Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth. Ketua Konsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

nama : Idafitria
NIK : 1118015705780001
tempat, Tanggal Lahir : Blang awe, 17 Mei 1978
profesi : Bidan
nomor STR : 01 02 5 2 2 18-1558506

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar
Tanggal Lulus 12 Agustus 1978 13 Agustus 2004

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu, diuc
apkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan,

Materai 10. TTD

000

( Idafitria )