Indikator Mutu Prioritas (IMP) Unit

No Indikator Mutu Dimensi Mutu Target (%)

1 Kepatuhan kebersihan tangan Keselamatan ≥85
2 Kepatuhan penggunaan APD Keselamatan 100
3 Kepatuhan identifikasi pasien Keselamatan 100
4 Waktu tanggap operasi SC Tepat waktu, efektif, ≥ 80
emergency ≤ 30 menit keselamatan
5 Waktu tunggu rawat jalan Berorientasi pada 100
pasien, tepat waktu
6 Penundaan operasi elektif Tepat waktu, efisiensi, <5
berorientasi pada
pasien
7 Kepatuhan jam visite dokter Berorientasi pada ≥ 80
pasien
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium Tepat waktu, 100
keselamatan
9 Kepatuhan penggunaan formularium Efisiensi dan efektif ≥ 80
nasional/formularium RS
10 Kepatuhan terhadap clinical pathway Efektif, integrasi ≥ 80
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko Keselamatan 100
pasien jatuh
12 Kecepatan waktu tanggap terhadap Berorientasi pada ≥ 80
komplain pasien
13 Kepuasan masyarakat Berorientasi pada ≥ 76,61
pasien
14 Angka plebitis di rumah sakit/ILI Keselamatan, 1,5
berorientasi pada
pasien
15 Genset menyala Tepat waktu, efektif, ≥ 80
keselamatan
16 Ketersediaan reagen di instalasi Efektif, efisiensi 100
laboratorium
17 Tidak ada linen hilang Efektif, efisiensi 100
18 Linen bersih siap pakai dalam 24 jam Efektif, efisiensi, tepat 100
waktu
19 Kegiatan melakukan cuci ulang Berorientasi pada <10
pasien
20 Kemasan alat steril tidak rusak Efektif, berorientasi 100
pada pasien
21 Steril ulang Berorientasi pada <10
pasien
22 Indikator steril berubah warna Efektif, efisiensi 0
23 Waktu tunggu pelayanan farmasi Efektif, efisiensi, 100
a. Obat jadi 30 menit berorientasi pada
b. Obat racikan 60 menit pasien
24 Kesalahan pemberian obat oleh farmasi Berorientasi pada 0
pasien, keselamatan
25 Ketersediaan obat formularium di rumah Berorientasi pada 100
sakit pasien
26 Pemberi pelayanan di ruang rawat inap Berorientasi pada 100
a. Dokter spesialis pasien
b. Perawat min. D3
27 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Berorientasi pada 100
pasien
28 Ketersediaan pelayanan rawat inap Berorientasi pada 100
a. Bedah pasien
b. Saraf
c. Jantung
d. Penyakit dalam
e. Isolasi
29 Angka reaksi transfusi darah Berorientasi pada ≤ 0,01
pasien, keselamatan
30 Kejadian pulang paksa Berorientasi pada 0
pasien
31 Verbal order ditandatangani DPJP dalam Tepat waktu, efektif 100
waktu 24 jam
32 Ketepatan waktu pemberian makanan Tepat waktu, ≥ 90
kepada pasien berorientasi pada
pasien
33 Sisa makanan yang tidak termakan oleh Efisiensi ≤ 20
pasien
34 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian Berorientasi pada 100
diet pada pasien pasien, keselamatan
35 Ketersediaan darah PMI cyto Berorientasi pada 80
pasien, keselamatan,
tepat waktu
36 Angka pengulangan pemeriksaan Efektif, berorientasi <10
laboratorium pada pasien
37 Penulisan diagnosa pada blanko permintaan Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
38 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan Tepat waktu, efisiensi ≥80
alat <60 menit
39 Ketepatan waktu pemeliharaan alat Tepat waktu, efisiensi 100
40 Peralatan laboratorium dan alat ukur yang Tepat waktu, efisiensi 100
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
41 Jumlah pasien dekubitus baru Berorientasi pada 0
pasien
42 Rawat inap TB Berorientasi pada 100
a. Penegakan diagnosis TB melalui pasien
pemeriksaan mikroskopis TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan TB di rumah sakit
43 Kemampuan menangani life saving anak Berorientasi pada 100
dan dewasa pasien, tepat waktu,
keselamatan
44 Jam buka pelayanan gawat darurat (24jam) Berorientasi pada 100
pasien
45 Pemberi pelayanan gawat darurat yang Berorientasi pada 100
bersertifikasi yang masih berlaku pasien, keselamatan
BLS/PPGD/GELS/ALS
46 Ketersediaan tim penanggulangan bencana Berorientasi pada 100
pasien
47 Respon time gawat darurat <5 menit Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
48 Kematian pasien <24 jam di IGD Berorientasi pada 0
pasien
49 Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan Berorientasi pada ≤3
intensif dengan kasus yang sama <72 jam pasien
50 Pelaksanaan assessment pra bedah Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
51 Pelaksanaan site marking Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
52 Pelaksanaan surgical safety list Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
53 Pemantauan discrepancy pre dan post Berorientasi pada 100
operatif pasien, keselamatan
54 Assessment pra sedasi dan pra anastesi Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
55 Monitoring status fisiologis selama anastesi Berorientasi pada 100
pasien, keselamatan
56 Monitoring proses pemulihan anestesi dan Berorientasi pada 100
sedasi dalam pasien, keselamatan
57 Evaluasi konversi tindakan dari Berorientasi pada 100
local/regional anestesi ke general anastesi pasien, keselamatan
58 Komplikasi anastesi karena overdosis, Berorientasi pada ≤6
reaksi anastesi, dan salah penempatan ETT pasien, keselamatan
59 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam Tepat waktu, efektif 100
setelah selesai pelayanan
60 Kelengkapan informed concent setelah Tepat waktu, efektif 100
mendapatkan informasi yang jelas
61 Waktu penyediaan dokumen rekam medik Tepat waktu, efektif, 100
pelayanan rawat jalan efisiensi
62 Waktu penyediaan dokumen rekam medik Tepat waktu, efektif, 100
pelayanan rawat inap efisiensi
63 Data demografi pasien dan diagnosis klinis Berorientasi pada 100
tersedia pasien
64 Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 Berorientasi pada 75
gr pasien, keselamatan
65 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto < Tepat waktu, efektif, 100
3 jam efisiensi
66 Angka kejadian foto ulang dan kejadian Efektif, berorientasi ≤2
kegagalan pelayanan rontgen pada pasien
67 Penulisan diagnosa dalam blanko Berorientasi pada 100
permiintaan foto pasien
68 Kematian >48 jam di ruang rawat inap Keselamatan <10
69 Kejadian kematian ibu karena persalinan Berorientasi pada
a. Perdarahan pasien, keselamatan ≤1
b. Pre-eklamsia < 30
c. Sepsis < 0,2
70 Pemberi pelayanan persalinan normal Berorientasi pada 100
a. Dokter spesialis obgyn pasien, keselamatan
b. Bidan
71 Pemberi pelayanan persalinan dengan Berorientasi pada 100
penyulit pasien, keselamatan
72 Pemberi pelayanan persalinan dengan Berorientasi pada 100
tindakan operasi pasien, keselamatan
a. Dokter spesialis obgyn
b. Dokter spesialis anak
c. Dokter spesialis anestesi
73 Pertolongan persalinan melalui seksio Berorientasi pada ≤ 20
cesaria pasien, keselamatan
74 Keluarga berencana Berorientasi pada 100
a. Vasektomi dan tubektomi yang pasien, keselamatan
 dilakukan oleh tenaga kompeten
b. Presentase peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap
75 Dokter pemberi pelayanan di poliklinik Berorientasi pada 100
spesialis pasien
a. Anak
b. Penyakit dalam
c. Jantung
d. Kebidanan
e. Bedah
f. Mata
g. THT
h. Orthopaedi
i. Nyeri
76 Jam buka pelayanan poliklinik spesialis Berorientasi pada 100
pasien, tepat waktu

WAKTU GENSET MENYALA

JANUARI : 10-1-2023 12 detik

15-1-2023 15 detik

29-1-2023 9 detik

FEBRUARI : 14-2-2023 12 detik

20-2-2023 10 detik

MARET : 3-3-2023 8 detik

APRIL : 7-4-2023 10 detik

15-4-2023 12 detik

30-4-2023 11 detik

MEI : 16-5-2023 10 detik

JUNI : 4-6-2023 15 detik

 18-6-2023 14 detik

22-6-2023 10 detik

JULI : 6-7-2023 10 detik

16-7-2023 11 detik

20-7-2023 12 detik

30-7-2023 10 detik

AGUSTUS : 10-8-2023 9 detik

21-8-2023 9 detik

SEPTEMBER: 13-9-2023 10 detik

17-9-2023 12 detik

OKTOBER : 20-20-2023 12 detik

CARA PENGISIAN DI MASING-MASING BULAN

1. Mengikuti target yang sudah ada, namun sebisa mungkin tidak sama di setiap
bulannya. Jika target yang bernilai 100%, boleh diterapkan di beberapa bulan atau
di semua bulan
2. Khusus untuk ruang laboratorium nilai yang sangat kurang dibuat untuk indikator
ketersediaan reagen, nilainya harus jauh di bawah target karena menjadi mutu
prioritas rumah sakit
3. Untuk ruangan yang memiliki variabel penilaian terkait clinical pathway (CP),
maka nilai CP harus di bawah standar karena menjadi mutu prioritas rumah sakit
4. Untuk nilai kepuasan pelanggan/masyarakat diisi hanya di bulan Juni dengan
target nilai yang sudah ditentukan, boleh kurang atau lebih namun angka nya tidak
terlampau jauh dari target

Jika ada hal yang kurang jelas bisa menghubungi vita (085231177419)

Diharapkan dapat mengumpulkan di hari Sabtu, 11-11-2023

Bisa dikumpulkan ke Ruang Perin