PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
Jln Parahyangan No.39 Telp. (0267) 402276 Karawang 404556

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

Nomor: 440/ / Dinkes

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA SK PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

KESEHATAN NOMOR:440/358/DINKES DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam dengan mengacu pada peraturan yang
berlaku;
b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu
dibakukan Tata Naskah Dinas dalam satu institusi
sebagai media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
diatas perlu ditetapkan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang tentang Revisi
Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang;

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
2. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5494);

1
3. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan
Dalam Lingkungan Kementrian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49
Tahun 2016 tentang Pedoman Teknis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Peraturan Bupati Karawang Nomor 26
Tahun 2013 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Karawang;
11. Peraturan Bupati Karawang Nomor 28
Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Karawang Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang;
12. Peraturan Bupati Karawang Nomor 23
2
 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah;
13. Peraturan Bupati Karawang Nomor 24
Tahun 2020 tentang Pedoman
Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan;
14. Keputusan Bupati Karawang Nomor
188.55/Kep.330-Huk/2017 tentang Pembakuan
Kode Komponen Satuan Kerja Perangkat Daerah;
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang Nomor:
440/6896/Dinkes Tahun 2022 Tentang
Pelimpahan Wewenang Penandatangan
Surat Keputusan Kepala Dinas
16. Kesehatan Dalam Rangka Akreditasi
Puskesmas;
Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu
dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARAWANG TENTANG PERUBAHAN
KEDUA SK PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
NOMOR: 440/358/DINKES DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Dinas

Kesehatan Kabupaten Karawang sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KEDUA : Pedoman penulisan Standar
Operasional Prosedur mengacu kepada
Peraturan Bupati Karawang Nomor 26
Tahun 2013 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Karawang;

3
KETIGA : Pedoman penyusunan dan penulisan:
a) Surat Biasa;
b) Surat Perintah;
c) Surat Perjanjian;
d) Surat Perintah Tugas;
e) Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f) Surat Kuasa;
g) Surat Undangan;
h) Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas;

i) Surat Panggilan;
j) Nota Dinas;
k) Nota Pengajuan Konsep Naskah
Dinas;
l) Lembar Disposisi;
m) Telaahan Staf;
n) Pengumuman;
o) Laporan;
p) Rekomendasi;
q) Berita Acara;
r) Notulen;
s) Memo;
t) Daftar Hadir.

mengacu kepada Peraturan Bupati

Karawang Nomor 23 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
KEEMPAT : Pedoman penulisan Kerangka Acuan
Kegiatan mengacu kepada Peraturan
Bupati Karawang Nomor 24 Tahun
2020 tentang Pedoman Penyusunan
Kerangka Acuan Kegiatan;
KELIMA : Pedoman penyusunan dan penulisan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Rencana usulan kegiatan (RUK)
Puskesmas, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Tahunan Puskesmas,
4
 dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Bulanan Puskesmas mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
KEENAM : Surat Keputusan yang ditandatangani
Kepala Puskesmas atas nama Kepala
Dinas Kesehatan, hanya surat
keputusan untuk keperluan akreditasi
puskesmas;
KETUJUH : Untuk dokumen lain yang belum diatur
dalam Perturan Bupati, maka akan
diatur dalam tata naskah;
KEDELAPAN : Untuk dokumen yang telah disusun
sebelum tata naskah ini terbit tetap
berlaku. Bila dilakukan perubahan
atau revisi agar menyesuaikan dengan
tata naskah yang berlaku;

KESEMBILAN : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan ini

berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari ternyata
terdapat perubahan dan kekeliruan;

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 4 November 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARAWANG

Dr. ENDANG SURYADI, MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19660108 200212 1 002
NIP. 19581023 198703 1 003

5
Lampiran :Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.
Nomor : 440/ /Dinkes
Tanggal : 4 November 2022
Tentang : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KARAWANG TENTANG PERUBAHAN KEDUA SK
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS NOMOR:/358/DINKES
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KARAWANG
.

1. KETENTUAN UMUM

Dalam Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang ini

yang dimaksud dengan :

1. Dinas Kesehatan kabupaten adalah satuan kerja pemerintah

daerah kabupaten yang bertanggungjawab menyelenggarakan
urusan pemerintahan dalam bidang kesehatan di kabupaten.

2. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang.

6
3. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karawang.

4. Sekretaris Dinas adalah Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten

Karawang.

5. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD

adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Inspektorat, Dinas
Daerah, Badan Daerah dan Kecamatan.

6. Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan yang selanjutnya disebut

UPTD/UPTB adalah unit kerja pada dinas daerah/badan daerah
yang dibentuk untuk melaksanakan kegiatan teknis
operasionaldan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu.

7. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama,

dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan prefentif, untuk

mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
di wilayah kerjanya.

8. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

9. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan /atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang dilingkungan pemerintah daerah.

10. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang / logo dan cap dinas.

11. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan

atau SKPD.

7
12. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas
kertas.

13. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian
atas sampul naskah.

14. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu

jabatan.

15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari

pejabat lain dan/atau pejabat dibawahnya dan/atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

16. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.

17. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan

tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.

18. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.

19. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

20. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan

tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

21. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
8
22. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.

23. Kesepakatan Bersama yaitu naskah dinas yang berisi

kesepakatan yang bersifat umum antara dua pihak atau lebih
untuk melaksanakan perbuatan hukum dan disepakati bersama.

24. Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang berisi

kesepakatan, bersifat operasional antara dua pihak atau lebih
untuk melaksanakan perikatan dan disepakati bersama.

25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari

pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas.

27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.

28. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai tersebut
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

29. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari

pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.

30. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.

31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal, berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan, dan dari bawahan kepada atasan.
9
32. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.

33. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.

34. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang

berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

35. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

36. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.

37. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses

sidang atau rapat.

38. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.

39. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan sesuatu naskah

dinas.

41. Pencabutan adalah sesuatu pernyataan tidak berlakunya suatu

naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.

42. Sampul Naskah Dinas adalah sampul atau alat pembungkus

naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.

43. Papan Nama Instansi adalah papan yang bertuliskan nama dan
alamat instansi.

10
2. TATA NASKAH DINAS

1. Asas Tata Naskah dinas Terdiri atas :

a. Asas efisiensi dan efektif
Dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa indonesia yang
baik, benar dan lugas.

b. Asas Pembakuan
Dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.

c. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.

d. Asas Keterkaitan
Tata naskah dinas diselenggarakan dalam kesatuan sistem.

e. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat
sasaran.

f. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi.

2. Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. Prinsip Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, stuktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.

b. Prinsip Kejelasan
Diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik
dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.

11
 c. Prinsip Singkat dan Padat
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar.

d. Prinsip Logis dan Meyakinkan

Diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

3. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaan Surat Masuk, dilakukan melalui :
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan :
1.1 Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
1.2 Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
1.3 Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan

disampaikan kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.

b. Pengelolaan Surat Keluar, dilakukan melalui tahapan :

1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing Satuan Kerja Perangkat
Daerah/ Unit Pelaksana Teknis Dinas;
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim;
dan
4. Surat Keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

c. Tingkat Keamanan
Dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut :
12
 1. Surat Sangat Rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
2. Surat Rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3. Surat Penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.
4. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.

d. Kecepatan Proses
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.

e. Penggunaan Kertas Surat

Penggunaan kertas surat dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah
minimal HVS 80 gram;
2. Untuk produk hukum yang berbentuk Peraturan Daerah,
Peraturan dan Keputusan menggunakan kertas bebas asam
(PH 7,0) bebas lignin;
3. Naskah dinas yang ditandatangani Kepala SKPD harus
memiliki kadar keasaman rendah (PH 7,0 – 8,5) dan bebas
lignin;

13
 4. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
5. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning
emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80
gram;
6. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio/F4 (215 X 330 mm)
7. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (201 X 287 mm; dan
8. Ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato
adalah A5 (165 X 215 mm).

f. Pengetikan Sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

untuk produk hukum yang berbentuk Peraturan Daerah,
Peraturan dan Keputusan, dilakukan dengan menggunakan
jenis huruf Bookman Old Style, ukuran huruf 12, spasi 1 atau
1,5 sesuai kebutuhan.

g. Pengetikan Sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

untuk surat menyurat, dilakukan dengan menggunakan jenis
huruf pica atau arial, ukuran huruf 12 atau disesuaikan
dengan kebutuhan, spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

h. Warna dan kualitas kertas

Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik.

3. NASKAH DINAS

1. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau,

Pelaksana Tugas,dan Pelaksana Tugas Harian.
Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat 1 (satu) tingkat di bawahnya. Untuk beliau yang disingkat
u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat di
bawahnya.

14
 Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas karena pejabat
definitif belum dilantik. Plt ditetapkan dengan Keputusan Bupati
atau Keputusan Kepala SKPD atas nama Bupati dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun. Plt bertanggungjawab atas naskah
dinas yang dikeluarkannya.
Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara.

Plh ditetapkan dengan Keputusan Bupati atau Keputusan Kepala

SKPD atas nama Bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
Plh mempertanggung jawabkan naskah dinas yang
dikeluarkannya kepada pejabat definitif.

2. Paraf dan Penulisan Nama

Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani, terlebih
dahulu diparaf. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada
setiap lembar oleh kepala SKPD atau Kepala Bagian Pemrakarsa.
Paraf dilakukan oleh pejabat secara horizontal dan vertikal. Paraf
merupakan tandatangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
Penulisan nama pejabat yang menandatangani pengesahan
atau penetapan pada naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum, tidak menggunakan gelar, pangkat, golongan,
dan nomor induk pegawai. Penulisan nama pejabat selain naskah
dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum menggunakan
gelar, pangkat, golongan, dan nomor induk pegawai.

3. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
dengan kualitas Standar Nasional Indonesia (SNI).

15
 b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.

4. Penomoran Naskah Dinas Surat

Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD, dilakukan oleh Sekretaris SKPD masing-masing
menggunakan nomor, kode klasifikasi dan Kode Komponen Unit
Kerja terkait sesuai substansi naskah.
a. Kode Komponen Satuan Kerja Perangkat Daerah/ Unit Kerja
1. Dinas Kesehatan kode komponen Dinkes
2. Sekretariat kode komponen Sekrt
3. Bidang Pelayanan Kesehatan kode komponen Yankes
4. Bidang Kesehatan Masyarakat kode komponen Kesmas
5. Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kode
komponen P3
6. Bidang Sumber Daya Kesehatan kode komponen SDK
7. Puskesmas kode komponen Puskesmas

8. UPTD Laboratorium Kesehatan kode komponen UPTD

Labkes
9. UPTD Pelayanan Kesehatan Khusus kode komponen UPTD
PKK

b. Kode Klasifikasi
Kode klasifikasi disusun berdasarkan klasifikasi bidang tugas ;
1) 005 : Undangan
2) 094 : Perjalanan Dinas
3) 440 : Kesehatan
4) 441 : Pembinaan Kesehatan
5) 442 : Obat-obatan
6) 443 : Penyakit Menular
7) 444 : Gizi
8) 445 : Rumah Sakit, Balai Kesehatan,
Puskesmas,Puskesmas Keliling
9) 446 : Tenaga Medis
10) 447 : Pengobatan Tradisional

Contoh penomoran Surat Dinas :

16
 Nomor : Kode Klasifikasi / Nomor Surat / Kode Komponen
Nomor : 440 / 001 / Sekrt

5. Stempel
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada Stempel perangkat daerah terdiri atas :
a. Stempel SKPD
Stempel SKPD berbentuk lingkaran, meliputi :
a.1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
a.2. Ukuran garis tengah lingkaran stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 3,8 cm;
a.3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan
a.4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.

b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu, meliputi

b.1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm;
b.2. Ukuran garis tengah lingkaran stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 1,7 cm;
b.3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan
b.4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 0,5 cm.

Stempel SKPD untuk keperluan tertentu dipergunakan untuk

kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan
sejenisnya. Stempel perangkat daerah berisi nama pemerintah,
kabupaten, nama SKPD yang bersangkutan.

c. Stempel Puskesmas
Stempel puskesmas berisi nama pemerintah kabupaten, nama
SKPD dan nama puskesmas yang bersangkutan.

6. Kop Naskah Dinas

17
 Kop naskah dinas perangkat daerah memuat nama Pemerintah
Kabupaten Karawang, nama Satuan Kerja Perangkat Daerah,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode
pos, menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas.
Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh kepala SKPD.

7. Sampul Naskah Dinas

Sampul naskah dinas perangkat daerah, meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30
cm;
b. Sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 18 cm; dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.

Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing

dengan warna coklat.
Sampul naskah dinas perangkat daerah berisi nama Pemerintah
Kabupaten Karawang, lambang daerah, nama SKPD yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website
dan kode pos yang ditempatkan di bagian tengah atas.

8. Papan Nama Instansi

Papan nama perangkat daerah memuat lambang daerah berwarna,
tulisan Pemerintah Kabupaten Karawang, nama SKPD yang
bersangkutan, alamat dan nomor telepon serta kode pos. Jenis
bahan dasar, warna, besar huruf papan nama diatur oleh Bupati.
Papan nama perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.

4. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

a. Dokumen Internal

18
 Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di puskesmas

tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.

2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar puskesmas digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab

19
 Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut :
3.1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)

f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) :

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
3.2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3.3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

20
 Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi,
dan sebagainya.

5. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas atas nama Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Karawang yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus

didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan

Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai
berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
puskesmas)
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di puskesmas

21
 c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)

b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;)

3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital
22
 b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . )

4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya : Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan

5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani

6. Penandatanganan :
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas atas nama Kepala Dinas Kesehatan,
merupakan pelimpahan wewenang penandatanganan dari
Kepala Dinas Kesehatan dalam rangka akreditasi puskesmas,
dituliskan nama menggunakan gelar, pangkat, dan nomor
induk pegawai.

23
 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Peraturan / Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal

Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai

berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ........
Jalan ............. Desa/Kel ............. Kec. ....................
Email : ......................... kode pos........................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .......

NOMOR : …………

TENTANG
(Judul Keputusan Kepala Puskesmas)

KEPALA PUSKESMAS .....................,

Menimbang : a. bahwa ………................................................................. ;

b. bahwa........................................................................... ;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang ........................................................... ;

2. Peraturan Pemerintah .................................................. ;
24
 3. dan seterusnya;

Memperhatika : 1. ……………………………………………………………………….;
n 2. ……………………………………………………………………….;
3. Dan seterusnya;
(jika diperlukan)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ..... TENTANG

KESATU : ………………………………………………………………………………;
KEDUA : ………………………………………………………………………………;
KETIGA : ………………………………………………………………………………;
KEEMPAT : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan

Ditetapkan di Karawang
Pada Tanggal ..........................

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. KARAWANG
KEPALA PUSKESMAS ...........

Tanda tangan

2. Manual Mutu Nama

(Menggunakan Gelar, Pangkat, dan Nomor Induk Pegawai)
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :

I. Pendahuluan :
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
25
 C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen :

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawa Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen :

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen sumber daya :

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
26
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika
ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
27
 pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

6. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian dokumen di Puskesmas harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit
di Puskesmas. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self
Assesment dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab
Admen, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
28
 keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih
dokumen antar unit.
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi
SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman,

29
 c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan
garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau
Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.

b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau

formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa”
dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun

30
 g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat
Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.

c. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya

Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut,namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
d. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.

7. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria

31
 dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)

7. Rekam implementasi.
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
Kembali.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARAWANG

32
Dr. ENDANG SURYADI, MARS
Pembina Utama Muda
NIP. 19660108 200212 1 002
33