KOP SURAT

Surat Keterangan Tanah

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Kepala Desa : Madurejo
Kecamatan : Pasirian
Kabupaten : Lumajang

Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Sebidang tanah, yang berlokasi di jalan Nasional Desa Madurejo

Kecamatan Pasirian Kabupaten Lumajang dengan segala sesuatu yang
berdiri diatasnya, dan berlokasi di titik koordinat -8.225800, 113.147984.
2. Benar-benar adalah tanah milik Kas Desa Madurejo Kecamatan Pasirian
kabupaten Lumajang
3. Tanah Tersebut sampai waktu ini dibuat masih tetap tertulis dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lainnya, baik mengenai Haknya
maupun Batas-batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunaakan untuk : segala apa yang di tanam /
ditempatinya

Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lumajang, ...........
Kepala Desa

............