Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung 2020
Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung 2020
PEDOMAN TATALAKSANA
GAGAL JANTUNG
Disusun oleh:
KELOMPOK KERJA
GAGAL JANTUNG DAN KARDIOMETABOLIK
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR
INDONESIA
2020
EDISI KEDUA
PEDOMAN TATALAKSANA
GAGAL JANTUNG
PP PERKI
2020
TIM PENYUSUN
EDITOR
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, maka buku
“Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung” edisi tahun 2020 yang disusun
oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI).
DR. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FACC, FESC, FSCAI
Ketua Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Allah SWT atas selesainya
penyusunan Rekomendasi Tatalaksana Gagal Jantung PP PERKI 2020
ini. Kami berupaya agar rekomendasi ini mampu laksana dan dapat
menjadi acuan dalam penyusunan Pedoman Praktik Kedokteran di
institusi layanan kesehatan.
Penyusun
Tim Penyusun............................................................... 04
Kata Sambutan............................................................. 05
Kata Pengantar............................................................. 06
Daftar Isi.................................................................... 07
Daftar Tabel................................................................ 08
Daftar Gambar............................................................. 11
Bab 1. Pendahuluan....................................................... 12
Bab 2. Metodologi......................................................... 17
Bab 3. Definisi dan Diagnosis............................................ 22
Bab 4. Tatalaksana........................................................ 40
Bab 5. Gagal jantung dan Komorbiditas .............................. 83
Bab 6. Gagal Jantung Akut............................................... 93
Bab 7. Optimalisasi Terapi Gagal Jantung.............................. 111
10.2 SANGKALAN
10.3 MASALAH
10.4 TUJUAN
10.5 SASARAN
Tabel 2.1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence
**) Telaah sistematis umumnya selalu lebih baik dibandingkan studi tunggal.
Diterjemahkan dengan modifikasi dari: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence.
Derajat Rekomendasi
3.1 DEFINISI
Gejala khas gagal jantung: Sesak nafas saat istirahat atau aktivitas,
kelelahan, edema tungkai
DAN
Tanda khas gagal jantung: takikardia, takipnu, ronki paru, efusi pleura,
peningkatan tekanan vena jugularis, edema perifer, hepatomegali.
DAN
Tanda objektif gangguan struktur atau fungsional jantung saat istirahat,
kardiomegali, suara jantung tiga, murmur jantung, abnormalitas dalam
gambaran ekokardiografi, kenaikan konsentrasi peptida natriuretik.
Tipikal Spesifik
• Sesak nafas • Peningkatan JVP
• Ortopneu • Refluks hepatojugular
• Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe • Suara jantung S3 (gallop)
• Toleransi aktivitas yang • Apex jantung bergeser ke
berkurang lateral
• Cepat lelah • Murmur jantung
• Bengkak pada pergelangan
kaki
Klasifikasi
Stadium A Kelas I
Memiliki risiko tinggi untuk Tidak ada batasan aktivitas
berkembang menjadi gagal fisik. Aktivitas fisik sehari-hari
jantung. Tidak terdapat tidak menimbulkan kelelahan,
gangguan struktural atau berdebar atau sesak nafas.
fugsional jantung, dan juga
tidak tampak tanda atau
gejala.
Stadium B Kelas II
Telah terbentuk kelainan Terdapat batasan aktivitas
pada struktur jantung ringan. Tidak terdapat keluhan
yang berhubungan dengan saat istrahat, namun aktivitas
perkembangan gagal jantung fisik sehari-hari menimbulkan
tapi tidak terdapat tanda atau kelelahan, berdebar atau sesak
gejala. nafas.
Stadium D Kelas IV
Penyakit jantung struktural Tidak dapat melakukan
lanjut serta gejala gagal aktivitas fisik tanpa keluhan.
jantung yang sangat Terdapat gejala saat istrahat.
bermakna muncul saat Keluhan meningkat saat
istrahat walaupun sudah melakukan aktivitas.
mendapat terapi farmakologi
maksimal (refrakter).
Elektrokardiogram (EKG)
Foto Toraks
*kondisi akut, MR-pro ANP dapat digunakan (batas nilai 120 pmol/L, i.e < 120 pmol/L = gagal jantung unlikely
BNP: B-type natriuretic peptide, EKG: elektrokardiogram, MR-pro ANP: mid-regional pro atrial natriuretic
peptide, NT-pro BNP: N-terminal pro B-type natriuretic peptide
a. esklusi batas nilai natriuretic peptid dipilih untuk meminimalkan laju negatif palsu
b. Penyebab lain peningkatan level natriuretic peptide pada kondisi akut adalah ACS, atrial atau ventricular
aritmia emboli paru, sepsis. Kondisi non-akut adalah usia tua ( > 75 tahun), aritmia artial, LVH
Tabel 3.4 Abnormalitas EKG yang umum ditemukan pada gagal jantung
Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 20088
Garis Kerley B
Peningkatan tekanan Mitral stenosis/gagal
limfatik jantung kronik
Area paru
hiperlusens Emboli paru atau emfisema Pemeriksaan CT, Spirometri,
ekokardiografi
Tabel 3.5 Abnormalitas foto toraks yang umum ditemukan pada gagal jantung
Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 20088
Tabel 3.6 Abnormalitas pemeriksaan laboratorium yang sering dijumpai pada gagal
jantung. Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 20088
Troponin I atau T
Tabel 3.7 Abnormalitas ekokardiografi yang sering dijumpai pada gagal jantung
Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 20088
Asupan cairan
Latihan fisik
Aktvitas seksual
PENYEKAT RESEPTOR 8
Evaluasi gejala
Gambar 2. Strategi pengobatan pada pasien gagal jantung kronik simtomatik (NYHA
fc II-IV). Disadur dari The Canadian Cardiovascular Society Heart Failure
Companion : Bridging Guidelines to Your Practice 2016
Tabel 4.2 Rekomendasi terapi farmakologi untuk semua pasien HFREF simtomatik
(NYHA fc II-IV)
ARB
Ivabradine
Digoxin
H-ISDN
Tabel 4.3 Rekomendasi terapi farmakologi lain pasien gagal jantung dengan NYHA
fc II – IV
IVABRADINE
ACEI/ARB naïve
Tabel 4.5 Rekomendasi Dosis Awitan Sacubitril/ valsartan, Dosis Sedang atau
Dosis Tinggi
A) Sacubitril-Valsartan
Kontraindikasi Peringatan
• Dalam 36 jam Gangguan Ginjal:
penggunaan ACEI • Ringan-sedang (eGFR ≥30 mL/
• Angioedema dengan min/1.73 m2): Tidak perlu
ACEI/ARB sebelumnya penyesuaian dosis
• Kehamilan• Menyusui • Berat : eGFR <30 mL/min/1.73
(tidak direkomendasikan) m2): Turunkan dosis awal
• Gangguan hepar menjadi 50 mg dua kali sehari;
berat (Child-Pugh C) gandakan dosisnya setiap 2-4
• Digunakan minggu hingga mencapai
bersamaan dengan dosis target 200 mg dua kali
aliskiren pada sehari, sesuai batas toleransi
pasien yang • Hyperkalemia (K>5.5 mEq/L)
mengidap diabetes
• Diketahui Gangguan fungsi hepar:
hipersensitifitas pada • Ringan (Child Pugh A):
ACEI/ARB Tidak perlu penyesuaian dosis
• Sedang (Child-Pugh B):
Turunkan dosis awal hingga
menjadi 24 mg/26 mg dua
kali sehari; gandakan dosisnya
setiap 2-4 minggu hingga
mencapai dosis target 97
mg/103 mg dua kali sehari,
sesuai batas toleransi
• Berat (Child-Pugh C):
- Kontraindikasi stenosis arteri
renalis
- Hipotensi
- Kurang cairan
- Hiponatremia
- Setelah serangan jantung
akut
Kontraindikasi Peringatan
* HFpEF * Bradikardi
* Angina dengan pompa * Penyakit sinus node
jantung baik
* Gangguan konduksi
* Hipersensitivitas
* Gangguan liver berat * Interval QT
* Gagal jantung akut memanjang
* Tekanan darah
<90/50 mm Hg
* Sick sinus syndrome
dengan pacu jantung
* Blok nodus
sinoatrium
* Blok derajat dua
atau tiga tanpa pacu
jantung
* Nadi istirahat <60x
per menit
* Fibrilasi atrium atau
flutter
* Atrial pacemaker
dependence
ACEI
Captopril 6,25 (3 x/hari) 50 - 100 (3 x/hari)
Enalapril 2,5 (2 x/hari) 10 - 20 (2 x/hari)
Lisinopril 2,5 - 5 (1 x/hari) 20 - 40 (1 x/hari)
Ramipril 2,5 (1 x/hari) 5 (2 x/hari)
Perindopril 2 (1 x/hari) 8 (1 x/hari)
ARB
Antagonis aldosteron
Eplerenon 25 (1 x/hari) 50 (1 x/hari)
Spironolakton 25 (1 x/hari) 25 - 50 (1 x/hari)
Penyekat 8
1,25 (1 x/hari)
Bisoprolol 10 (1 x/hari)
3,125 (2 x/hari)
Carvedilol 25 - 50 (2 x/hari)
12,5 / 25 (1 x/hari)
Metoprolol 200 (1 x/hari)
1,25 (1 x/hari)
Nebivolol 10 (1 x/hari)
Tabel 4.7 Dosis obat yang umumnya dipakai pada gagal jantung
INDIKASI
Fibrilasi atrium
• Dengan irama ventrikular saat istrahat > 80
x/menit atau saat aktivitas > 110 - 120 x
menit
Irama sinus
• Fraksi ejeksi ventrikel kiri c 40 %
• Gejala ringan sampai berat (kelas fungsional
II-IV NYHA)
• Dosis optimal ACE-I/ARB/ARNI, penyekat 8
dan antagonis aldosteron jika ada indikasi
KONTRAINDIKASI
Diuretik Loop
Furosemide 20 – 40 40 – 240
Bumetanide 0.5 – 1.0 1–5
Torasemide 5 – 10 10 – 20
Thiazide
Hidrochlorothiazide 25 12.5 – 100
Metolazone 2.5 2.5 – 10
Indapamide 2.5 2.5 – 5
Tabel 4.9 Dosis diuretik yang biasa digunakan pada pasien gagal jantung
Tabel 4.10 Pertimbangan praktis terapi gagal jantung dengan diuretik loop
Penambahan ARB pada pemberian ACEI dan MRA (atau renin inhibitor)
tidak direkomendasikan karena dapat menaikkan risiko disfungsi
renal dan hiperkalemia.
ACEI/ARB
DAN Penyekat beta
dan diuretik
Hydralazine Antagonis
Diuretik + isosorbide ARNI Ivabradine
Aldosteron
dinitrate
A B C
Jika telah mencapai diuretik loop dosis tinggi (misal ekuivalen 120 mg furosemide
dua kali sehari), pertimbangkan:
a. Mengubah ke jenis diuretik loop yang berbeda
b. Menambah diuretik tiazid, yang dikonsumsi bersama dengan diuretik loop
Pantau tekanan darah, kadar elektrolit, dan fungsi ginjal setelah inisiasi dan selama
titrasi
Hydralazine
+ isosorbide ARNI
dinitrate
Pertimbangkan penambahan
dosis hidralazin dan/atau Dalam 2-4 minggu, kaji tingkat toleransi
isosorbid dinitrat setiap 2
minggu hingga mencapai Jika memungkinkan, naikkan dosis secara
dosis maksimal yang dapat bertahap hingga mencapai target 200 mg
ditoleransi atau dosis target dua kali sehari
Antagonis
Ivabradine
Aldosteron
Pertimbangan
penambahan dosis Pilih dosis permulaan ivabradine
antagonis aldosterone
setidaknya tiap
2 minggu hingga umur≥75 tahun 2.5 mg umur<75 tahun 5.0 mg
mencapai dosis dua kali sehari dua kali sehari
maksimum yang dapat
ditoleransi atau dosis
target
Kaji kembali denyut jantung setidaknya selama
Pantau kadar elektrolit 2-4 minggu
(terutama kalium) dan
fungsi ginjal pada 2-3 Nadi < 50 x/ Nadi 50-60 x/ Nadi > 60 x/
hari setelah inisiasi, menit atau menit menit
dan kemudian 7 hari terdapat gejala
setelah inisiasi/titrasi bradikardia
Kemudian, periksa
setiap bulan selama kurangi dosis Pertahankan Tambahkan
3 bulan dan setelah sebesar 2.5 mg dosis saat ini sebesar 2.5
itu setiap 3 bulan; dua kali sehari dan pantau laju mg dua kali
status klinis dapat atau hentikan denyut jantung sehari hingga
membutuhkan jika sudah mencapai batas
pemantauan secara mencapai 2.5 maksimum
lebih dekat mg dua kali dosis sebesar
sehari; Pantau 7.5 mg dua kali
laju denyut sehari; Pantau
jantung laju denyut
jantung
CRT
Pada pasien dengan irama sinus NYHA III dan IV dan EF yang rendah,
walaupun mendapat terapi gagal jantung yang optimal
• Morfologi LBBB: direkomendasikan pada pasien irama sinus dengan
durasi QRS ≥ 120 ms, morfologi LBBB dan EF < 35 %, yang diharapkan
untuk dapat hidup dalam status fungsional yang baik selama > 1 tahun
lagi, untuk menurunkan angka rehospitalisasi dan risiko kematian
mendadak.
• Morfologi non LBBB: harus dipertimbangkan pada pasien irama sinus
dengan QRS ≥ 120 ms, morfologi QRS irespektif dan EF < 35 %, yang
diharapkan untuk dapat hidup dalam status fungsional yang baik selama
> 1 tahun lagi, untuk menurunkan risiko kematian mendadak.
Tabel 4.13 Rekomendasi penggunaan CRT dengan pembuktian yang kurang pasti
• Alternatif BPAK:
Interventensi Koroner Perkutaneus (IKP) dianggap sebagai
alternatif tindakan BPAK pada pasien yang telah dijelaskan di
atas, yang tidak memenuhi persyaratan pembedahan
Tabel 4.14 Rekomendasi revaskularisasi miokard pada pasien dengan gagal jantung
kronik dan disfungsi sistolik
• Langkah 2: Digoxin
Direkomendasikan sebagai obat ke-2, ditambahkan kepada
Penyekat 8, untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien dengan
respon terhadap Penyekat 8 yang tidak adekuat.
Alternatif langah 2
Kontrol Irama
Tabel 4.15 Rekomendasi fibrillasi atrium pada gagal jantung NYHA fc II-IV dan tanpa
dekompensasi akut
Gagal Jantung
Fraksi Ejeksi terjaga
Laju ventrikel
terkontrol
Ya Tidak
Tambah Digoxin
Laju ventrikel
terkontrol
Ya Tidak
Laju ventrikel
terkontrol
Ya Tidak
Saran spesialis
Teruskan Terapi termasuk
pertimbangan ablasi
AV node
Langkah I:
Penyekat 8, merupakan rekomendasi lini pertama untuk
mengurangi angina karena obat ini juga memiliki keuntungan
pada terapi gagal jantung
Alternatif penyekat 8
Tabel 5.1 Rekomendasi terapi farmakologi angina pektoris stabil pada pasien gagal
jantung
Langkah I
Satu atau lebih dari ACE-I/ARB/ARNI, penyekat 8, dan MRA
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama, kedua dan
ketiga, secara berurutan, karena memiliki keuntungan yang
saling berhubungan dengan gagal jantung.
Langkah 2
Diuretik thiazide (atau bila pasien dalam pengobatan diuretik
thiazide, diganti dengan diuretik loop) direkomendasikan
bila hipertensi persisten walaupun sudah mendapat terapi
kombinasi ACE/ ARB/ARNI, penyekat 8 dan MRA.
Tabel 5.2 Rekomendasi terapi hipertensi pasien gagal jantung NYHA fc II-IV dan
disfungsi sistolik
DIABETES
3. Hiperlipidemia
Peningkatan LDL jarang terjadi pada HFREF. Pasien
HFREF lanjut, biasanya akan mmiliki kadar LDL yang
sangat rendah yang berhubungan dengan prognosis
yang lebih buruk.
4. Hiperurisemia
Hiperurisemia dan gout sering terjadi pada gagal
jantung dan umumnya disebabkan oleh pemberian
diuretik yang berlebihan. Hiperurisemia berhubungan
dengan prognosis yang lebih buruk pada HFREF.
Allopurinol dapat digunakan untuk pencegahan gout
walaupun dengan tingkat keamanan yang belum
jelas. Pada gout yang simtomatik, pemberian kolkisin
lebih baik daripada NSAID, tetapi pemberiannya
pada pasien dengan gangguan ginjal harus berhati-
hati dan dapat menyebabkan diare. Kortikosteroid
intra-artikulardapat digunakan sebagai alternatif,
tetapi pemberian kortikosteroid secara sistemik
tidak dianjurkan karena dapat menyebakan retensi
garam dan cairan.1
KONGESTI (+)
Kongesti paru
Orthopnea/PND
KONGESTI (-)
Edema perifer (bilateral)
Dilatasi vena jugular
Hepatomegali kongestif
Kongesti usus, ascites
Refluks hepatojugular
HIPOPERFUSI (-)
KERING-HANGAT BASAH-HANGAT
HIPOPERFUSI (+)
Akral dingin
Oliguria
Konfusi mental KERING-DINGIN BASAH-DINGIN
Pusing
Tekanan nadi sempit
Tidak Penyakit
Penilaian adekuat
Aritmia Tekanan vaskular
Simultan mengancam darah < 85 Sindrom
Ventilasi/ terat/
jiwa/ mmHg atau koroner akut
untuk oksigenisasi penyebab
bradikardia syok
sistemik mekanik akut
Respon adekuat
Lanjutkan terapi10
terhadap terapi9 Ya
Tidak
Evaluasi ulang status
klinis pasien11
Tidak Ya
Inisiasi segera
terapi spesifik
2. Hipertensi Emergensi
3. Aritmia
I : IV inotropik
N : NYHA 111B/IV atau peningkatan peptida
natriuretik yang persisten
Nilai respons terhadap terapi dan remodeling jantung E : End-organ dysfunction
• Ulangi pemeriksaan laboratorium, sebagai contoh, BNP/ E : Ejection fraction c35%
NT-proBNP, dan panel metabolik dasar D : Defibrillator shocks
• Ulangi ekokardiogram (atau modalitas pencitraan serupa H : Hospitalizations >1
untuk struktur dan fungsi jantung) E : Edema walaupun sudah dilakukan
• Ulangi EKG ekskalasi diuretik
• Pertimbangkan rujukan EP untuk pasien yang memenuhi L : Low blood pressure, high heart rate
syarat untuk CRT atau ICD P : Prognostic medication - progressive
intolerance or down-titration of GDMT
Tabel 7.1. Panduan Merujuk ke Fasilitas Gagal Jantung yang lebih lengkap
Alat pemantau pasien: mis. Akurasi: peringatan salah; Peringatan awal dan
timbangan, alat yang efektivitas biaya; kebutuhan penurunan morbiditas
diimplan, alat bioimpedansi sumber daya/infrastruktur,
termasuk penatalaksanaan
dan perawatan data akurat
Frekuensi dosis
Terapi Polifarmasi
Efek samping
Komunikasi buruk
Sistem kesehatan Silos of care
Tidak ada refill otomatis
PRINSIP 1:
Dosis yang mencapai target akan
berkaitan dengan luaran klinis yang lebih baik
PRINSIP 3 :
Pengaturan sistem simpatis yang optimal dengan
target dosis penyekat 8 akan memberikan luaran
klinis terbaik pada pasien gagal jantung dengan
penurunan fungsi sistolik.
PRINSIP 5 :
Pasien Afro-Amerika mendapat manfaat lebih lanjut
dari penggunaan terapi HYD/ISDN.
PRINSIP 7 :
Kongesti simtomatis harus diobati dengan diuretik
yang tidak bergantung dengan terapi lainnya.
PRINSIP 9 :
Kemampuan mentoleransi dan efek samping terapi
tergantung pada bagaimana dan kapan terapi
diberikan.
PRINSIP 10 :
Fokus pada gejala dan kapasitas fungsional pasien,
serta perbaikan fungsi jantung
9. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration
with the EASD. Eur Heart J 2013;34:3035–87.
10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ,
Falk V, Gonzalez-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup
M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP,
Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer
P, Authors/Task Force Members, Document Reviewers. 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure of the European Society of
Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail
2016;18:891–975.