8215b Standar Pelayanan Rsud Jampangkulon

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga Standar Pelayanan Publik di RSUD
Jampangkulon Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat dapat diselesaikan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan.
RSUD Jampangkulon merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)
pada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat yang menyelenggarakan pelayanan
publik dalam bidang kesehatan. Maka dari itu dipandang perlu menyusun standar
pelayanan publik sehingga pengguna jasa mendapatkan informasi dan layanan
secara efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan.
Buku standar pelayanan publik ini memuat : (1) Maklumat Pelayanan (2)
Jenis Layanan di RSUD Jampangkulon (3) Standar Pelayanan Publik yang meliputi
jenis pelayanan, persyaratan, prosedur pelayanan, waktu pelayanan, biaya, produk
layanan, unit pengaduan, sarana dan prasarana, kompetensi pelaksana, dan
Sumber Daya Manusia (SDM).
Demikian standar pelayanan ini kami buat agar dapat menjadi pedoman
dalam pelaksanaan pelayanan publik RSUD Jampangkulon Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
berkontribusi dalam penyusunan standar pelayanan publik ini.
Jampangkulon, Maret 2022

Direktur RSUD Jampangkulon
Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Barat
.......................................
DAFTAR ISI JENIS STANDAR PELAYANAN
NO JENIS STANDAR PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1. Standar Pelayanan Pelayanan Pengaduan KEPALA SUB BAGIAN
Masyarakat baik secara langsung ataupun KEPEGAWAIAN DAN
online (via Instagram, WhatsApp, UMUM
Facebook, dan Website)
2. Standar Pelayanan permintaan Informasi KEPALA SUB BAGIAN
Publik secara langsung dan online. KEPEGAWAIAN DAN
UMUM
3. Standar Pelayanan Instalasi Gawat Darurat KEPALA BIDANG
PELAYANAN
4. Standar Pelayanan Instalasi Rawat Jalan KEPALA BIDANG
PELAYANAN
5. Standar Pelayanan Rawat Inap KEPALA BIDANG
PELAYANAN
6. Standar Pelayanan Instalasi Kamar Bedah KEPALA BIDANG
PELAYANAN
7. Standar Pelayanan Instalasi Intensive Care KEPALA BIDANG
Unit (ICU)
PELAYANAN
8. Standar Pelayanan Instalasi Hemodialisa KEPALA BIDANG

PELAYANAN
9. Standar Pelayanan Instalasi Gizi KEPALA BIDANG
PENUNJANG
10. Standar Pelayanan Pelaporan Data KEPALA BIDANG MUTU
DAN AKREDITASI
Statistik Kunjungan Pasien
11. Standar Pelayanan Pemberian Edukasi KEPALA BIDANG MUTU
DAN AKREDITASI
Terintegrasi
12. Standar Pelayanan Permintaan Pelepasan KEPALA BIDANG MUTU
DAN AKREDITASI
Informasi
13. Standar Pelayanan Penerimaan Pendapatan KEPALA SUB BAGIAN
KEUANGAN DAN ASET
Asli Daerah Dari Hasil Pelayanan
Kesehatan Dengan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD)
1. Standar Pelayanan Pengaduan Masyarakat
NAMA BIDANG : HUMAS PADA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN DAN

UMUM
1. JENIS PELAYANAN : Pelayanan Pengaduan Masyarakat baik secara langsung ataupun
online (via Instagram, WhatsApp, Facebook, dan Website)
2. DASAR HUKUM : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik;
2. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010
tentang Standar Layanan Informasi Publik;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor KEP/118/M.PAN/8/2004
tentang Pedoman umum penanganan pengaduan
masyarakat bagi Instansi Pemerintah;
4. Keputusan Direktur Nomor 445/67-Kepeg tahun 2019
tentang Pelayanan Alur Komplain dan Pengaduan
Masyarakat pada RSU Jampangkulon Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat;
3. PERSYARATAN : - Adanya permasalahan yang harus diselesaikan

- Formulir Pengaduan
4. PROSEDUR : - Penerimaan pengaduan masyarakat disampaikan ke
bagian Humas melalui lisan, tulisan, telepon, kotak
saran, e-mail, website, instagram, facebook dan
WhatsApp (0858-1111-3159)
- Pencatatan pengaduan dilakukan sesuai dengan prosedur
pengadministrasian yang berlaku dengan penggunaan
komputer disesuaikan dengan prasarana yang dimiliki.
- Seluruh bentuk pengaduan masyarakat yang masuk pada
unit terkait wajib dilaporkan ke bagian Humas.
- Penelaahan dilakukan oleh bagian Humas untuk
merumuskan inti masalah dan rencana penanganan yang
diperlukan dari mulai klarifikasi, konfirmasi, penelitian,
pemeriksaan atau investigasi untuk membuktikan
kebenaran materi pengaduan.
- Konfirmasi dan klarifikasi dilakukan setelah keberadaan
terlapor sudah teridentifikasi.
- Penelitian/pemeriksaan dapat dilakukan apabila tahapan
penelaahan dan konfirmasi kurang memuaskan/masih
membutuhkan data tambahan.
- Apabila masalah tidak selesai dengan klarifikasi
dibutuhkan mediasi untuk duduk bersama dalam
mencapai kesepakatan.
- Laporan hasil pemeriksaan disusun secara sistematik,
singkat jelas, dan dapat dipertangungjawabkan serta
memuat kesimpulan dari hasil konfirmasi dan
klarifikasi, penelitian/pemeriksaan dengan data
pendukung serta saran tindak lanjut.
- Tindak lanjut laporan hasil pemeriksaan dilakukan
sesuai dengan sistem dan prosedur yang berlaku.
- Seluruh berkas pengaduan masyarakat diarsipkan di
bagian Humas.
5. WAKTU PELAYANAN : 2 Jam
6. BIAYA/ TARIF : Gratis

7. PRODUK LAYANAN : Pengaduan Masyarakat
8. PENGELOLAAN PENGADUAN : Penerimaan pengaduan masyarakat yang disampaikan melalui
lisan dan tulisan,
- Kotak saran,
- e-mail rsu.jpk@gmail.com
- Website rsudjampangkulon.jabarprov.go.id
- Instagram @rsu.jampangkulon
- Facebook RSU Jampangkulon
- dan WhatsApp 0858-1111-3159
- Pencatatan pengaduan dilakukan sesuai dengan prosedur
pengadministrasian yang berlaku.
- Menyelesaikan pengaduan dengan seluruh prosedur
yang berlaku.
9. SARANA DAN PRASARANA : - Ruangan Pengaduan Masyarakat
DAN ATAU FASILITAS - Komputer
- Handphone
- Printer
- Box File
- Internet
10. KOMPETENSI PELAKSANA : - Mampu mengoperasikan Komputer
- Memiliki komunikasi yang baik
- Mampu menganalisis masalah
- Memiliki kestabilan emosi
- Mampu membuat laporan
11. PENGAWASAN INTERNAL : Pengawasan internal dilakukan oleh atasan langsung yaitu
Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
12. JUMLAH PELAKSANA : 2 Orang
13. JAMINAN PELAYANAN : Perlindungan atas kerahasiaan informasi dan hak kepemilikan
pelanggan
14. EVALUASI KINERJA : Setiap pengaduan masyarakat diselesaikan paling lambat 14 hari
PELAKSANA kerja
2. Standar Pelayanan permintaan Informasi Publik secara langsung dan online.
NAMA BIDANG : HUMAS

1. JENIS PELAYANAN : Pelayanan permintaan Informasi Publik secara langsung dan
online.
2. DASAR HUKUM : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
2. Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang
Standar Layanan Informasi Publik;
3. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 042/Kep.175-
Humaspro/2017 tentang Pejabat Pengelola Informasi dan
Dokumentasi (PPID) di Lingkungan Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat;
4. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 7 Tahun 2009
tentang Pendayagunaan Website di lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
5. Keputusan Direktur Nomor 445/1939-SIMRS tentang
Pembentukan Tim Pengelola Layanan Informasi dan
Dokumentasi (PLID) Pembantu di Lingkungan RSUD
Jampangkulon Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
3. PERSYARATAN : -
Mengisi form permohonan permintaan informasi publik
-
Permintaan informasi beralasan jelas
4. PROSEDUR : -
Petugas menerima permohonan informasi publik dari
pemohon yang datang langsung maupun melalui surat
permohonan yang dikirimkan via pos, fax, email, website,
atau media lainnya;
- Pelaksana Humas mengidentifikasi informasi yang
diminta apakah termasuk kedalam informasi di
kecualikan atau tidak;
- Bidang terkait menganalisa informasi apakah diperlukan
pertimbangan/uji konsekuensi berdasarkan pasal 17 UU
KIP dan membuat nota dinas untuk disampaikan kepada
Direktur;
- Pelaksana Humas menyampaikan permintaan informasi
dengan pemberitahuan tertulis dan salinan informasi
untuk pemohon.
5. WAKTU PELAYANAN : ………. Jam
7. PRODUK LAYANAN : Informasi Publik berupa layanan atau berkas

8. PENGELOLAAN : - Menerima pengaduan/keluhan dari pelanggan terkait
PENGADUAN keterlambatan pelayanan informasi publik
- Menindaklanjuti dengan berkomunikasi dengan pihak
terkait yang dimintai informasi
- Mencari informasi terkait kendala keterlambatan proses
pemberian informasi
- Memberikan informasi ke yang bersangkutan terkait
kendala proses pemberian informasi yang dimohonkan
9. SARANA DAN : - Komputer

PRASARANA DAN ATAU - Handphone
FASILITAS - Printer
- Box File
- Internet
10. KOMPETENSI : - Mampu mengoperasikan Komputer
PELAKSANA - Memiliki komunikasi yang baik
- Mampu berkoordinasi yang baik dengan seluruh unit
terkait
11. PENGAWASAN : Pengawasan internal dilakukan oleh atasan langsung yaitu

INTERNAL Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum
13. JAMINAN PELAYANAN : Masyarakat mendapatkan informasi yang dibutuhkan kecuali

informasi yang dikecualikan
14. EVALUASI KINERJA : Informasi diberikan paling lambat 7 hari kerja sesuai dengan
PELAKSANA jenis informasi yang diminta.
3. Standar Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
NAMA BIDANG : Bidang Pelayanan
1. JENIS : Instalasi Gawat Darurat
PELAYANAN
2. DASAR HUKUM : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/
Menkes/ SK/ XII/1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan.
3. PERSYARATAN : 1. Pasien Umum / Kontraktor
a. Identitas Diri KTP
b. Surat Pernyataan tidak berpindah atau beralih ke
penggunaan fasilitas JKN / SKTM
2. Pasien BPJS / JKN (PBI dan NPBI)
a. Fotokopi Kartu JKN / BPJS, KTP dan Kartu Keluarga (KK)
b. Rujukan dari Rumah Sakit PPK II
c. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan lengkap 3
x 24 jam
3. Pasien Maskin / Gakinda (JPKMM)
a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
b. Surat Rujukan Puskesmas atau RSUD (kecuali dalam
keadaan gawat darurat) dengan ketentuan persyaratan JPKM
lengkap paling lama 3 x 24 jam hari kerja)
c. SKTM sampai tingkat kecamatan
d. Rekomendasi Dinas Sosial Setempat (Bagi pasien JPKM)
e. Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat (bagi pasien
Gakinda)
f. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari Badan
Penanggulangan Bencana Daerah atau dari Kepala Desa /
Kelurahan setempat
g. Gelandangan harus ada rujukan dari puskesmas setempat
dan rekomendasi dari Dinas Sosial
4. PROSEDUR :
Prosedur Pelayanan IGD :

1. Pasien dan keluarga datang ke IGD diterima oleh Security dan
dilakukan skrining melalui triase oleh perawat/dokter
2. Pasien langsung di bawa ke ruang IGD untuk mendapatkan

penanganan, setelah lolos Triase dan masuk katagori ATS 1-3.
Pasien harus ditangani paling lama 5 (lima) menit setelah sampai
di IGD
3. Keluarga pasien mendaftar ke tempat pendaftaran (Umum, BPJS,
Gakinda, JPKMM)
4. Keluarga dan pasien dilakukan asesmen

5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik, bila diperlukan dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk melengkapi hasil tes diagnosis
berkenaan dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah
pasien diterima , dipindahkan atau dirujuk
6. Hasil penunjang dilaporkan ke DPJP, apabila hasil penunjang baik
maka pasien selanjutnya akan diproses rawat inap, jika tersedia
ruangan di ruang perawatan
7. Jika ruang perawatan penuh maka pasien berobat jalan
8. Jika hasil pemeriksaan penunjang tidak dalam batas normal dan

pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang lebih
lengkap, maka pasien akan dirujuk ke RS lain untuk tindak lanjut
berikutnya.
Prosedur Transfer Internal dari IGD ke Ruang Rawat Inap :

1.Dokter yang memeriksa pasien menuliskan acc rawat inap
2.Perawat instalasi IGD menghubungi rekam medis untuk
menginformasikan bahwa akan ada pasien yang memerlukan rawat
inap lanjutan
3.Perawat instalasi IGD menghubungi ruang rawat inap tujuan melalui
airphone untuk menginformasikan rencana pemindahan pasien dan
menjelaskan dengan singkat kondisi pasien yang akan dirawat
inap, dengan kriteria:
a. Pans EC > 17 ke ruang jiwa intensif
b. Pans EC < 17 ke ruang rawat inap pemulihan
4. Perawat IGD mengisi lembar transfer internal dan menyiapkan

rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
dilakukan dan rencana tindak lanjut
5.Perawat IGD/Rawat Jalan mengidentifikasi pasien yang akan di
rawat inap
6.Perawat IGD/Rawat Jalan mengantar pasien ke ruang rawat inap
tujuan dengan menggunakan APD sesuai standar
7.Perawat IGD/Rawat Jalan dan ruang rawat inap melakukan serah
terima di ruang rawat inap dengan menggunakan metode SBAR
8.Perawat ruang rawat inap memeriksa :
a. Kelengkapan dokumen rekam medis
b. Hasil pemeriksaan penunjang
c. Barang pribadi pasien bila ada

d. Mengklarifikasi tentang rencana tindak lanjut pasien
e. Melakukan cross-check kondisi pasien sesuai dengan
catatan di rekam medis
9. Perawat instalasi IGD/Rawat Jalan menuliskan nama jelas dan tanda
tangan di lembar transfer internal pada kolom petugas yang
mengantar setelah dinyatakan lengkap.
10. Perawat ruang rawat inap menuliskan nama jelas, tanda tangan
juga tanggal dan jam di lembar transfer internal pada kolom
petugas yang menerima
Prosedur Transfer Eksternal dari IGD ke Rumah Sakit

Rujukan :
1. Keputusan untuk melakukan rujuk dilakukan oleh dokter IGD atau
dokter DPJP
2. Dokter IGD / ruangan memastikan hasil test ( laboratorium,
rontgen dan lain-lain ) telah tersedia sebelum pasien dirujuk
3. Dokter IGD / ruangan menghubungi Rumah Sakit yang dituju, dan
melaporkan kondisi pasien dan hasil pemeriksaan penunjang yang
tersedia dan menanyakan informasi biaya perawatan
4. Dokter IGD / ruangan mencatat nama petugas dan unit kerja
petugas Rumah Sakit rujukan yangmenyetujui proses rujuk di
surat rujukan
5. Dokter IGD / ruangan menjelaskan kepada pasien / keluarganya,
bahwa pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit lain dan
diinformasikan biaya perawatan di Rumah Sakit yang dituju
6. Dokter IGD / ruangan menilai kondisi pasien dan menentukan
fasilitas ambulance dan tim pendamping rujuk
7. Dokter IGD / ruangan membuat surat rujukan, surat rujukan harus
mencantumkan alasan dilakukan rujuk, tanggal dan waktu,
diagnosa sementara, terapi dan tindakan yang sudah dilakukan,
tanda vital pasien sebelum berangkat, serta nama dan unit kerja
petugas Rumah Sakit rujukan yang menyetujui rujuk
8. Sebelum dilakukan rujuk pasien harus dalam kondisi stabil
9. Sebelum berangkat petugas rujuk harus mengecek seluruh peralatan
dan obat-obatan yang diperlukan
10. Perawat mempersiapkan ambulance yang sesuai dengan kondisi
pasien, bila ambulance yang dimiliki Rumah Sakit tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien maka perawat menghubungi
ambulance 118/119
11. Selama dalam proses rujuk, petugas harus memonitor kondisi dan
tanda vital pasien, dan bertanggung jawab terhadap kondisi pasien,
bila perlu melakukan tindakan life saving terhadap perkembangan
kondisi pasien
12. Petugas rujuk melakukan serah terima kondisi pasien dengan
petugas Rumah Sakit rujukan, proses serah terima pasien
mencakup pemberian informasi mengenai riwayat penyakit pasien,
tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi
), terapi dan kondisi klinis selama rujuk berlangsung
13. Pasien yang diantarkan ke unit penunjang di luar Rumah Sakit
seperti pemeriksaan radiologi atau konsultasi dengan dokter
spesialis konsultan, harus dalam kondisi stabil dan selalu
dimonitor oleh petugas yang mendampingi.
14. Dokter Umum di IGD memeriksa pasien
15. Dokter merujuk pasien dengan indikasi rujuk berdasarkan hasil

pemeriksaan ke RS Rujukan
16. Dokter mengisi formulir rujukan pasien dalam rekam medis
17. Dokter/perawat/petugas rekam medik membuka
SISRUTE Kemenkes melalui link https://sisrute.kemkes.go.id/
pada laptop/PC di ruang pemeriksaan
18. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengisi menu
login dengan user name :
……………………………………………………………….
Password : …………………………………………….
19. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengisi data hasil

pemeriksaan dan penunjang pada aplikasi SISRUTE
20. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengirim data pasien
melalui SISRUTE ke Rumah Sakit rujukan
21. Dokter/perawat/petugas rekam medis menunggu jawaban dari
Rumah Sakit Rujukan
22. Dokter/perawat/petugas rekam medis menelepon Rumah Sakit
Rujukan (daftar nomor telepon terlampir), apabila dalam waktu 10
menit masih belum ada jawaban
23. Apabila jawaban sisrute dari Rumah Sakit rujukan hanya berupa
advice, maka dokter/perawat melaksanakan advice tersebut
24. Apabila jawaban dari SISRUTE menyatakan Rumah Sakit yang
dirujuk penuh maka dokter/perawat/petugas rekam medis
mennganti tujuan Rumah Sakit tujuan
25. Apabila jawaban dari SISRUTE menyatakan bisa diterima di
Rumah Sakit Rujukan maka dilaksanakan persiapan rujukan
26. Perawat menyiapkan pasien dan proses rujukan
27. Perawat menghubungi bagian umum untuk menyiapkan sopir dan
ambulance apabila menggunakan ambulance RSUD
Jampangkulon
28. Perawat menyiapkan kelengkapan administrasi yang akan dibawa
ke Rumah Sakit Rujukan
29. Apabila rujukan tidak memerlukan ambulance dan petugas,
perawat memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien
30. Apabila rujukan memerlukan ambulance dan petugas, maka
perawat diantar sopir dengan didampingi atau atas persetujuan
keluarga, mengantar pasien ke Rumah Sakit Rujukan
31. Perawat melaksanakan serah terima pasien dengan petugas yang
ada di Rumah Sakit Rujukan
32. Perawat dan sopir kembali ke RSUD Jampangkulon
5. WAKTU : 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) ≤ 4 jam

PELAYANAN 2. Respon Time pelayanan dokter di Gawat darurat untuk pasien ≤ 5
menit
6. BIAYA/ TARIF : 1. Pasien Umum/kontraktor tarif sesuai dengan Pergub Nomor 43
tahun 2017
a. Kelas VIP
b. Kelas I
c. Kelas II
d. Kelas III
2. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang dikeluarkan
kementerian kesehatan
3. Pelayanan Obat sesuai harga obat
7. PRODUK : Produk layanan IGD meliputi:

LAYANAN 1. Pelayanan Gawat Darurat Fisik dan Jiwa
2. Pelayanan Jasa Konsultasi Spesialis Non Jiwa
3. Pemasangan Cateter
4. Pelayanan Insisi
5. Perawatan Luka
6. Tindakan Suction
7. Menjahit Luka
8. Membuka Jahitan Luka
9. Penggunaan Bed Side Monitor
10. Pemasangan Bidai
11. Perawatan Luka Bakar
12. Pelayanan Circumsisi
13. Pelayanan Ekstraksi Benda Asing
14. Pelayanan Ekstraksi Kuku
15. Penanganan Pasien dengan Intubasi
16. Perawatan Luka Gigitan Binatang
17. Tindakan Tindik
18. Pelayanan Buka Gips
19. Penggunaan Alat Nebulizer
20. Tindakan Krikotomi
21. Skin Test
22. Tindakan Resusitasi
23. Pemberian Oksigen/Jam
24. Tindakan Fiksasi
25. Pemasangan Infus
26. Tindakan Lavage Lambung
27. Pemasangan NGT
28. Tindakan Cauter Luka
29. Pemasangan Defibrilasi
30. Pemeriksaan EKG
31. Tindakan Ganti Perban kecil
32. Tindakan Ganti Perban besar
33. Tindakan Debridement/Nekrotomi Kecil
34. Tindakan Debridement/Nekrotomi Sedang
35. Tindakan Ektirpasi Sederhana dengan Anatesi Lokal
36. Tindakan Injeksi Pasien Umum
37. Observasi Pasien Umum
38. Pemasangan Ransel Verban
8. PENGELOLAAN : 1. Kotak saran
PENGADUAN
2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian humas RSUD
Jampangkulon Provinsi Jawa Barat
3. Survey Kepuasan Masyarakat
4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS 085811113159
5. Email : rsudjampangkulon@jabarprov.go.id
6. Facebook : RSU Jampangkulon
7. Instasgram : @rsujampangkulon
8. Website : rsudjampangkulon.jabarprov.go,id
9. SARANA DAN : A. Persyaratan Fisik Bangunan
PRASARANA DAN
1. Luas Bangunan
ATAU FASILITAS
Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja RS
dengan memperhitungkan kemungkinan penanganan korban
massal/bencana
2. Lokasi
Lokasi Gedung harus berada dibagian depan RS, mudah

dijangkau oleh masayarakat dengan tanda-tanda yang jelas dari
dalam dan luar Rumah Sakit. Harus mempunyai pintu masuk dan
keluar yang berbeda dengan pintu utama (alur masuk
kendaraan/pasien tidak sama dengan alur keluar) kecuali pada
klasifikasi IGD level I dan II
3. Ambulance/kendaraan yang membawa pasien harus dapat

sampai di depan pintu yang areanya terlindungi dari panas dan
hujan
4. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar
5. Memiliki area khusus parkir ambulance yang bisa menampung

lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan beban RS)
6. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus pasien

dapat lancar dan tidak ada “cross infection”, dapat menampung
korban bencana sesuai dengan kemampuan RS, mudah
dibersihkan dan memudahkan kontrol kegiatan oleh perawat
kepala jaga
7. Area dekontaminasi ditempatkan di depan/diluar IGD atau

terpisah dengan IGD
8. Ruang triase harus memuat minimal 2 (dua) brankar
9. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien
10. Apotek 24 jam tersedia dekat IGD
11. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan perawat)

B. Persyaratan Sarana dan Prasarana Medis
a. Ruang Penerimaan:
Ruang Tunggu (Public Area) :
1. Informasi
2. Toilet
b. Ruang Administrasi :
1. Pendaftaran pasien baru/rawat
2. Keuangan
3. Rekam Medik
c. Ruang Triase
No Uraian Standar
1. Kit Pemeriksaan Sederhana Minimal 2
2. Brankar Penerimaan Pasien Rasio (Cross Sectionsal)
3. Pembuatan rekam medik khusus Perlu dibuatkan form
4. Label (pada saat korban massal) Sesuai Kebutuhan
d. Ruang penyimpanan Stretcher

e. Ruang Informasi dan Komunikasi
f. Ruang Tindakan :
1. Ruang Resusitasi
a) Mesin suction ( 1 set )
b) Oxigen lengkap dengan flowmeter ( 3 set )
c) Laringoskope anak & dewasa ( 1 set )
d) Spuit semua ukuran ( masing – masing 10 buah )
e) Oropharingeal air way ( sesuai kebutuhan )
f) Infus set / transfusi set ( 5 / 5 buah )
g) Brandcard fungsional diatur posisi trendelenberg,
ada gantungan infus & penghalang ( 3 buah )
h) Gunting besar (1 buah )
i) Defribrilator ( 1 buah )
j) Monitor EKG ( 1 buah )
k) Trolly Emergency yang berisi alat – alat untuk
melakukan resusitasi ( 1 buah )
l) Papan resusitasi ( 1 buah )
m) Ambu bag ( 1 buah )
n) Stetoskop ( 1 buah )
o) Tensi meter ( 1 buah )
p) Thermometer ( 1 buah )
q) Tiang Infus ( 3 buah )
2. Ruang Tindakan:
Bedah
a) Bidai segala ukuran untuk tungkai, lengan, leher,
tulang punggung (1 set )
b) Verban segala ukuran :
4x 5 em ( 5 buah )
4x10 em ( 5 buah )
c) Vena seksi set ( 1 set )
d) Hecting set ( 4 set )
e) Benang – benang / jarum segala jenis dan ukuran:
Cat gut 2/0 dan 3/0 ( 1 buah )
Silk Black 2/0 ( 1 buah ), 3/0 ( 1 buah )
Jarum ( 1 set )
f) Lampu sorot ( 1 buah )
g) Kassa ( 1 tromel )
h) Ganti verban set ( 3 set )
i) Stomach tube / NGT
Nomer 12 ( 3 buah )
Nomer 16 ( 3 buah )
Nomer 18 ( 2 buah )
j) Spuit sesuai kebutuhan
5 cc ( 5 buah )
2.5 cc ( 5 buah )
k) Infus set ( 1 buah )
l) Dower Catheter segala ukuran
Nomer 16 ( 2 buah )
Nomer 18 ( 2 buah )
m) Emergency lamp ( 1 buah )
n) Stetoskop ( 1 buah )
o) Tensimeter ( 1 buah )
p) Thermometer ( 1 buah )
q) Elastis verban sesuai kebutuhan
6 inchi ( 1 buah )
4 inchi ( 2 buah )
3 inchi ( 1 buah )
r) Tiang infus ( 2 buah )
Non Bedah/Medical
Ruang Dekontaminasi
3. Ruang Observasi
a) Tensi meter ( 1buah )
b) Oxygen lengkap dengan flow meter
c) Termometer ( 1 buah )
d) Stetoskop ( 1 buah )
e) Standar infus ( 1 buah )
f) Infus set ( 1 set )
g) IV catheter segala ukuran ( 1 set )

h) Spuit sesuai kebutuhan
1 cc ( 5 buah )
1.5 cc ( 5 buah )
5 cc ( 5 buah )
10 cc ( 5 buah )
20 cc ( 3 buah )
50 cc ( 3 buah )
C. Kebutuhan Lain
1. Alat alat dalam trolly emergency
a. Obat life saving ( terlampir dalam standar obat IGD
RSUD Jampangkulon )
b. Obat penunjang ( terlampir pada standar obat IGD
RSUD Jampangkulon )
c. Alat – alat kesehatan
1) Ambu bag untuk dewasa & anak ( 1 buah / 1
buah )
2) Oropharingeal airway
- Nomer 3 ( 2 buah )
3) Laringoscope dewasa & anak ( 1 set )
4) Face mask ( 1 buah )
5) Urine bag non steril ( 5 buah )
6) Spuit semua ukuran
7) Infus set ( 1 set)
8) Endotracheal tube ( dewasa & anak )
- Nomer 2.5 ( 1 buah )
- Nomer 7.5 ( 1 buah )
9) Slang oksigen sesuai kebutuhan
10) Stomach tube / NGT
11) Nomer 16 ( 2 buah )
12) Nomer 18 ( 2 buah )
13) Nomer 12 ( 3 buah )
14) IV catheter sesuai kebutuhan
- Nomer 18 Cath
- Nomer 20 Cath
- Nomer 22 Cath
15) Suction catheter segala ukuran
16) Neck collar Ukuran S / M ( 2 / 1 )
D. Ruang Penunjang Medis
a. Ruang Sterilisasi :
Basah
Autoclave
b. Gas Medis : Tabung gas dan Sentral
E. Ruang Penunjang Non Medis
a. Alat Komunikasi Internal
b. Alat Komunikasi Eksternal
c. Alat Rumah Tangga
F. Ruang Kepala Instalasi/Ruangan
G. Ruang Dapur
H. Ruang Gudang
I. Ruang Janitor
10. KOMPETENSI : 1. Kepala Instalasi Gawat Darurat
PELAKSANA
Minimal S1 Kedokteran Umum dengan bersertifikat ACLS / ATLS
2. Dokter:
a. Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter umum sebagai dokter jaga ruangan 24 jam, Lulus
PPGD/GELS, ATLS, ACLS
3. Perawat
a. Kepala Ruangan :
Kualifikasi: S1/ DIII Keperawatan (Pelatihan

Kegawatdaruratan) Emergency Nursing, BTLS,
BCLS dll
b. Perawat
Kualifikasi : Perawat PK III (+Pelatihan) Emergency Nursing

4. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan IGD
i. Farmasis dengan pendidikan minimaf D3 F armasi
j. Radiografer dengan pendidikan minimal D3

Radiologi
k. Analis dengan pendidikan minimal D3 Analis
Kesehatan
5. Petugas Non medis yang mendukung pelayanan IGD dan sudah
mengikuti pelatihan/pendidikan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa
Barat :
a. Pekarya Kesehatan Umum (PKU), kualifikasi
SMU/Sederajat, sertifikat BHD, APAR.
b. Kebersihan/ Cleaning service, kualifikasi minimal SMP/sederajat
PPI, K3
c. Administrasi ruangan, mampu mengoperasikan komputer,
BHD, APAR
d. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat sertifikat
Pelatihan Gada Pratama, BHD, APAR
11. PENGAWASAN : 1. Bidang Pelayanan
INTERNAL
2. Bidang Penunjang
3. Bidang Akreditasi dan Mutu
4. SPI
12. JUMLAH : Jenis Pelaksana Jumlah
PELAKSANA Dokter Spesialis 16
Dokter Umum 16
Perawat 25
Admin 6
Kebersihan/ Cleaning Service 6
13. JAMINAN : 1. Akreditasi KARS Madya tahun 2019
PELAYANAN 2. Pelayanan IGD menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien Rumah
Sakit yang telah ditetapkan Direktur RSUD Jampangkulon Provinsi
Jawa Barat melalui Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Pelayanan IGD dilaksanakan sesuai standar pelayanan minimal
penanganan IGD yang telah ditetapkan dengan jaminan kecepatan
dan ketepatan untuk mencegah kecacatan.
4. Dilaksanakan oleh SDM yang kompeten baik dari sisi pengetahuan,
sikap, maupun keterampilan sesuai kriteria yang telah ditetapkan
5. Alat medis dan keperawatan selalu dikalibrasi secara berkala
14. EVALUASI : Evaluasi dilakukan setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan terhadap
KINERJA pelaksanaan standar pelayanan ini, apakah sesuai atau tidak, penyebab
PELAKSANA tidak sesuai serta solusi alternatif tindak lanjut standar pelayanan yang
tidak sesuai.
4. Standar Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
1.JENIS PELAYANAN : Instalasi Rawat Jalan
2.DASAR HUKUM : 1. Undang – undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Pemerintah N0 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 25 Tahun2009 tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
6. PMK No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM)
7. PMK No 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis Bangunan
dan Prasarana RS
3.PERSYARATAN : 1. Pasien Umum / Kontraktor : Identitas Diri KTP
a. Fotokopi kartu JKN / BPJS dan Kartu Keluarga
b. Rujukan dari Puskesmas
c. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan lengkap

3 x 24 jam
3. Pasien Maskin/Gakinda (JPKM)
a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil
b. Surat Rujukan Puskesmas ((kecuali dalam
keadaan gawat darurat) dengan ketentuan
persyaratan JPKM lengkap paling lama 3x24 jam hari
kerja)
c. SKTM sampai tingkat kecamatan
d. Rekomendasi Dinas Sosial Setempat (Bagi pasien
JPKM)
e. Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat (bagi pasien
Gakinda)
f. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari
Badan Penanggulangan Bencana Daerah atau dari
Kepala Desa / Kelurahan setempat
g. Gelandangan harus ada rujukan puskesmas dan
Dinas Sosial setempat
4. PROSEDUR : Diagram alur pasien :
5. WAKTU PELAYANAN :
Waktu tunggu ≤ 60 menit
6. BIAYA/ TARIF : A. Pemeriksaan Rawat jalan
1. Poliklinik Spesialis Rp. 35.000,-
2. Poli Umum Rp. 25.000,-
3. Poli Gigi Rp. 25.000,-
4. Poli Gigi Rp. 25.000,-
5. Hemodialisa Rp. 500.000,-
B. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang

dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan.
C. Pemeriksaan yang lain sesuai pola tarif yang tercantum pada

Peraturan Gubernur No 43 tahun 2017 Tarif Layanan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Jampang
Kulon Sukabumi Provinsi Jawa Barat
7. PRODUK LAYANAN : Produk layanan Rawat Jalan meliputi :
Administrasi dan Jasa Pelayanan Rawat Jalan, yaitu pelayanan
terhadap pasien yang kondisi sakitnya memerlukan upaya diagnostik,
terapeutik, atau tindakan medis-keperawatan oleh dokter- perawat dan
tenaga kesehatan lainnya yang dilakukan di Instalasi rawat jalan atau
karena berbagai sebab pasien tidak dapat melakukan upaya tersebut
tanpa bantuan dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya. Jenis Produk
layanan terdiri dari :
1. Klinik Penyakit Dalam,
2. Klinik Obsentri dan Ginekologi,
3. Klinik Anak,
4. Klinik Bedah,
5. Klinik Anestesi dan Terapi Insentif,
6. Klinik Neurologi (Syaraf),
7. Klinik Mata,
8. Klinik THT-KL,
9. Klinik Gigi,
10. Klinik Kesehatan Umum,
11. Klinik TB Dots,
12. Klinik HIV,
13. Klinik Geriatri,
14. Konsultasi Gizi.

PENGADUAN 2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian humas
RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat
4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS : 085811113159
7. Instagram : @rsujampangkulon
9. SARANA DAN :
PRASARANA DAN
No Nama Ruangan Persyaratan Keterangan
ATAU FASILITAS
Ruangan
1 Ruangan • Luas RS Kelas D

Administrasi ruangan dan C fungsi
(Informasi, disesuaikan informasi,
Registrasi , dengan jumlah registrasi,
Pemabayaran) petugas, dengan pembayaran
perhitungan 3- dapat
5 /petugas digabungkan
pada satu
• Ruangan
ruangan,
harus dijamin
sementara
terjadinya
untuk RS
pertukaran udara
Kelas A dan B
baik alami
fungsi-fungsi
maupun mekanik.
tersebut
Untuk ventilasi
dilaksanakan
mekanik minimal
pada ruangan
total pertukaran
terpisah.
udara 6 kali
perjam
• Intensita
s cahaya minimal
100 lux
2 Ruangan Layanan Umum

Penjaminan
Kesehatan
3 Ruangan Tunggu • Tiap-tiap

klinik harus
memiliki ruangan
tunggu tersendiri
dengan kapasitas
yang memadai
• Luas
ruang tunggu
menyesuaikan
kebutuhan
kapasitas
pelayanan dengan
perhitungann1-
1,5 /orang
• Ruangan
harus dijamin
terjadinya
pertukaran udara
baik alami
maupun mekanik
dengan total
pertukaran udara
minimal 6 kali
per jam.
• Ruangan
tunggu
dilengkapi
dengan fasilitas
disinfeksi tangan
• Ruang
tunggu untuk
pasien penyakit
menular harus
dipisah dengan
pasien tidak
menular
khusunya pasien
anak dan
kebidanan
4 Pos Perawat (nurse • Pos
Station) perawat harus
disediakan
fasilitas meja dan
kursi untuk
kebutuhan
pendokumentasia
n
5 Ruangan Klinik • Luas Jumlah dan jenis

(Konsultasi, ruangan klinik klinik
Periksa/Tindakan) 9-24 dengan menyesuaikan
memperhatikan klasifikasi
ruangan gerak rumah sakit dan
petugas, pasien kajian
dan perlatan kebutuhan
pelayanan
• Disediak
an wastafel
danfasilitas
desinfeksi
tangan
• Bahan
bangunan yang
digunakan tidak
boleh memiliki
tingkat porositas
yang tinggi
• Setiap
ruangan
disediakan
minimal 2 (dua)
kotak dan tidak
boleh ada
percabangan /
sambungan
langsung tanpa
pengamanan
arus
• Ruangan
harus dijamin
terjadinya
pertukaran
udara baik
alami maupun
mekanik. Untuk
ventilasi
mekanik
minimal total
pertukaran
udara 6 kali per
jam.
• Ruangan
harus
mengoptimalka
n percahayaan
alami. Untuk
pencahayaan
buatan dengan
intesitas cahaya
200 lux
• Untuk
Kelompok
ruangan klinik
penyakit
menular harus
dipisahkan
dengan klinik
penyakit tidak
menular baik
kases, alur
maupun
ruangannya
• Untuk
ruangan klinik
yang menangani
pasien penyakit
menular melalui
udara (airbone),
pertukaran
udara minimal
12 kali per jam
6 Klinik Gigi • Luas Jumlah dan jenis

ruangan klinik klinik
gigi 20-30 menyesuaikan
dengan klasifikasi
memperhatikan rumah sakit dan
ruangan gerak kajian
petugas, pasien kebutuhan
dan peralatan pelayanan
• Disediak
an wastafel dan
fasilitas
desinfeksi tangan
• Bahan
bangunan yang
digunakan tidak
boleh memiliki
tingkat porositas
yang tinggi
• Ruangan
harus dijamin
terjadinya
pertukaran udara
baik alami
maupun mekanik.
Untuk ventilasi
mekanik minimal
total pertukaran
udara 6 kali per
jam.
• Ruangan
harus
mengoptimalkan
percahayaan
alami. Untuk
pencahayaan
buatan dengan
intesitas cahaya
200 lux
• Kompres
oso pertalan
dental chair
diletakan di
tempat yang
aman dan getaran
diminimalisir
10. KOMPETENSI : 1. Kepala Instalasi Rawat Jalan Minimal S1/DIV Medis
PELAKSANA 2. Dokter:
a. Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab
pelayanan
b. Dokter umum, Lulus PPGD/GELS, ATLS, ACLS
3. Perawat
a. Perawat ahli pertama, kualifikasi: S1 profesi
keperawatan sertifikat pelatihan manajemen bangsal,sertifikat
pelatihan asuhan keperawatan, MPKP, BHD, PPGD, BTCLS,
PPI,level perawat klinik IV
b. Perawat pelaksana minimal D3 Keperawatan, sertifikasi BHD,
PPGD/BTCLS, sertifikasi pelatihan asuhan keperawatan, PPI,
Sertifikat Pelatihan TB-Dots, Sertifikat pelatihan HIV dari
Kemenkes RI, Level perawat klinik I,II,III,IV
4. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan :
a. Ahli gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi
b. Farmasis dengan pendidikan minimaf D3 Farmasi
c. Radiografer dengan pendidikan minimal D3 Radiologi
d. Pengadministrasi dengan pendidikan minimal SMA
5. Petugas non medis yang mendukung pelayanan rawat jalan dan
sudah mengikuti pelatihan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa
Barat :
a. Kebersihan/Cleaning service, kualifikasi minimal
SMP/sederajat, telah mengikuti Pelatihan PPI dan K3
b. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat, mempunyai
sertifikat Pelatihan Gada Pratama, BHD, APAR
INTERNAL 2. Bidang Penunjang
4. SPI
12. JUMLAH PELAKSANA : 1. Dokter Spesialis
- Penyakit Dalam : 3
- Anak : 2
- Neurologi : 1
- Bedah : 2
- Obsentri dan Ginekologi : 2
- Anestesi : 2
- Mata : 1
- THT-KL : 1
2. Dokter umum : 2
3. Dokter Gigi : 2
4. Perawat D3 : 11
5. Perawat Ners : 2
6. Perawat Gigi : 2
7. Bidan D3 : 3
8. Bidan D4 : 1
9. Administrasi : 13
10. Pramubakti : 3
11. Petugas Cleaning Service : 9
12. Security : 2
PELAYANAN 2. Pelayanan Rawat Jalan menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien
Rumah Sakit yang telah ditetapkan Direktur Utama RSUD
Jampangkulon Provinsi Jawa Barat melalui Pedoman Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
3. Pelayanan Rawat Jalan dilaksanakan sesuai standar pelayanan
minimal penanganan Rawat Jalan yang telah ditetapkan dengan
jaminan kecepatan dan ketepatan untukmencegah kecacatan
4. Dilaksanakan oleh SDM yang kompeten baik dari sisi
pengetahuan, sikap, maupun keterampilan sesuai kriteria yang
telah ditetapkan
14. EVALUASI KINERJA : Evaluasi dilakukan setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan
PELAKSANA terhadap pelaksanaan standar pelayanan ini, apakah sesuai atau tidak,
penyebab tidak sesuai serta solusi alternatif tindak lanjut standar
pelayanan yang tidak sesuai.
5. Standar Pelayanan Rawat Inap
1. JENIS PELAYANAN : Instalasi Rawat Inap
2. DASAR HUKUM : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (lembaran Negara RI Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan lembaran Negara RI Nomor 5038;
2. Undang – undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang No. 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa
5. Peraturan Pemerintah No. 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 25 Tahun2009 tentang Pelayanan Publik
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
b. Surat Pernyataan tidak berpindah atau beralih ke penggunaan

fasilitas JKN / SKTM
2. Pasien BPJS / JKN ( PBI dan NPBI)
a. Fotocopy kartu JKN / BPJS dan Kartu Keluarga
b. Rujukan dr Rumah Sakit PPK II
c. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan lengkap 3 x

24 jam
3. Pasien Maskin/Gakinda ( JPKM )
a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil
b. Surat Rujukan Puskesmas (kecuali dalam keadaan gawat
darurat) dengan ketentuan persyaratan JPKM lengkap paling
lama 3x24 jam hari kerja) SKTM sampai tingkat kecamatan
d. Rekomendasi Dinas Sosial Setempat (Bagi pasien JPKM)
e. Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat (bagi pasien Gakinda)
f. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari Badan
Kelurahan setempat
c. Gelandangan psikotik harus ada rujukan puskesmas setempat

dan Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat
Rincian Prosedur :
1. Prosedur penerimaan pelayanan pasien Instalasi
Rawat Inap
a. Pasien yang mendapat pelayanan rawat inap dapat

masuk melalui :
- IGD
- Intalasi Rawat Jalan / Poliklinik
b. Dokter lGD/ Poliklinik menuliskan dalam rekam medik

indikasi Rawat Inap
c. Pasien diantar ke ruangan Rawat Inap yang dimaksud
oleh petugas/ perawat penerima pasien di ruangan yang
dimaksud.
2. Prosedur Perawatan Pasien di Rawat Inap
a. Pasien dirawat oleh satu atau lebih Dokter yang merawat,

dengan satu dokter menjadi dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) serta oleh tim perawat ruangan
b. Selama perawatan pasien di visite minimal l x sehari oleh

dokter yang merawat.
c. Dokter yang merawat melakukan anamnesa, pemeriksaan

fisik, menentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
menetapkan diagnosis serta menentukan jenis terapi atau
tindakan medis yang diperlukan dengan berkolaborasi
bersama tim perawat
3. Prosedur Pemulangan Pasien dari Rawat Inap
a. Pasien dapat meninggalkan ruangan rawat inap bilamana :

1) Pindah ruangan rawat atas kehendak pasien/penanggung
jawab pasien sendiri;
2) Pindah ke ruangan intensif bilamana terjadi perburukan
kondisi selama perawatan, atas intruksi dokter dan atas
persetujuan penanggung jawab pasien;
3) Diperbolehkan pulang oleh doker penanggung jawab
pasien yang merawatnya;
4) Dirujuk ke RS lain untuk mendapatkan pelayanan yang
tidak tersedia di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa
Barat;
5) Penanggungjawab pasien memutuskan untuk pulang atas
permintaan sendiri sebelum proses perawatan di rawat
inap dinyatakan diperbolehkan pulang oleh DPJP;
6) Pasien meninggal dunia saat menjalani perawatan di
rawat inap.
b. Sebelum pasien meninggalkan ruangan perawatan, pasien/
penanggung jawab pasien berkewajiban menyelesaikan
administrasi keuangan atas jasa pelayanan dan
biaya lainnya selama menjalani perawatan rawat inap.
c. Dokter yang merawat mengisi berkas - berkas
administrasi medis yang diperlukan
d. Pasien diperbolehkan meninggalkan ruangan setelah memiliki
bukti kuitansi administrasi rawat inap
5. WAKTU PELAYANAN : 1. Kepastian Pelayanan Rawat Inap dan penanganan s.d. 2 Jam
2. Penerimaan pasien baru 15- 30 menit
3. Orientasi pasien baru 10 menit
4. Pengisian Assasment Awal 15- 30 menit
5. Administrasi pasien pulang 1 jam

6. BIAYA/ TARIF : 1. Pasien Umum/kontraktor tarif sesuai dengan Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 43 tahun 2017
a. Kelas VIP Rp. 500.000
b. Kelas I Rp. 200.000
c. Kelas II Rp. 125.000
d. Kelas III Rp. 100.000
e. Ruang intensif Rp. 125.000
2. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang

dikeluarkan kementerian kesehatan
3. Pemeriksaan penunjang sesuai pola tarif yang tercantum pada

Peraturan Gubernur No 43 tahun 2017

7. PRODUK LAYANAN : Produk layanan Rawat Inap meliputi : administrasi dan Jasa
Pelayanan Rawat Inap, yaitu pelayanan terhadap pasien yang kondisi
sakitnya memerlukan upaya diagnostik, terapeutik, atau tindakan
medis-keperawatan oleh dokter-perawat darn tenaga kesehatan
lainnya yang dilakukan di Instalasi rawat Inap atau karena berbagai
sebab pasien tidak dapat melakukan upaya tersebut tanpa bantuan
dokter/perawat/ tenaga kesehatan lainnya. Jenis Produk layanan
terdiri dari :
1. Ruang rawat intensif care unit (ICU)
Ruang Rawat Intensif Care Unit (ICU) jumlah 9 TT, dengan
rincian 1 TT Pediatric Intensif Care Unit (PICU), 2 Neonatal
Intensif Care Unit (NICU), 7 TT Intensif Care Unit (ICU)
2. Ruang rawat inap :
a. Ruang Rawat Inap Bedah Minajaya 1 jumlah 27 TT, 2 TT VIP,

4 TT Kelas 1, 8 TT Kelas 2, 12 TT Kelas 3 (6 TT Laki-laki 6
TT Perempuan) 1 TT High Care Unit (HCU).
b. Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Minajaya 2 terdiri dari 30

Kelas 3, 1 Ruang Isolasi, 1 TT HIGH Care Unit (HCU).
c. Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Panenjoan dengan jumlah

23 TT terdiri dari 5 TT Kelas 1, 18 TT Kelas 2
d. Ruang Rawat Inap Anak Ujunggenteng dengan jumlah 22 TT

terdiri dari 1 TT Kelas 1, 2 TT Kelas 2, 19 TT Kelas 3.
e. Ruang Rawat Inap Kebidanan Amandaratu dengan jumlah 16

TT terdiri dari 2 TT Kelas 1, 4 TT Kelas 2, 10 TT Kelas 3.
f. Ruang Rawat Inap Isolasi Pasirputih dengan jumlah 30 TT

terdiri dari 30 TT Kelas 3.
g. Ruang Rawat Inap Perinatologi Geopark Ciletuh dengan

jumlah 19 TT terdiri dari 10 TT Level 2b, 6 TT Level 2a, 3 TT
Level 3.
PENGADUAN 2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian humas RSUD
4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS 085811113159
9. SARANA DAN : A. Sarana Umum
PRASARANA DAN Kelompok ruangan berdasarkan kelompok aktivitas yang sejenis.
ATAU FASILITAS 1. Letak ruangan secara keseluruhan terhubung satu
dengan yang lain dengan selasar
2. Akses pencapaian ke setiap blok/ruangan dapat dicapai dengan
mudah.
3. Lokasi ruangan disesuaikan dengan kondisi geografis dan kontur
tanah
4. Jumlah kebutuhan ruang sesuai dengan kebutuhan jumlah pasien
yang bisa mendapatkan pelayanan
5. Sinar matahari pagi sedapat mungkin masuk ke dalam ruangan.
6. Memiliki ruang untuk istirahat petugas
B. Persyaratan Khusus
1. Tipe ruang rawat inap,

terdiri dari :
a. Ruang rawat inap 1

tempat tidur setiap kamar (VIP)
b. Ruang rawat inap 2

tempat tidur setiap kamar (kelas I)
c. Ruang rawat inap 4

tempat tidur setiap kamar (kelas II)
d. Ruang rawat inap > 4

tempat tidur/kamar (kelas III)
e. Khusus pasien tertentu

harus dipisahkan (ruang
isolasi) :
▪ Pasien dengan kondisi

gaduh gelisah
▪ Pasien risiko bunuh diri
▪ Pasien dengan risiko infeksi
▪ Pasien dengan komorbiditas penyakit fisik
f. Pos perawat (Nurse Station)
Lokasi pos perawat terintegrasi dengan ruang rawat

sehingga pengawasan terhadap pasien menjadi lebih efektif
dan efisien
2. Lantai
a. Lantai kuat dan rata, tidak berongga
b. Bahan penutup lantai dapat terdiri dari bahan vinyl yang

rata atau keramik dengan nat yang rata sehingga abu dari
kotoran-kotoran tidak bertumpuk, mudah dibersihkan, tidak
mudah terbakar
3. Langit-langit
a. Langit-langit rapat dan kuat, tidak rontok dan tidak

menghasilkan debu atau kotoran lain.
b. Tinggi langit-langit minimal 320cm tidak bisa di jangkau
oleh pasien meskipun dalam posisi melompat diatas tempat
tidur
c. Pada ruang rawat inap intensif terpasang CCTV
4. Pintu
a. Pintu masuk ke ruang rawat inap, terdiri dari bahan yang

menjamin keselamatan pasien dan petugas, serta
memudahkan petugas memantau kondisi pasien
b. Pintu masuk ke kamar mandi pasien dirancang sedemikian
rupa sehingga memudahkan petugas untuk memantau.
c. Pintu kamar mandi pasien harus terbuka keluar kamar
mandi.
d. Pintu toilet umum terbuka keluar kamar mandi
5. Kamar Mandi
a. Kamar mandi pasien terdiri dari kloset dan bak mandi.

b. Kamar mandi di ruang rawat inap, dirancang
sedemikian rupa sehingga menjamin keselamatan pasien
dan petugas, serta memudahkan petugas untuk memantau
kondisi pasien
c. Kamar mandi pasien dirancang sedemikian rupa sehingga

memudahkan petugas memantau kondisi pasien
d. Toilet umum terdiri dari kloset dan bak cuci tangan
(washtafel)
6. Jendela
Menggunakan jendela dari bahan yang menjamin keselamatan

pasien dan petugas, serta memudahkan petugas memantau
kondisi pasien
B. Fasilitas :
1. Fasilitas VIP (1 kamar untuk 1 orang pasien)
a. Bed elektrik 1 buah
b. Overbed table I buah
c. Bedside kabinet 1 buah
d. Sofabed 1 buah
e. AC I unit
f. TV 1 buah
g. Kamar mandi
h. Obat-obatan disediakan rumah sakit
i. Menu boleh memilih sesuai dietnya
2. Fasilitas kelas I (1 kamar untuk 2 orang pasien), setiap pasien

mendapatkan fasilitas :
a. Bed elektrik set 1 buah
b. Over bed table I buah
c. Bedside cabinet 1 buah
d. TV untuk berdua
e. Kamar mandi
f. Sofa 1 buah
g. Obat-obatan disediakan rumah sakit
3. Fasilitas kelas II (1 kamar untuk 4 pasien)
a. Bed/ tempat tidur set manual I buah/pasien
b. Bed side cabinet I buah/pasien
c. Overbed table 1 buah/ pasien
d. Kamar mandi
3. Fasilitas kelas III dewasa (1 kamar >4 pasien)
a. Bed/ tempat tidur set manual I buah/pasien
b. Overbed table 1 buah/ pasien

c. Kamar mandi dipakai bersama
5. Fasilitas kelas III anak
a. Bed/ tempat tidur psikiatri set manual 1 buah/ pasien
b. Bed side cabinet 1 buah/ pasien
c. Overbed table 1 buah/pasien
d. Kamar mandi di dalam
6. Ruang rawat intensif psikiatri non kelas (1 kamar 1 pasien)

a. Bed/tempat tidur 1 buah/pasien
b. Kamar mandi di luar kamar
c. Kamera CCTV
C. Peralatan Medis – Keperawatan
1. Troley tindakan berisi :
1. Alkohol swab
2. Bak spuit
3. Gunting
4. Ieukoplast / hipafix
5. Hand rub
6. Safety box
7. Tempat sampah medis dan non medis bengkok
2. Alat resusitasi
3. Easy Move
4. Stetoskop dewasa dan anak
5. Spigmomanometer mobile
6. Spigmomanometer digital
7. Standar infus
8. Lampu sorot / lampu tindakan
9. Emergency Kit
10. GP set (minor surgery set)
11. Martil set
12. Buli-buli hangat
13. Kursi roda
14. Pen light
15. Suction pump
16. Pulse oksimetri
17. Reflek hammer
18. Schrem
19. Tabung oksigen dengan regulator dan troly

20. Termometer digital
21. Termometer infra red
22. Timbangan dan Tinggi badan
23. Loker pasien
24. Lemari obat
25. Lemari alat medis
a. Infus pump
b. Space pump
c. Syringe pump
d. Cairan desinfektan
26. Lemari Alat tulis kantor
a. Barang cetakan
b. Buku resep
c. lembar observasi
d. Iembar pemeriksaan penunjang
e. Dokumentasi keperawatan
f. AIat tulis
g. Buku tulis
27. Meja tulis
28. Kursi lipat
29. Rak buku
D. Ruang Administrasi / Ruang Konsultasi
E. Ruang Perawat / ruang ganti perawat
F. Toilet petugas
G. Ruang Tunggu umum
H. Ruang Kepala Ruangan

10. KOMPETENSI : 1. Kepala Instalasi Rawat Inap Minimal S1 Medis/Keperawatan
PELAKSANA 2. Dokter:
a. Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter umum sebagai dokter jaga 24 jam, Lulus PPGD/GELS,
ATLS, ACLS
3. Perawat
a. Kepala Ruangan, kualifikasi: S1 profesi keperawatan
sertifikat pelatihan manajemen bangsal, sertifikat pelatihan
asuhan keperawatan jiwa, MPKP, BHD,
PPGD, BTCLS, level perawat klinik III
b. Perawat Primer (PPJA) kualifikasi S1 Keperawatan

Nurse, sertifikasi MPKP, BHD, PPGD, BTCI-S, sertifikasi
pelatihan asuhan keperawatan jiwa, level perawat klinik II
c. Perawat pelaksana (perawat asociate) minimal D3
Keperawatan, sertifikasi BHD, PPGD/BTCLS, sertifikasi
pelatihan asuhan keperawatan jiwa
4. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan:
a. Ahli gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi Farmasis dengan

pendidikan minimaf D3 Farmasi
b. Fisiotherapis dengan pendidikan minimal D3 Fisiotherapi
d. Analis dengan pendidikan minimal D3 Analis Kesehatan

5. Petugas non medis yang mendukung pelayanan rawat inap dan
sudah mengikuti pelatihan di RSJ Provinsi Jawa Barat
a. Kebersihan/ Cleaning service, kualifikasi minimal
SMP/sederajat PPI, K3
b. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat sertifikat
c. Pelatihan Gada Pratama, BHD, APAR

4. SPI
12. JUMLAH PELAKSANA : Jenis Pelaksana Jumlah
Dokter Spesialis 16
Dokter Umum 16
Dokter Gigi 2
Perawat / Bidan 133
PELAYANAN 2. Pelayanan Rawat Inap menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien
Rumah Sakit yang telah ditetapkan Direktur RSUD Jampangkulon
Provinsi Jawa Barat melalui Pedoman Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Pelayanan Rawat Inap dilaksanakan sesuai standar pelayanan
minimal penanganan Rawat Inap yang telah ditetapkan dengan
jaminan kecepatan dan ketepatan untuk mencegah kecacatan.
6. Standar Pelayanan Instalasi Kamar Bedah
1.JENIS : Instalasi Kamar Bedah
PELAYANAN
2.DASAR : 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit;
HUKUM 2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/MenKe
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rumah Sakit, Kemenkes, 2012;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Per
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 529/Menkes/Per/III/2011 tentang
Terapi Intensif di Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang S
10. Standar Pelayanan Minimal
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;
11. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahu
12. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/Menkes/Per/
Lingkungan Departemen Kesehatan;
13. Surat Keputusan Direktur RSUD Jampangkulon Nomor 440/120.e-kes/ SK.Dir. / RSU Ja
Jampangkulon;
14. Surat Keputusan Direktur RSUD Jampangkulon Nomor 445/1215-RS tentang Kebijakan P
3.PERSYARATAN : 1. Pasien Umum / Kontraktor
b. Surat Pernyataan tidak berpindah atau beralih ke penggunaan fasilitas JKN / SKTM
a. Fotocopy kartu JKN / BPJS dan Kartu Keluarga
b. Rujukan dr Rumah Sakit PPK II
c. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan lengkap 3 x 24 jam
a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

b. Surat Rujukan Puskesmas (kecuali dalam keadaan gawat darurat) dengan ketentuan
kerja) SKTM sampai tingkat kecamatan
c. Rekomendasi Dinas Sosial Setempat (Bagi pasien JPKM)
d. Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat (bagi pasien Gakinda)
4. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari Badan Penanggulangan Bencana Dae
5. Gelandangan harus ada rujukan puskesmas setempat dan Rekomendasi dari Dinas Sosial
4.PROSEDUR : Diagram alur pasien :
Rincian Prosedur :
a. Pasien diantarkan ke ruang operasi oleh perawat ruang rawat inap / IGD / Rawat
membawa bed atau kursi roda.
b. Dilakukan serah terima berita acara tindakan operasi antara perawat ruangan dengan p
yang diperlukan, serta data penunjang (hasil USG, Rontgen dan test laboratorium).
c. Petugas ruang bedah memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan identitas pasien
d. Setelah dinilai lengkap berita acara ditandatangani oleh perawat ruangan, kemudian p
bedah di ruang persiapan
e. Petugas melakukan persiapan di ruang petugas, instrument untuk operasi dibawa dari ru
f. Ada empat tahap proses persiapan alat, yaitu: pencucian dan dekontaminasi, desin
lapangan steril. Pastikan bahwa semua alat-alat yang diperlukan telah siap tersedia
meminimalkan lalu lintas yang tidak perlu dari dan ke dalam ruangan. Ada beberapa
ozone, dan gas plasma.
g. Pasien di dorong keruangan operasi dan dilakukan tindakan oleh dokter
h. Jika sudah selesai tindakan operasi pasien akan di dorong ke ruang pemulihan
i. Setelah selesai tindakan operasi instrument dikembalikan ke ruang CSSD untuk di ster
di sterilkan
j. Komunikasi sedini mungkin dan sesering mungkin dengan pasien
k. Apabila operasi selesai dan pasien boleh dipindahkan ke ruangan, perawat ruan
sebelumnya untuk menjemput pasien ke kamar bedah.
l. Perawat ruangan menjemput pasien ke kamar bedah.
m. Perawat ruang pemulihan melakukan serah terima dengan perawat ruangan dengan m
informasi tentang balutan, drain, alat pemantauan, obat yang diberikan, cairan yang m
protokol institusi, informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien.
n. Setelah dipahami berita acara ditandatangani oleh perawat ruangan dan pasien dibawa k
o. Koordinasi proses pemulangan (bukan hanya di hari terakhir, tetapi selama perawatan d
p. Melibatkan pasien dalam proses perencanaan pemulangan
q. Edukasi pasien dan keluarganya
r. Berbagi sumber dengan pasien, misalnya tentang layanan rumah pemesanan makanan d
s. Membuat perjanjian dengan pasien dan keluarganya, bila memungkinkan, untuk follow
bisa dihubungi
t. Rekonsiliasi pengobatan, lakukan double-check untuk obat-obatan terakhir yang dibe
obat yang akan ia konsumsi di rumah, daftar tersebut harus mencakup deskripsi obat,
mungkin ditimbulkan. Hal ini bersama dengan pengertian pasien harus selalu direko
selalu membawa daftar obatnya, termasuk ketika kontrol berobat
u. Kolaborasi dengan layanan komunitas
5.WAKTU : 1. Durasi operasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
PELAYANAN 1) Emergensi : prosedur yang mengancam nyawa atau tungkai dan harus selesai diker
2) Prioritas : prosedur yang harus dikerjakan dalam 30 menit sampai 4 jam
3) Urgent : prosedur yang harus dikerjakan dalam 4 jam sampai 24 jam
4) Non-urgent : prosedur yang bisa dikerjakan setelah 24 jam
2. Apabila ada permintaan cyto, maka kamar operasi harus sudah siap paling lama 1 jam
operasi tersedia.
6.BIAYA/ TARIF : 1. Pasien Umum/kontraktor tarif sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 4
2. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang dikeluarkan kementerian keseh
3. Pemeriksaan penunjang sesuai pola tarif yang tercantum pada Peraturan Gubernur No

7.PRODUK : Produk layanan Instalasi Kamar Bedah meliputi : administrasi dan Jasa Pelayanan, yaitu pela
LAYANAN upaya diagnostik, terapeutik, atau tindakan medis-keperawatan oleh dokter-perawat darn ten
Bedah atau karena berbagai sebab pasien tidak dapat melakukan upaya tersebut tanpa bantua
layanan terdiri dari :
I. Jenis Pelayanan Yang Diberikan di Instalasi Kamar Bedah adalah :
1. Pelayanan bedah berdasarkan jenis operasi :
a. Bedah mayor
b. Bedah minor
c. Bedah Khusus
2. Pelayanan bedah berdasarkan sifat operasi :

a. Bedah elektif
b. Bedah emergensi
3. Pelayanan anestesi :
a. Anestesi lokal
b. Anestesi regional
c. Anestesi umum
4. Pelayanan ruang pemulihan
II. Jenis Pelayanan Penunjang Yang Ada di Instalasi Kamar Bedah adalah :
1. Pelayanan depo obat/farmasi
2. Pelayanan depo CSSD
3. Pelayanan administrasi pendaftaran
4. Pelayanan kebersihan/cleaning service
8.PENGELOLAAN : 1. Kotak saran

PENGADUAN 2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian humas RSUD Jampangkulon Provin
4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS 085811113159
9.SARANA DAN : 1. Ruang Pendaftaran
PRASARANA 2. Ruang Tunggu Pengantar
DAN ATAU 3. Ruang Tunggu Pasien
FASILITAS 4. Ruang Persiapan
5. Ruang Pemulihan
6. Ruang Cuci
7. Kamar Operasi
8. Ruang Instrumen
9. Resusitasi dan gawat darurat
10.KOMPETENSI : 1. Dokter Spesialis
PELAKSANA Dokter Spesialis sebagai dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Kepala Ruangan Kamar Bedah
a.
dengan pengalaman kerja minimal > 2 tahun
b.
dengan pengalaman kerja minimal > 5 tahun
c.
pelatihan manajemen kamar operasi
d.
ACLS / PPGD
3.
Asisten 1
a.
dengan pengalaman minimal bekerja di kamar bedah 2 tahun
b.
pengalaman
c.
dengan pengalaman kerja 2 tahun di kamar operasi
d.
sebagai perawat bedah dasar
4.
Asisten 2
a.
dengan pengalaman minimal bekerja di kamar bedah 2 tahun
b.
pengalaman
c.
sebagai perawat bedah dasar
5.
Onloop
a.
b.
c.
intern
6. Petugas kesehatan lain yang mendukung pelayanan:
a. Ahli gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi Farmasis dengan pendidikan min
b. Fisiotherapis dengan pendidikan minimal D3 Fisiotherapi
d. Analis dengan pendidikan minimal D3 Analis Kesehatan
7. Petugas non medis yang mendukung pelayanan rawat inap dan sudah mengikuti pelati
a. Kebersihan/ Cleaning service, kualifikasi minimal SMP/sederaj
b. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat sertifikat
c. Pelatihan Gada Pratama, BHD, APAR

11.PENGAWASAN : 1. Bidang Pelayanan
4. SPI
12.JUMLAH : Jenis Pelaksana Jumlah
PELAKSANA Dokter Spesialis Bedah 2
Dokter Spesialis Anestesi 2
Dokter Spesialis Obgyn 2
Dokter Spesialis Mata 1
Dokter Spesialis THT-KL 1
Dokter Spesialis Syaraf 1
Dokter spesialis anak (untuk resusitasi bayi) 1
Perawat Bedah 18
Perawat Recovery Room 10
Perawat Anestesi 7
13.JAMINAN : 1. Akreditasi KARS Madya tahun 2019
PELAYANAN 2. Pelayanan Kamar Bedah menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit yang
3. Pelayanan Kamar Bedah dilaksanakan sesuai standar pelayanan minimal penanganan Kam
dan ketepatan untuk mencegah kecacatan.
4. Dilaksanakan oleh SDM yang kompeten baik dari sisi pengetahuan, sikap, maupun ketera
14.EVALUASI : Evaluasi dilakukan setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan terhadap pelaksanaan stand
KINERJA sesuai serta solusi alternatif tindak lanjut standar pelayanan yang tidak sesuai.
PELAKSANA
7. Standar Pelayanan Instalasi Intensive Care Unit (ICU)

4. JENIS : Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
PELAYANAN
5. DASAR HUKUM : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No 29 / 2004 tentang Praktek
Kedokteran,
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi no. 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/ Menkes/
SK/ XII/1999 tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit
dan Standar Pelayanan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)
di Rumah Sakit.
c. Identitas Diri KTP
d. Surat Pernyataan tidak berpindah atau beralih ke
d. Fotokopi Kartu JKN / BPJS, KTP dan Kartu Keluarga (KK)
e. Rujukan dari Rumah Sakit PPK II
f. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan lengkap 3 x
24 jam
3. Pasien Maskin / Gakinda (JPKMM)
h. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
i. Surat Rujukan Puskesmas atau RSUD (kecuali dalam keadaan
gawat darurat) dengan ketentuan persyaratan JPKM lengkap
paling lama 3 x 24 jam hari kerja)
j. SKTM sampai tingkat kecamatan
k. Rekomendasi Dinas Sosial Setempat (Bagi pasien JPKM)
l. Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat (bagi pasien Gakinda)
m. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari Badan
Kelurahan setempat
n. Gelandangan harus ada rujukan dari puskesmas setempat dan
rekomendasi dari Dinas Sosial
4. PROSEDUR :
Prosedur Pelayanan ICU :

1. Pasien dan keluarga datang ke IGD diterima oleh Security dan
dilakukan skrining melalui triase oleh perawat/dokter
2. Pasien langsung di bawa ke ruang IGD untuk mendapatkan
penanganan, setelah lolos Triase dan masuk katagori ATS 1-3. Pasien
harus ditangani paling lama 5 (lima) menit setelah sampai di IGD
3. Keluarga pasien mendaftar ke tempat pendaftaran (Umum, BPJS,
Gakinda, JPKMM)
4. Keluarga dan pasien dilakukan asesmen
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik, bila diperlukan dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk melengkapi hasil tes diagnosis
berkenaan dengan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien
diterima , dipindahkan atau dirujuk
6. Hasil penunjang dilaporkan ke DPJP, apabila hasil penunjang baik
maka pasien selanjutnya akan diproses ruang ICU, jika tersedia
ruangan di ruang perawatan
7. Jika ruang perawatan penuh maka pasien dirawat diruang rawat inap.
8. Jika hasil pemeriksaan penunjang tidak dalam batas normal dan
pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang lebih
lengkap, maka pasien akan dirujuk ke RS lain untuk tindak lanjut
berikutnya.
Prosedur Transfer Internal dari IGD ke ICU :
1. Dokter yang memeriksa pasien menuliskan acc rawat inap
2. Perawat instalasi IGD menghubungi rekam medis untuk

menginformasikan bahwa akan ada pasien yang memerlukan rawat
inap lanjutan ke ICU
3. Perawat instalasi IGD menghubungi ruang ICU tujuan melalui

airphone untuk menginformasikan rencana pemindahan pasien dan
menjelaskan dengan singkat kondisi pasien yang akan dirawat.
4. Perawat IGD mengisi lembar transfer internal dan menyiapkan rekam

medis, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah dilakukan
dan rencana tindak lanjut
5. Perawat IGD mengidentifikasi pasien yang akan di rawat ICU
6. Perawat IGD mengantar pasien ke ruang rawat inap tujuan dengan

menggunakan APD sesuai standar
7. Perawat IGD dan ruang rawat inap melakukan serah terima di ruang
rawat inap dengan menggunakan metode SBAR
8. Perawat ruang rawat inap memeriksa :

a. Kelengkapan dokumen rekam medis
b. Hasil pemeriksaan penunjang
c. Barang pribadi pasien bila ada
d. Mengklarifikasi tentang rencana tindak lanjut pasien
e. Melakukan cross-check kondisi pasien sesuai dengan catatan di
rekam medis
11. Perawat instalasi IGD/Rawat Jalan menuliskan nama jelas dan tanda
tangan di lembar transfer internal pada kolom petugas yang
mengantar setelah dinyatakan lengkap.
12. Perawat ruang ICU menuliskan nama jelas, tanda tangan juga tanggal
dan jam di lembar transfer internal pada kolom petugas yang
menerima
Prosedur Transfer Eksternal dari ICU ke Rumah Sakit Rujukan :

1. Keputusan untuk melakukan rujuk dilakukan oleh dokter DPJP
2. Dokter DPJP memastikan hasil test ( laboratorium, rontgen dan lain-
lain ) telah tersedia sebelum pasien dirujuk
3. Dokter DPJP menghubungi Rumah Sakit yang dituju, dan melaporkan
kondisi pasien dan hasil pemeriksaan penunjang yang tersedia dan
menanyakan informasi biaya perawatan
4. Dokter DPJP mencatat nama petugas dan unit kerja petugas Rumah
Sakit rujukan yangmenyetujui proses rujuk di surat rujukan
5. Dokter DPJP menjelaskan kepada pasien / keluarganya, bahwa pasien
akan dirujuk ke Rumah Sakit lain dan diinformasikan biaya
perawatan di Rumah Sakit yang dituju
6. Dokter IGD / rua DPJP ngan menilai kondisi pasien dan menentukan
fasilitas ambulance dan tim pendamping rujuk
7. Dokter DPJP membuat surat rujukan, surat rujukan harus
mencantumkan alasan dilakukan rujuk, tanggal dan waktu, diagnosa
sementara, terapi dan tindakan yang sudah dilakukan, tanda vital
pasien sebelum berangkat, serta nama dan unit kerja petugas Rumah
Sakit rujukan yang menyetujui rujuk
8. Sebelum dilakukan rujuk pasien harus dalam kondisi stabil
9. Sebelum berangkat petugas rujuk harus mengecek seluruh peralatan
dan obat-obatan yang diperlukan
10. Perawat mempersiapkan ambulance yang sesuai dengan kondisi
pasien, bila ambulance yang dimiliki Rumah Sakit tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien maka perawat menghubungi ambulance
118/119
11. Selama dalam proses rujuk, petugas harus memonitor kondisi dan
tanda vital pasien, dan bertanggung jawab terhadap kondisi pasien,
bila perlu melakukan tindakan life saving terhadap perkembangan
kondisi pasien
12. Petugas rujuk melakukan serah terima kondisi pasien dengan petugas
Rumah Sakit rujukan, proses serah terima pasien mencakup
pemberian informasi mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital,
hasil pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi ), terapi dan
kondisi klinis selama rujuk berlangsung
13. Pasien yang diantarkan ke unit penunjang di luar Rumah Sakit seperti
pemeriksaan radiologi atau konsultasi dengan dokter spesialis
konsultan, harus dalam kondisi stabil dan selalu dimonitor oleh
petugas yang mendampingi.
14. Dokter merujuk pasien dengan indikasi rujuk berdasarkan hasil
pemeriksaan ke RS Rujukan
15. Dokter mengisi formulir rujukan pasien dalam rekam medis
16. Dokter/perawat/petugas rekam medik membuka SISRUTE Kemenkes
melalui link https://sisrute.kemkes.go.id/ pada laptop/PC di ruang
pemeriksaan
17. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengisi menu login dengan
user name : ……………………………………………………………….
Password : …………………………………………….
18. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengisi data hasil pemeriksaan
dan penunjang pada aplikasi SISRUTE
19. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengirim data pasien melalui
SISRUTE ke Rumah Sakit rujukan
20. Dokter/perawat/petugas rekam medis menunggu jawaban dari Rumah
Sakit Rujukan
21. Dokter/perawat/petugas rekam medis menelepon Rumah Sakit Rujukan
(daftar nomor telepon terlampir), apabila dalam waktu 10 menit masih
belum ada jawaban
22. Apabila jawaban sisrute dari Rumah Sakit rujukan hanya berupa
advice, maka dokter/perawat melaksanakan advice tersebut
23. Apabila jawaban dari SISRUTE menyatakan Rumah Sakit yang dirujuk
penuh maka dokter/perawat/petugas rekam medis mennganti tujuan
Rumah Sakit tujuan
24. Apabila jawaban dari SISRUTE menyatakan bisa diterima di Rumah
Sakit Rujukan maka dilaksanakan persiapan rujukan
25. Perawat menyiapkan pasien dan proses rujukan
26. Perawat menghubungi bagian umum untuk menyiapkan sopir dan
ambulance apabila menggunakan ambulance RSUD Jampangkulon
27. Perawat menyiapkan kelengkapan administrasi yang akan dibawa ke
Rumah Sakit Rujukan
28. Apabila rujukan tidak memerlukan ambulance dan petugas, perawat
memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien
29. Apabila rujukan memerlukan ambulance dan petugas, maka perawat
diantar sopir dengan didampingi atau atas persetujuan keluarga,
mengantar pasien ke Rumah Sakit Rujukan
30. Perawat melaksanakan serah terima pasien dengan petugas yang ada di
Rumah Sakit Rujukan
31. Perawat dan sopir kembali ke RSUD Jampangkulon
5. WAKTU : Persiapan ruang ICU dari IGD dan Rawat Inap 30 menit
PELAYANAN
6. BIAYA/ TARIF : 1. Pasien Umum/kontraktor tarif sesuai dengan Pergub Nomor 43 tahun
2017
2. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang dikeluarkan
kementerian kesehatan
7. PRODUK : Produk layanan ICU meliputi:
LAYANAN
1. Intensive Care Unit
2. High Care Unit
3. Neonatus Care Unit

PENGADUAN 2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian humas RSUD
4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS 085811113159
7. Instasgram : @rsujampangkulon
9. SARANA DAN :
RUANG :
PRASARANA
1. Kamar I BED no 1 s/d 7
DAN ATAU
FASILITAS 2. Kamar Isolasi Bed 8 dan 11
3. Kamar mandi ‘
4. Spoelhoek
5. Ruang Obat
6. Gudang alat
7. Ruang perawat
8. Ruang Dokter
9. Ruang Kepala Instalasi
10. Ruang tunggu
FASILITAS PERALATAN ICU
1. Ventilator
2. Alat Hisap Lendir
3. Peralatan akses vaskuler
4. Alat Monitor Vena Sentral
5. Alat Monitor Tekanan Darah, ECG,Saturasi Oksigen
6. Suhu/ Termometer
7. Defibrilator
8. Alat pengatur Suhu Pasien
9. Peralatan Drain Toraks
10. Pompa Infus
11. Pompa Syring
12. Alat portabel untuk transportasi
13. Tempat Tudur Khusus
14. Lampu Untuk Tindakan
ALAT KEPERAWATAN DI RUANG ICU

1. Kasur Degubitus
2. Kasur
3. Sentral Monitor
4. Alat Ukur Kelembaban Udara di ruangan
5. Troly emergency
6. Jaction res
7. Standar infus
8. Suction portable
9. Set Luka
10. Breathing sircuit re use (adult)
11. Breathing sircuit re use (infant)
12. Bag Valve Mask dewasa
13. Bag Valve Mask anak
14. Laringoscope
15. Troly tindakan
16. Stetoscope dewasa
17. Stetoscope anak
18. Pen light
19. Tensimeter Portable
20. Suction central
21. Blood Warm
22. Nebuleiser mobile
23. EKG 12 lead
24. Tabung Okesigen kecil
25. Y conector
26. Meja kabinet
PERALATAN KESELAMATAN
1. Gogle
2. Apron plastik
3. Sepatu boot
4. Masker
5. Sarung tangan
10. KOMPETENSI : 1. Kepala Instalasi Insentive Care Unit Dokter Spesialis Anestesi
PELAKSANA 2. Perawat
a. Kepala Ruangan :
Kualifikasi: S1+Ners, BTLS, Keperawatan Intensif Dasar
b. Perawat
Kualifikasi : Perawat PK III (+Pelatihan) Keperawatan Intensif

Dasar
3. Petugas Non medis yang mendukung pelayanan IGD dan sudah mengikuti
pelatihan/pendidikan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat :
a. Pekarya Kesehatan Umum (PKU), kualifikasi
SMU/Sederajat, sertifikat BHD, APAR.
b. Kebersihan/ Cleaning service, kualifikasi minimal SMP/sederajat PPI,
K3
c. Administrasi ruangan, mampu mengoperasikan komputer, BHD,
APAR
d. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat sertifikat Pelatihan
Gada Pratama, BHD, APAR
4. SPI
12. JUMLAH :
PELAKSANA
PELAYANAN 7. Pelayanan ICU menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien Rumah
Sakit yang telah ditetapkan Direktur RSUD Jampangkulon Provinsi
8. Pelayanan ICU dilaksanakan sesuai standar pelayanan minimal
penanganan ICU yang telah ditetapkan dengan jaminan kecepatan dan
ketepatan untuk mencegah kecacatan.
KINERJA pelaksanaan standar pelayanan ini, apakah sesuai atau tidak, penyebab tidak
PELAKSANA sesuai serta solusi alternatif tindak lanjut standar pelayanan yang tidak sesuai.
8. Standar Pelayanan Instalasi Hemodialisa
1. JENIS PELAYANAN : Instalasi Hemodialisa
2. DASAR HUKUM : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara republik Indonesia, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara republik Indonesia, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5972);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Nomor 42
Tahun 1999);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
903/Menkes/Per/V/2011 tentang Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Permenkes No 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang
penyelenngaraan pelayanan dialisis pada fasilitas
pelayanan kesehatan;

b. Surat Pernyataan tidak berpindah atau beralih ke
d. Fotocopy kartu JKN / BPJS dan Kartu Keluarga
e. Rujukan dr Rumah Sakit PPK II
f. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan

lengkap 3 x 24 jam
a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil
b. Surat Rujukan Puskesmas (kecuali dalam keadaan
gawat darurat) dengan ketentuan persyaratan
JPKM lengkap paling lama 3x24 jam hari kerja)
SKTM sampai tingkat kecamatan
c. Rekomendasi Dinas Sosial Setempat (Bagi pasien
JPKM)
d. Rekomendasi Dinas Kesehatan setempat (bagi pasien
Gakinda)
4. Untuk korban bencana alam surat rujukan dapat dari
Badan Penanggulangan Bencana Daerah atau dari
Kepala Desa / Kelurahan setempat
5. Gelandangan harus ada rujukan puskesmas setempat
dan Rekomendasi dari Dinas Sosial setempat
Rincian Prosedur :
Persiapan Pasien :
1. Surat dari dokter nefrologi / penyakit dalam
untuk tindakan hemodialisis ( intruksi dokter )
2. Identitas pasien dan surat persetujuan tindakan
hemodialisis
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita (
penyakit lain dan alergi )
4. Keadaan umum pasien
5. Keadaan psikososial
6. Keadaaan fisik ( ukur tanda-tanda vital, berat
badan, warna kulit, mata, ekstremitas ederna +/-)
7. Data laboratorium : hb, ureum, kreatin,
HbSAg
8. Pastikan bahwa pasien telah benar-benar siap
dilakukan hemodialisis.
Persiapan Mesin :
1. Listrik
2. Air yang sudah diubah dengan cara :
a. Filtrasi
b. Softening
c. Deionisasi
d. Reverse osmosis
Sistem sirkulasi dialisat :

1. Sistem proporsioning
2. Asetat / bikarbonat
Sirkulasi darah :
1. dialyzer / hollow fiber
2. Priming
Persiapan alat :
1. Dialyzer
2. AV blood line
3. AV fistula
4. NaCl 0,9 %
5. Infus set
6. Spuit
7. Heparin
8. Lidocain
9. Kassa steril
10. Duk
11. Sarung tangan
12. Mangkok kecil
13. Desinfektan (alkohol/betadine)
14. Klem
15. Matcan
16. Timbangan
17. Tensimeter
18. Termometer
19. Plester
20. Perlak kecil
Langkah-langkah :
1. Setting dan Priming.
a. Mesin dihidupkan
b. Lakukan setting dengan cara
1) Keluarkan dialyzer dan AV blood line dari
bungkusnya, juga slang infus set dan NaCl-nya
(perhatikan sterilitasnya).
2) Dengan teknik aseptik hubungkan ujung AV blood
line pada dialyzer.
3) Pasang alat tersebut pada mesin sesuai dengan
tempatnya.
4) Hubungkan NaCl melalui infus set bebas dari udara
dengan mengisinya terlebih dahulu.
5) Tempatkan ujung V blood line dalam penampung,
hindarkan kontaminasi dengan penampung dan
jangan terendam dengan air yang keluar.
c. Lakukan priming dengan posisi dialyzer biru (outlet)
di atas dan yang merah (inlet) di bawah, caranya :
1) Alirkan NaCl ke dalam sirkulasi dengan
kecepatan 100cc/menit.
2) Udara dikeluarkan dari sirkulasi.
3) Setelah semua sirkulasi terisi dan bebas dari
udara, pompa dimatikan, klem ujung AV
blood line.
4) Hubungkan ujung A blood line dan V blood
line dengan memakai konektor dan klem
dibuka kembali.
5) Sambungkan cairan dialisat dengan dialyzer
dengan posisi outlet di bawah dan inlet diatas.
6) Lakukan sirkulasi 5-10 menit dengan QB 150
cc/menit
7) Masukkan Heparin 1500  dalam sirkulas
1. .Menentukan pungsi
1. Tempat punksi atau periksa tempat shunt.
2. Alasi dengan perlak kecil dan atur posisi.
3. Bawa alat-alat dekat dengan tempat tidur pasien (alat-
alat steril dimasukkan ke dalam bak steril)
4. Cuci tangan, bak steril dibuka kemudian memakai
hand-scoon.
5. Beritahu pasien bila akan dilakukan punksi.
6. Pasang duk steril, sebelum disinfeksi daerah yang akan
dipunksi dengan betadine dan alkohol.
7. Ambil fistula dan punksi outlet terlebih dahulu, bila
perlu lakukan anaesthesi lokal, kemudian desinfeksi.
8. Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium.
9. Bolus heparin yang sudah diencerkan dengan Na Cl
0,9% (dosis awal).
10. Selanjutnya punksi inlet dengan cara yang sama
kemudian difiksasi.
2. Memulai Hemodialisis
1. Sebelum dilakukan punksi dan memulai
hemodialisis, ukur tanda-tanda vital dan berat badan pre
hemodialisis.
2. Setelah selesai punksi, sirkulasi dihentikan, pompa
dimatikan, ujung AV blood line diklem.
3. Sambungan AV blood line dilepas, kemudian A blood
line dihubungkan dengan punksi outlet. Ujung V blood
line ditempatkan ke matcan.
4. Buka semua klem dan putar pompa perlahan-lahan
sampai kurang lebih 100 cc/menit untuk mengalirkan
darah, mengawasi apakah ada penyulit.
5. Biarkan darah memasuki sirkulasi sampai pada bubble
trap V blood line, kemudian pompa dimatikan dan V
blood line diklem.
6. Ujung V blood line dibuka (pastikan sambungan bebas
dari udara).
7. Putar pompa dengan QB 100cc/menit kemudian
naikkan perlahan-lahan antara 150 – 200 cc/menit.
8. Fiksasi AV blood line agar tidak mengganggu
pergerakan.
9. Hidupkan heparin pump sesuai dengan lamanya
hemodialisis.
10. Buka klem slang monitor AV pressure.
11. Hidupkan detektor kebocoran udara.
12. Ukur tekanan darah, nadi dan pernafasan.
13. Cek mesin dan sirkulasi dialisat.
14. Cek posisi dialyzer (merah diatas, biru
dibawah).
15. Observasi kesadaran dan keluhan pasien.
16. Programkan hemodialisis.
17. Isi formulir hemodialisis.
18. Rapikan peralatan.
3. Penatalaksanaan Hemodialisa.
Memprogram dan Memonitor Mesin Hemodialisis.

1. Lamanya hemodialisis.
2. QB (kecepatan aliran darah) = 150 – 250 cc/menit
3. QD (kecepatan aliran dialisat) = 400-600 cc/menit
4. Temperatur dialisat 37-400C
5. TMP dan UFR
6. Heparinisasi
a. Dosis awal = 50 –100 /kgBB
1. diberikan pada waktu punksi
2. untuk priming = 1500
3. diberikan pada waktu sirkulasi AV blood line
b. Dosis maintenance = 500-2000/jam di berikan pada
waktu hemodialisis berlangsung.kontinyu :
diberikan secara terus menerus dengan bantuan
pompa dari awal hemodialisis sampai dengan 1 jam
sebelum hemodialisis berakhir.
c. intermitten : diberikan 1 jam setelah hemodialisis
berlangsung dan pemberian selanjutnya dimasukkan
tiap selang waktu 1 jam terakhir tidak diberikan.
d. minimal heparin : heparin dosis awal kurang lebih
2000 selanjutnya diberikan kalau perlu.
7. Pemeriksaan Laboraturium, ECG, dll)
8. Pemberian obat-obatan, transfusi dll.
9. Monitoring tekanan.
a. fistula pressure.
b. arterial pressure
c. venous pressure
d. dialisat pressure
e. Detektor (udara, blood leak detector)
Observasi pasien.
1) Tanda-tanda vital (TNSR, kesadaran)
2) Fisik
3) Mesin dibersihkan dan didesinfektan.
4) Setelah proses pembersihan selesai, mesin
dimatikan, lepas steker mesin dari stop kontak dan
tutup kran air.
5) Bersihkan ruangan hemodialisis
6) Hal-hal yang perlu diperhatikan : Vital sign, Hb,
Kelancaran sirkulasi ekstracorporeal.
5. WAKTU PELAYANAN : 1. Persiapan pelaksanaan Hemodialisa : 30 menit

2. Pelaksanaan Hemodialisa : 5 jam
3. Evaluasi pasca Hemodialisa : 60 menit
6. BIAYA/ TARIF : 1. Pasien Umum/kontraktor tarif sesuai dengan
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 43 tahun
2017
2. Pasien BPJS sesuai dengan tarif paket INA CBGs yang

dikeluarkan kementerian kesehatan
3. Pemeriksaan penunjang sesuai pola tarif yang

tercantum pada Peraturan Gubernur No 43 tahun 2017

7. PRODUK LAYANAN : Produk layanan Instalasi Hemodialisa adalah Hemodialisis
adalah salah satu terapi pengganti ginjal uang menggunakan
alat khusus dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat
laju filtrasi glomerulus yang rendah sehingga diharapkan
dapat memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup
pasien
PENGADUAN 2. Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian
humas RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat
4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS
085811113159
9. SARANA DAN : Ruang Tunggu
PRASARANA DAN 1. Alat Tulis Kantor
ATAU FASILITAS 2. Meja
3. Kursi
4. Komputer
5. Telepon
6. Nurse call
7. AC
8. Almari Arsip
9. Bed Pasien
10. Tensimeter
11. Termometer
12. Timbangan
13. Stetoskop
14. Trolly
15. Kursi Roda
16. Brancard
17. Standar Infus
18. Kulkas obat
19. Lemari
20. APD
21. Tempat Sampah
22. Mesin Hemodialisa
23. Mesin Produksi RO
24. Monitor ECG
25. Nebuliser
26. Ambubag dewasa
27. ECG Ser
28. Elektrode
29. Manometer central
30. Penlight
31. Manometer tabung GEA
32. Bak instrument
33. Bengkok stenlis
34. Cucing
35. Dressing
36. Korentang
37. Lampu Tindakan
38. Matkan plastic
39. Stikpan
40. Tong Spatel
41. Tromol
42. Urinal
43. Safety Box
10. KOMPETENSI : 1. Dokter Spesialis
PELAKSANA Dokter Spesialis Penyakit Dalam mempunyai sertifikat
HD sebagai dokter penanggung jawab layanan
Dokter Umum sebagai dokter harian jaga yang memiliki
sertifikat Hemodialisa
2. Kepala Ruangan Hemodialisa
• S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja
minimal
• D III Keperawatan memiliki sertifikat
Hemodialisa
3. Kebersihan/ Cleaning service,
kualifikasi minimal SMP/sederajat PPI,
K3
4. Keamanan/Satpam, kualifikasi SMU/Sederajat
sertifikat
11. PENGAWASAN 1. Bidang Pelayanan
4. SPI
12. JUMLAH PELAKSANA : Jenis Pelaksana Jumlah
Dokter Spesialis Penyakit Dalam 2
Dokter Umum 1
Perawat 8
13. JAMINAN : 1) Akreditasi KARS Madya tahun 2019
PELAYANAN 2) Pelayanan Hemodialisa menerapkan 6 sasaran keselamatan
pasien Rumah Sakit yang telah ditetapkan Direktur RSUD
Jampangkulon Provinsi Jawa Barat melalui Pedoman
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3) Pelayanan Hemodialisa dilaksanakan sesuai standar
pelayanan minimal penanganan Kamar Bedah yang telah
ditetapkan dengan jaminan kecepatan dan ketepatan untuk
mencegah kecacatan.
4) Dilaksanakan oleh SDM yang kompeten baik dari sisi
pengetahuan, sikap, maupun keterampilan sesuai kriteria
yang telah ditetapkan
Alat medis dan keperawatan selalu dikalibrasi secara berkala
PELAKSANA terhadap pelaksanaan standar pelayanan ini, apakah sesuai atau
tidak, penyebab tidak sesuai serta solusi alternatif tindak lanjut
standar pelayanan yang tidak sesuai.
9. Standar Pelayanan Instalasi Gizi
NAMA BIDANG : BIDANG PENUNJANG
1. JENIS PELAYANAN : Standar Pelayanan Instalasi Gizi
2. DASAR HUKUM : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 727/ Menkes/ SK/ VI/ 2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by
Laws);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
8. Permenkes No. 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Tenaga Gizi;
9. Permenkes Nomor 78 tahun 2013 tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
10. Permenkes No. 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
11. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
12. Peraturan Gubernur Nomor 71 tahun 2017 tentang Tugas pokok,
Fungsi, rincian tugas unit dan Tata Kerja unitpelaksana daerah di
lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat;
13. Surat Keputusan Direktur RSU Jampangkulon Nomor 445/119.A-
Gizi tentang Kebijakan Pelayanan Gizi;
14. Surat Keputusan Direktur RSU Jampangkulon Nomor 445/679.A-RS
tentang Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi;
15. Surat Keputusan Direktur RSU Jampangkulon Nomor 445/632-RS
tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit;
tentang Panduan Pelayanan Instalasi Gizi;
17. Surat Keputusan Direktur RSU Jampangkulon Nomor 445/635-RS
tentang Proses Asuhan Gizi Terstandar;
tentang Pemberlakuan Program Kerja Instalasi Gizi.
3. PERSYARATAN : - Pelayanan Gizi Rawat Jalan
- Pelayanan Gizi Rawat Inap
- Penyelenggaraan Makanan
4. PROSEDUR : Mekanisme Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Sumber : Kemenkes, 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah sakit.
I. Pelayanan Gizi Rawat Jalan

A. Konseling Gizi
1. Pasien rawat jalan datang ke ruang konseling gizi
dengan/tanpa rujukan dari dokter.
2. Ahli gizi melakukan pencatatan data pasien dalam buku
pelayanan gizi rawat jalan.
3. Ahli gizi melakukan asesmen gizi dimulai dengan
pengukuran antropometri, anamnesa riwayat makan, riwayat
personal, biokimia, dan fisik klinis (bila ada).
4. Ahli gizi menetapkan diagnosis gizi
5. Ahli gizi memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan
konseling menggunakan media leaflet, food model, dan
lainnya sesuai diet dan kebutuhan gizi pasien.
6. Pencatatan juga dilakukan pada lembar asesmen rawat jalan
di rekam medik pasien menggunakan format ADIME.
B. Penyuluhan Gizi
1. Ahli gizi melakukan persiapan penyuluhan.
2. Ahli gizi menyampaikan materi tentang hal-hal yang
berkaitan dengan masalah gizi.
3. Kegiatan tanya jawab.
4. Ahli gizi melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan
penyuluhan
II. Pelayanan Gizi Rawat Inap

1. Ahli Gizi mengkaji hasil skrinning dari perawat.
2. Ahli Gizi melakukan asesmen awal untuk mengetahui status gizi
pasien.
3. Apabila hasil asesmen awal pasien tidak ada masalah gizi maka
pasien diberikan makanan standar rumah sakit.
4. Pasien dengan masalah gizi mendapat asuhan nutrisi sesuai dengan
kebutuhan.
5. Asuhan nutrisi menggunakan Proses Asuhan Gizi Terstandar
(PAGT) meliputi :
a. Asesmen / Pengkajian Gizi yang terdiri dari antropometri dan
penilaian status gizi, biokimia, fisik klinis, riwayat gizi dan
riwayat personal.
b. Diagnosis Gizi yaitu mengidentifikasi masalah gizi dari hasil
assemen yang meliputi intake, clinic, dan behaviour.
c. Intervensi Gizi terdiri dari perencanaan intervensi dan
implementasi intervensi.
d. Monitoring dan Evaluasi.
6. Proses kolaborasi digunakan dalam merencanakan, melaksanakan
dan pengawasan asuhan gizi pasien rawat inap.
7. Asesmen ulang gizi dilaksanakan dengan interval :
a. Kritis (Malnutrisi berat, asupan tidak adekuat ≤20% dari
kebutuhan, adanya penurunan berat badan selama 1 bulan
terakhir, terdapat tanda dehidrasi, terpasang NGT) :
dilaksanakan setiap hari.
b. Sedang (Pasien yang telah mendapatkan diet dan asupan makan
≥ 20% dari kebutuhan : asesmen lanjut 3 hari kemudian.
c. Tidak ada masalah gizi : asesmen lanjut 7 hari kemudian.
8. Hasil assesmen ulang dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi).
III. Penyelenggaraan Makanan

1. Menyusun permintaan makanan yang diajukan oleh ruang rawat.
2. Melaksanakan perencanaan menu dan kebutuhan bahan
makanan.
3. Melaksanakan pengadaan bahan makanan.
4. Melaksanakan penerimaan dan penyimpanan bahan makanan.
5. Melaksanakan persiapan dan pengolahan bahan makanan.
7. Melaksanakan distribusi makanan.
8. Melaksanakan penyajian makanan.
9. Melaksanakan pelayanan makanan.
5. WAKTU : I. Pelayanan Gizi Rawat Jalan

PELAYANAN
Pelayanan Gizi rawat jalan dilakukan di hari kerja, Senin s.d Jumat
pukul 08.00 s.d 16.00 WIB.
Pelayanan Gizi rawat inap dilakukan setiap hari, pukul 08.00 s.d 16.00
WIB

Jadwal distribusi makanan:
Makan Pagi : 06.30 – 07.30 WIB
Snack Pagi : 09.30 - 10.00 WIB
Makan Siang : 11.30 – 12.30 WIB
Snack Sore : 14.30 – 15.00 WIB
Makan Sore : 17.30 – 18.30 WIB
6. BIAYA/ TARIF : 1. Pasien Umum :

- Sesuai ruang perawatan
- Sesuai Peraturan Gubernur tentang Tarif pelayanan (Terlampir)
2. Pasien BPJS : Tidak Membayar, di klaim ke BPJS.
3. Pasien Jamkesda : Tidak Membayar di klaim ke Dinas Kesehatan.
7. PRODUK LAYANAN : I. Pelayanan Gizi Rawat Jalan

a. Makanan diet sederhana: makanan biasa, makanan lunak, makanan
lumat, makanan cair.
b. Makanan diet khusus: diet diabetes melitus, diet jantung, diet
lambung, diet penyakit hati dan empedu, diet rendah serat, diet
rendah garam, diet rendah kolesterol dan rendah lemak, diet
rendah protein, diet rendah purin, diet rendah kalori, diet tinggi
serat, diet tinggi kalori dan tinggi protein, formula rumah sakit /
komersil / enteral.
8. PENGELOLAAN : - Kotak Saran

PENGADUAN
- Unit Layanan Informasi dan Pengaduan ke bagian costumer service
RSU Jampangkulon
- Survey Kepuasan Masyarakat
- Telp. (0266)-490009 Fax. (0266)-490987
- Email : pprsujk@gmail.com
- Facebook : RSU Jampangkulon
- Instagram : @rsu.jampangkulon
9. SARANA DAN : Sarana, Prasarana,dan atau Fasilitas
PRASARANA DAN
Fasilitas Ruangan Sarana dan Prasarana
ATAU FASILITAS
Ruang kepala instalasi, ruang Meja kerja, lemari berkas,
administrasi, ruang pegawai, komputer printer, kursi, loker,
ruang rapat, ruang penerimaan telepon, wastafel, kamar mandi,
bahan makanan, gudang bahan timbangan bahan makanan, rak
makanan, gudang susu, ruang bahan makanan, box makanan,
persiapan, ruang pengolahan freezer, chiller, meja persiapan,
makanan, dapur diet, ruang meja pengolahan, meja pemorsian,
pemorsian makanan, gudang alat, kompor, apar, alat masak, alat
ruang pencucian alat, sentral gas makan, exhaust fan, trolley makan,
elpiji, ruang trolley. water heater, dispenser, mejikom,
galon.
.
10. KOMPETENSI : 1. Kepala Instalasi Gizi : Minimal D-3 Gizi
PELAKSANA
2. Nutrisionis:
- Nutrisionis Terampil Pelaksana : Minimal D-3 Gizi memiliki STR
dan SIP
- Nutrisionis Ahli Pertama : Minimal D-4 Gizi memiliki STR dan SIP
3. Pengadministrasian Umum
4. Pengelola Program Gizi
5. Pramubakti
11. PENGAWASAN : Dilakukan oleh :
INTERNAL
1. Bidang Penunjang
2. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
3. Kasie Penunjang Medis
4. Bidang Pelayanan
5. SPI
12. JUMLAH : 1. Nutrisionis Terampil Pelaksana : 2 orang
PELAKSANA
2. Nutrisionis Ahli Pertama : 3 orang
3. Pengadministrasian Umum : 3 orang
4. Pengelola Program Gizi : 1 orang
5. Pramubakti : 19 orang
13. JAMINAN : 1. Sumber daya manusia yang kompeten di bidangnya
PELAYANAN
2. Adanya pedoman organisasi, pedoman pelayanan, program kerja,
laporan program, kebijakan, panduan pelayanan, SPO.
3. Tersedia sarana prasarana pendukung
4. Kepastian biaya
5. Melakukan pemantapan mutu internal harian
6. Mengikuti Akreditasi Tahun 2019: Akreditasi Rumah Sakit
Versi SNARS 2019 mendapatkan predikat lulus " Madya “(Bintang tiga)"
dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
14. EVALUASI : - Evaluasi sasaran kinerja pegawai
KINERJA
- Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui evaluasi indikator mutu
PELAKSANA
pelayanan gizi:
1. Sisa makanan pasien
2. Ketepatan waktu pemberian makan
3. Ketepatan penyajian makanan
4. Ketepatan cita rasa makanan
10. Standar Pelayanan Pelaporan Data Statistik Kunjungan Pasien
NAMA BIDANG : Seksi SIM RS dan Rekam Medik
1. JENIS PELAYANAN : Pelayanan Pelaporan Data Statistik Kunjungan Pasien
2. DASAR HUKUM : 1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesahatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.30 Tahun 2013 tentang jabatan
fungsional Rekam Medis dan angka kreditnya
3. PERSYARATAN : -
4. PROSEDUR : 1. Menerima sensus harian dari setiap ruangan perawatan setiap hari
2. Menerima laporan KLB dari ruangan perawatan (setiap ada
kasus)
3. Rekapituasi
4. Input data sensus harian rawat inap dari formulir rekapitulasi ke
komputer
5. Cek hasil rekapitulasi per ruang perawatan
6. Membuat laporan bulanan, triwulan, semester dan tahunan
7. Melaporan hasil rekapan laporan kepada atasan langsung dan
direktur rumah sakit
8. Mengirim data laporan ke SIRS online
9. WAKTU : - Sebelum tanggal 5 di bulan selanjutnya
PELAYANAN - Sebelum tanggal 15 di bulan selanjutnya untuk pelaporan SIRS
Online
11. PRODUK : Pelayanan Pelaporan Data Statistik Kunjungan Pasien

LAYANAN
12. PENGELOLAAN : 1. Email : rekammedisrsujampangkulon@gmail.com
PENGADUAN 2. Telpon Extention : 117
3. Unit Rekam Medis
13. SARANA DAN : Prasarana
PRASARANA DAN 1. Ruang Pengolahan data dan pelaporan
ATAU FASILITAS 2. Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif
3. Ruang penyimpanan berkas rekam medis inaktif
Fasilitas Bagian Pengolahan Data dan Palaporan
No. Sarana Jumlah
1 Meja kerja 7 buah
2 Lamari arsip 1 buah
3 Komputer 4 buah
4 Kursi 7 buah
5 Jam dinding 1 buah
6 AC 2 buah
7. Magic com 1 unit
8 Tong Sampah 1 unit
Fasilitas penyimpanan berkas rekam medis aktif

No Sarana Jumlah
1 komputer 2 buah
2 Printer 1 buah
3 Lemari arsip 23 buah
4 Kursi 5 buah
5 Tong sampah 1 buah
6 Ac 1 buah
7 Meja 3 buah
8 Filling cabinet 1 buah
14. KOMPETENSI : 1. Mampu Mengklasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Atau Tindakan
PELAKSANA Medis Dengan Menggunakan ICD-10 Dan ICD-9 CM.
2. Mampu Memahami Aspek Hukum Rekam Medis & Etika Profesi.
3. Mampu Memahami Manajemen Rekam Medis & Informasi
Kesehatan.
4. Menjaga Dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis & Informasi
Kesehatan.
5. Mampu Memahami Statistik Kesehatan.
15. PENGAWASAN : Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung yaitu Kepala Seksi SIMRS
INTERNAL dan Rekam Medis dan Kepala Bidang Mutu dan Akreditasi
16. JUMLAH : 1. Perekam medis Terampil : 7 orang
PELAKSANA 2. Pengolah data : 2 orang
3. Pengadministrasi umum : 6
17. JAMINAN : 1. Akreditasi SNARS Paripurna tahun 2018
PELAYANAN 2. SDM yang profesional, mahir dalam bidangnya
KINERJA pelaksanaan standar pelayanan ini, apakah sesuai atau tidak, penyebab
PELAKSANA tidak sesuai serta solusi alternatif tindak lanjut
standar pelayanan yang tidak sesuai.
11. Standar Pelayanan Pemberian Edukasi Terintegrasi
NAMA BIDANG : Mutu dan Akreditasi
1. JENIS PELAYANAN : Pemberian Edukasi Terintegrasi
2. DASAR HUKUM : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 44 Tahun 2018 tentang

Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah Sakit;
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor : 445/824-PKRS
tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) Di Rumah Sakit Umum Jampangkulon
3. PERSYARATAN : -
4. PROSEDUR : 1. Berisalam
2. Perkenalkan diri
3. Siapkan sarana dan prasarana untuk edukasi
4. Tuliskan materi edukasi sesuai dengan kebutuhan pasien
dengan menggunakan bahasa yang mudah dipahami
5. Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya, memberi
pendapat dan terlibat dalam pengambilan keputusan
6. Pastikan bahwa pasien dan keluarga memahami apa yang
telah diberikan oleh educator
7. Lakukan dan tulis evaluasi kepada pasien/keluarga tentang
edukasi yang telah diberikan
8. Beri reinforcemen terhadap partisipasi pasien/keluarga dalam
mengambil keputusan
9. Tuliskan tanggal tanggal edukasi dilakukan
10. Tuliskan metode yang digunakan dalam edukasi dan durasi
waktu pemberian edukasi
11. Pastikan educator dan pasien/keluarga menandatangani form
catatan edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi
5. WAKTU PELAYANAN : Senin – Jum’at, Pukul 07.30 – 16.00 WIB
7. PRODUK PELAYANAN : Edukasi dan Informasi Kesehatan
8. PENGELOLAAN : Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit

PENGADUAN
9. SARANA DAN : Alat Tulis Kantor, Proyektor, Sound System Portable, Laptop,
PRASARANA DAN Media Informasi Cetak
ATAU FASILITAS
10. KOMPETENSI : Telah Mengikuti Pelatihan Manajemen Komunikasi Efektif
PELAKSANA
11. PENGAWASAN : Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit
INTERNAL
13. JAMINAN PELAYANAN : -
14. EVALUASI KINERJA : Form Evaluasi Penyuluhan

PELAKSANA
12. Standar Pelayanan Permintaan Pelepasan Informasi
NAMA BIDANG : Unit Rekam Medik
1. JENIS PELAYANAN : Pelayanan Permintaan Pelepasan Informasi
2. DASAR HUKUM : 1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesahatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.30 Tahun 2013 tentang jabatan
fungsional Rekam Medis dan angka kreditnya
3. PERSYARATAN : 1. Surat permohonan pelepasan Informasi
2. Disposisi direktur
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Kartu Keluarga
4. PROSEDUR : 1. Pemohon (Pasien/ keluarga/ pengampu atau pihak berwenang
yang membutuhkan data pasien) mengisi formulir permintaan
informasi di bagian unit rekam medik dengan menyertakan
dokumen persyaratan sebagai berikut :
• Fotokopi KTP/ Identitas lain atas nama pasien dan pihak
keluarga yang bertanggung jawab (dengan memperlihatkan
aslinya);
• Fotokopi Kartu Keluarga yang sudah dilegalisir oleh
Kelurahan/ Desa (dengan memperlihatkan aslinya);
• Fotokopi Akta Kelahiran Pasien yang sudah dilegalisir oleh
Kelurahan/ Desa (dengan memperlihatkan aslinya);
• Fotocopi Surat Nikah yang sudah dilegalisir oleh
kelurahan/desa (jika suami/istri yang memohon)
• Jika tidak dapat menunjukkan KK/ Akta Kelahiran agar
membawa Surat Keterangan dari Kelurahan/ Kecamatan
dimana pasien berdomisili;
• Surat Kuasa (jika diberikan kuasa oleh pasien);
• Jika pihak yang berwenang (Pengadilan/ Kejaksaan/
Kepolisian) yang meminta informasi pasien dalam
menjalankan penegakkan hukum maka wajib diberitahukan
oleh unit rekam medik agar mengajukan permohonan
tersebut kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
sebagai perangkat daerah yang membawahi Rumah Sakit
Umum Jampangkulon Provinsi Jawa Barat;
• Jika pihak pengampu yang mewakili pasien maka wajib
untuk melampirkan Surat Penetapan Pengampuan dari
Pengadilan atas nama pasien;
2. Petugas Rekam Medis membawa formulir dan dokumen

persyaratan untuk diperiksa kelengkapan dan keabsahannya;
3. Jika dokumen persyaratan masih kurang maka Petugas Rekam
Medis akan mengembalikan dokumen persyaratan tersebut
kepada pemohon untuk dilengkapi;
4. Jika keabsahan dokumen diragukan maka dokumen persyaratan
akan dikembalikan kepada pemohon dan permohonan tidak
dapat dipenuhi;
5. Jika dokumen persyaratan sudah lengkap dan sah, maka Petugas
Rekam Medis membawa formulir dan dokumen kelengkapan
persyaratan yang sudah diterima dari pemohon ke bagian
sekretariat/ TU;
6. Sekretariat/ TU lalu membuat disposisi kepada Direktur Utama;
7. Direktur Utama mengisi lembar disposisi dengan menugaskan
bagian PHH untuk mengkaji secara hukum untuk
dikonsultasikan dengan Konsultan Hukum atas permohonan
surat tersebut apakah boleh diberikan atau tidak diberikan;
8. Jika boleh diberikan maka bagian PHH akan memberikan nota
dinas kepada Unit Rekam Medis untuk mengecek dan melihat
rekam medik kemudian dibuatkan ringkasan rekam medik atas
permohonan tersebut, yang berisi nama pasien, pernyataan
bahwa benar yang bersangkutan adalah pasien RSU
Jampangkulon, tanggal dirawat.
9. Ringkasan rekam medik ini ditandatangani oleh DPJP, dan
diketahui oleh Direktur Utama; (jika pemohon perorangan maka
surat ini sudah cukup untuk kemudian diserahkan kepada
pemohon)
10. Surat yang sudah ditandatangani DPJP diserahkan ke Bagian
Perencanaan Hukum dan Humas untuk dibuatkan surat
pengantar yang di tandatangani oleh Direktur (jika pemohon
adalah institusi);
11. Jika tidak diberikan (karena adanya permasalahan hukum)
maka akan dibuatkan surat jawaban dari bagian PHH yang
ditandatangani Direktur);
13. Surat jawaban permohonan diserahkan petugas rekam medis
kepada pemohon dengan menandatangani bukti serah terima;
14. Surat permohonan harus sudah terjawab secara tertulis paling
lambat dalam waktu 7 (Tujuh) hari kerja dan dibuat dalam 5
rangkap.
5. WAKTU PELAYANAN : Permohonan pelesapan informasi < 7 Hari
6. BIAYA/ TARIF : Sesuai dengan anggaran DPA RS / Anggaran BLUD
7. PRODUK LAYANAN : Permintaan Pelepasan Informasi

8. PENGELOLAAN : 1. Email : rekammedisrsujampangkulon@gmail.com
PENGADUAN 2. Telpon Extention : 117
3. Unit Rekam Medis
9. SARANA DAN : Prasarana
PRASARANA DAN ATAU 1. Ruang Pengolahan data dan pelaporan
FASILITAS 2. Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif
3. Ruang penyimpanan berkas rekam medis inaktif
Fasilitas Bagian Pengolahan Data dan Palaporan
No. Sarana Jumlah
1 Meja kerja 7 buah
2 Lamari arsip 1 buah
3 Komputer 4 buah
4 Kursi 7 buah
5 Jam dinding 1 buah
6 AC 2 buah
7. Magic com 1 unit
8 Tong Sampah 1 unit
Fasilitas penyimpanan berkas rekam medis aktif
No Sarana Jumlah
1 komputer 2 buah
2 Printer 1 buah
3 Lemari arsip 23 buah
4 Kursi 5 buah
5 Tong sampah 1 buah
6 Ac 1 buah
7 Meja 3 buah
8 Filling cabinet 1 buah
10. KOMPETENSI PELAKSANA : 1. Mampu Mengklasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit Atau Tindakan
Medis Dengan Menggunakan ICD-10 Dan ICD-9 CM.
2. Mampu Memahami Aspek Hukum Rekam Medis & Etika
Profesi.
3. Mampu Memahami Manajemen Rekam Medis & Informasi
Kesehatan.
4. Menjaga Dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis & Informasi
Kesehatan.
5. Mampu Memahami Statistik Kesehatan.
11. PENGAWASAN INTERNAL : 1. Seksi SIMRS dan Rekam Medis
2. Bidang Mutu dan Akreditasi
12. JUMLAH PELAKSANA : 1. Perekam medis Terampil : 7 orang
2. Pengolah data : 2 orang
3. Pengadministrasi umum : 6
13. JAMINAN PELAYANAN : 1. Akreditasi SNARS Paripurna tahun 2018
2. SDM yang profesional, mahir dalam bidangnya
13. Standar Pelayanan Penerimaan Pendapatan Asli Daerah Dari Hasil Pelayanan Kesehatan
Dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Blud)
NAMA BIDANG : Sub Bagian Keuangan dan Aset
1. JENIS PELAYANAN : Standar Pelayanan Penerimaan Pendapatan Asli Daerah dari
Hasil Pelayanan Kesehatan dengan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
2. DASAR HUKUM : Kepgub No 900/Kep.1847-Yanses/2016 Tentang Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah
Jampangkulon Sukabumi.
Pergub No 105 Tahun 2015 Tentang Penatausahaan Keuangan

pada Organisasi Perangkat Daerah yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD
Pergub No.43 Tahun 2017 Tentang Tarif Layanan UPTD RSUD

Jampangkulon
3. PERSYARATAN : Identitas pasien
4. PROSEDUR : 1. Penerimaan di Loket Pembayaran :

a. Penerimaan Pendapatan dari Rawat Jalan :
1) Setelah selesai proses pendaftaran, pasien atau
keluarga pasien membawa identitas pasien ke
loket pembayaran rawat jalan untuk membayar
biaya pendaftaran rawat jalan.
2) Setelah pembayaran dilakukan, pasien/keluarga
pasien mendapatkan bukti bayar dari kasir.
3) Selanjutnya pasien melanjutkan ke bagian
pelayanan poli yang dituju
4) Setelah selesai pelayanan di poli, pasien di
arahkan ke loket farmasi untuk menyerahkan
resep lalu di arahkan kembali ke loket
pembayaran rawat jalan untuk membayar biaya
obat , BHP dan tindakan yang diberikan.
pasien mendapatkan bukti bayar dari kasir untuk
dapat mengambil obat yang diresepkan.
b. Penerimaan Pendapatan dari Rawat Inap :

1) Setelah pasien rawat inap dinyatakan dapat
pulang, pasien atau keluarga pasien membawa
identitas pasien ke loket pembayaran rawat inap
untuk membayar seluruh biaya selama perawatan.
c. Penerimaan Selisih Bayar Rawat Inap Pasien BPJS :
1) Setelah pasien rawat inap BPJS dinyatakan dapat
pulang dan terdapat selisih biaya layanan (naik
kelas perawatan), pasien atau keluarga pasien
membawa identitas pasien dan rincian biaya
selisih dari ruangan pelayanan ke loket
pembayaran rawat inap untuk membayar seluruh
selisih tersebut.
2. Pembantu Bendahara Penerimaan mengambil uang dari
masing-masing loket yang sudah di rekapitulasi oleh
masing masing koordinator loket pembayaran.
3. Pembantu Bendahara Penerimaan menyerahkan uang
tersebut ke Bendahara Penerimaan untuk di catat dan
kemudian di setorkan ke rekening kas bendahara
penerimaan.
5. WAKTU PELAYANAN : 15 Menit
Loket pembayaran rawat jalan : senin s.d sabtu pukul 07.30 s.d
selesai waktu pelayanan.
Loket pembayaran rawat inap : setiap hari, 24 Jam.
6. BIAYA/ TARIF : Sesuai Pergub No.43 Tahun 2017 Tentang Tarif Layanan UPTD
RSUD Jampangkulon
7. PRODUK LAYANAN : Bukti bayar

PENGADUAN 2. Unit layanan informasi dan pengaduan ke bagian humas
RSUD JPK
3. Pengaduan Melalui Website :
rsudjampangkulon.jabarprov.go.id
9. SARANA DAN PRASARANA : - Ruang Loket Pembayaran Rawat Jalan
DAN ATAU FASILITAS - Ruang Loket Pembayaran Rawat Inap
- Komputer
- Printer
10. KOMPETENSI PELAKSANA : 1. Petugas Kasir

2. Koordinator Loket Pembayaran
3. Pembantu Bendahara Penerimaan
4. Bendahara Penerimaan
11. PENGAWASAN INTERNAL : Diawasi oleh atasan langsung dalam hal Kepala Sub Bagian
Keuangan dan Aset

13. JAMINAN PELAYANAN : Standar Operasinal Prosedur Tentang Penerimaan Pendapatan
BLUD
14. EVALUASI KINERJA : Dilakukan secara rutin perbulan dan perbaikan secara
PELAKSANA berkelanjutan

8215b Standar Pelayanan Rsud Jampangkulon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

8215b Standar Pelayanan Rsud Jampangkulon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Jampangkulon, Maret 2022

NO JENIS STANDAR PELAYANAN PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

8. Standar Pelayanan Instalasi Hemodialisa KEPALA BIDANG

NAMA BIDANG : HUMAS PADA SUB BAGIAN KEPEGAWAIAN DAN

2. DASAR HUKUM : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

3. PERSYARATAN : - Adanya permasalahan yang harus diselesaikan

6. BIAYA/ TARIF : Gratis

NAMA BIDANG : HUMAS

6. BIAYA/ TARIF : Gratis

7. PRODUK LAYANAN : Informasi Publik berupa layanan atau berkas

9. SARANA DAN : - Komputer

11. PENGAWASAN : Pengawasan internal dilakukan oleh atasan langsung yaitu

12. JUMLAH PELAKSANA : 2 Orang

13. JAMINAN PELAYANAN : Masyarakat mendapatkan informasi yang dibutuhkan kecuali

Prosedur Pelayanan IGD :

2. Pasien langsung di bawa ke ruang IGD untuk mendapatkan

4. Keluarga dan pasien dilakukan asesmen

7. Jika ruang perawatan penuh maka pasien berobat jalan

8. Jika hasil pemeriksaan penunjang tidak dalam batas normal dan

Prosedur Transfer Internal dari IGD ke Ruang Rawat Inap :

b. Pans EC < 17 ke ruang rawat inap pemulihan

4. Perawat IGD mengisi lembar transfer internal dan menyiapkan

b. Hasil pemeriksaan penunjang

c. Barang pribadi pasien bila ada

Prosedur Transfer Eksternal dari IGD ke Rumah Sakit

14. Dokter Umum di IGD memeriksa pasien

15. Dokter merujuk pasien dengan indikasi rujuk berdasarkan hasil

19. Dokter/perawat/petugas rekam medis mengisi data hasil

5. WAKTU : 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) ≤ 4 jam

7. PRODUK : Produk layanan IGD meliputi:

3. Survey Kepuasan Masyarakat

4. Telp. 0266-490009 Fax. 0266-490987 SMS 085811113159

6. Facebook : RSU Jampangkulon

Lokasi Gedung harus berada dibagian depan RS, mudah

3. Ambulance/kendaraan yang membawa pasien harus dapat

4. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar

5. Memiliki area khusus parkir ambulance yang bisa menampung

6. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus pasien

7. Area dekontaminasi ditempatkan di depan/diluar IGD atau

8. Ruang triase harus memuat minimal 2 (dua) brankar

9. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien

10. Apotek 24 jam tersedia dekat IGD

11. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan perawat)

d. Ruang penyimpanan Stretcher

a) Tensi meter ( 1buah )

b) Oxygen lengkap dengan flow meter

e) Standar infus ( 1 buah )

f) Infus set ( 1 set )

g) IV catheter segala ukuran ( 1 set )

Kualifikasi: S1/ DIII Keperawatan (Pelatihan

Kualifikasi : Perawat PK III (+Pelatihan) Emergency Nursing

j. Radiografer dengan pendidikan minimal D3

3. Bidang Akreditasi dan Mutu

2.DASAR HUKUM : 1. Undang – undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Pasien BPJS / JKN (PBI dan NPBI)

a. Fotokopi kartu JKN / BPJS dan Kartu Keluarga

b. Rujukan dari Puskesmas

c. Bila pelayanan yang diberikan di IGD persyaratan lengkap

a. KTP / KK / Surat Keterangan dari Dinas

6. BIAYA/ TARIF : A. Pemeriksaan Rawat jalan

1. Poliklinik Spesialis Rp. 35.000,-

2. Poli Umum Rp. 25.000,-