 28
Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Karawang Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang;
12. Peraturan Bupati Karawang Nomor 23
2
Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah;
13. Peraturan Bupati Karawang Nomor 28
Tahun 2019 tentang Pedoman
Klasifikasi Arsip Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Karawang;
14. Peraturan Bupati Karawang Nomor 76
Tahun 2022 tentang Pedoman
Penyusunan Kerangka Acuan Kerja Di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
15. Keputusan Bupati Karawang Nomor 27 Tahun 2022
Tentang Pembakuan Kode Komponen Unit/Satuan
Kerja Perangkat Daerah Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Karawang;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang Nomor:
440/6896/Dinkes Tahun 2022 Tentang
Pelimpahan Kewenangan
Penandatangan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
17. Kepada Kepala UPTD Puskesmas Dalam
Rangka Akreditasi Puskesmas;
Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu
dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Tahun 2017;
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 28 Februari 2023
1. KETENTUAN UMUM
6
2. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.
10. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang / logo dan cap dinas.
7
12. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas
kertas.
13. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian
atas sampul naskah.
21. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
8
22. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal, berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan, dan dari bawahan kepada atasan.
9
32. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
33. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
35. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
36. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
38. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
39. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
43. Papan Nama Instansi adalah papan yang bertuliskan nama dan
alamat instansi.
10
a. Asas efisiensi dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa indonesia yang
baik, benar dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem.
f. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi.
b. Prinsip Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
c. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut :
1. Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
2. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
12
3. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.
4. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
d. Kecepatan Proses
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
13
5. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning
emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80
gram;
6. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/F4 (215 X 330 mm)
7. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (201 X 287 mm); dan
8. Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato
adalah A5 (165 X 215 mm).
3. NASKAH DINAS
15
440 : Kesehatan
2. Kode Komponen untuk UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
adalah : UPTD Puskesmas
5. Stempel
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada Stempel perangkat daerah terdiri atas :
a. Stempel SKPD
Stempel SKPD berbentuk lingkaran, meliputi :
a.1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
a.2. Ukuran garis tengah lingkaran stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 3,8 cm;
a.3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
a.4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
c. Stempel Puskesmas
16
Stempel puskesmas berisi nama pemerintah kabupaten, nama
SKPD dan nama puskesmas yang bersangkutan.
17
Papan nama perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
18
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar puskesmas digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
1) Kebijakan
19
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
b. Mengingat :
20
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . )
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya : Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
21
a. tempat dan tanggal penetapan
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani
6. Penandatanganan :
Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas, sebagai pelimpahan kewenangan
penandatanganan dari Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka
akreditasi puskesmas. Tanda tangan dituliskan nama
menggunakan gelar, pangkat, dan nomor induk pegawai.
22
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ........
Jalan ............. Desa/Kel ............. Kec. .............kode pos
Telp......... Fax ………
TENTANG
(Judul Keputusan Kepala UPTD Puskesmas)
Memperhatika : 1. ……………………………………………………………………….;
n 2. Dan seterusnya;
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN:
Ditetapkan di Karawang
Pada Tanggal ..........................
I. Pendahuluan :
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
2) Penyusunan Dokumen
Tim Mutu bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen, dengan
mekanisme sebagai berikut :
27
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu ,
b) Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih
dokumen antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
akan ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas.
3) Pengesahan Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas
4) Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi
SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5) Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu
sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut
bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman,
28
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau
Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau
formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa”
dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan
7) Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM.
8) Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)
7. Rekam implementasi.
1) Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
30
didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2) Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
Kembali.
31