Pusat Data dan Informasi Pembangunan Desa, Derah Tertinggal, dan Transmigrasi
Badan Pengembangan dan Informasi Desa, Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
2023
BUKU SAKU
PENDATAAN DAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DESA BERBASIS
SDGs DESA
Disusun oleh
TIM KERJA BIMBINGAN TEKNIS SDGs Desa
Penanggung Jawab:
Theresia Junidar, S.Pi. M.Ec.
Penulis :
Dr. Ir. Herwini Wahyu Susanti, ME
Jasnety Umar, S.Sos, M.AP
Muhammad Adi Saputra, S.Kom
Alfandi Pramandaru, ST, M.Si
Dwi Cahyo Bani, S.Kom
Salman Fatahillah, S.Kom
Arief Admaja, S.Kom
Adip Riadi, S.Kom
Yustina Farida Noer, SH, M.H
Dhurandhara Hidimbyatmaja Kartika Putra, S.Sos
Wahyuni Deylyana Siregar, S.KM
Erlangga Prawira, S.E
Enjelia Sembiring, SP
Rika Rahmi Wulandari, SP
Mukhtar Azis, S.Sos
Imanta Joi Barnabas Purba, S.T.P
Satya Novecty Hutagaol, S.Pi, M.Si
Penerbit :
Pusat Data dan Informasi Pembangunan Desa, Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi
Badan Pengembangan dan Informasi Desa, Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Redaksi :
Jl. TMP. Kalibata No. 17 Jakarta Selatan
Telp. (021) 7900039
Fax. (021) 7900039
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
senantiasa melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga
Penyusunan Buku Saku Pendataan dan Perencanaan Pembangunan Desa
Berbasis SDGs Desa ini dapat diselesaikan. Buku Saku Pendataan dan
Perencanaan Pembangunan Desa Berbasis SDGs Desa ini merupakan
acuan bagi pemerintah desa dan pendamping desa dalam pelaksanaan
pendataan SDGs Desa serta dalam penyusunan rencana kegiatan
pembangunan desa.
Semoga Buku Saku Pendataan dan Perencanaan Pembangunan Desa
Berbasis SDGs Desa ini dapat bermanfaat dan dapat di implementasikan
dengan baik dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan
berkelanjuatan.
Kritik dan saran kami harapkan untuk penyempurnaan Buku Saku
Pendataan dan Perencanaan Pembangunan Desa Berbasis SDGs Desa
kedepan.
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR………………………………………….... i
DAFTAR ISI…………………………………………………....… ii
DAFTAR GAMBAR…………………………………………....... iv
DAFTAR LAMPIRAN………………………………………..…. v
I KEBIJAKAN SDGS DESA….……………………….……… 1
1.1. Konsep Sustainable Development Goals Desa (SDGs
Desa)…………………………………………….….……. 1
1.2. Dasar Hukum SDGs Desa………………………….……. 9
II MEKANISME PENDATAAN SDGs Desa………….……… 15
2.1. Kelompok Kerja Pendataan SDGs Desa…………….…… 15
2.2. Tugas dan Fungsi Kelompok Kerja Pendataan
SDGs Desa…………………………………….…...……. 15
III. PROSES PENGUMPULAN DATA SDGs DESA.....…......… 19
3.1. Jenis Kuesioner SDGs Desa………………………..….… 19
3.2. Metode Pengumpulan Data SDGs Desa…….….….….… 20
3.3. Penetapan Hasil Pendataan SDGs Desa……...…….….… 21
IV. PROSES PENGINPUTAN DATA SDGs DESA PADA
APLIKASI DASHBOARD SDGs BERBASIS WEB….......… 22
4.1. Manajemen Pengguna (user) Aplikasi SDGs Desa..….… 22
4.2. Dashboard SDGs Desa………………..….….….…….… 23
4.3. Penginputan dan Pemuktahiran……….……....……….… 27
4.4. Rekapitulasi Kuesioner….…….……….……..……….… 47
V. HASIL PENGOLAHAN DATA SDGs DESA………….....… 50
5.1. Metode Pengolahan Data SDGs Desa..………………..… 50
5.2. Perhitungan Skor SDGs Desa…………..…….….…….… 50
ii
VI. PETA JALAN SDGs DESA..…………………….…….....… 53
VII. PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA BERBASIS
SDGs DESA..……………………………..…….…….....… 55
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………… 58
LAMPIRAN
iii
DAFTAR GAMBAR
iv
DAFTAR LAMPIRAN
v
I. KEBIJAKAN SDGs DESA
1
kemampuan generasi mendatang untuk memenuhi kebutuhan
mereka.
Keberlanjutan bertujuan untuk memastikan kelangsungan
hidup umat manusia dan ekosistem planet ini. Fakta sederhananya
adalah bahwa kelebihan populasi akan menyebabkan konsumsi
secara berlebihan, di mana hal tersebut akhirnya akan berdampak
pada polusi dan penipisan sumber daya alam dalam proporsi yang
tidak berkelanjutan dalam waktu yang sangat singkat. Pada sudut
pandang lain, istilah berkelanjutan adalah sebuah upaya
membangun untuk memenuhi kebutuhan sekarang tanpa
mengorbankan kemampuan generasi mendatang untuk memenuhi
kebutuhan mereka sendiri. Meskipun ratusan definisi maupun
berbagai konsep tentang sustainability atau keberlanjutan telah
dikembangkan, namun demikian esensi dasar keberlanjutan pada
hakekatnya tetap sama, yaitu secara terus menerus menjalankan
strategi-strategi hubungan harmonis antara alam dan manusia.
Untuk mengimplementasikan inisiatif tersebut, proses
pembangunan berkelanjutan bekerja dalam tiga tingkatan, yaitu
perlindungan lingkungan, pertumbuhan ekonomi, dan kesetaraan
sosial. Dengan demikian, istilah tersebut juga menekankan bahwa
pembangunan berkelanjutan memiliki tiga dimensi, yaitu sosial,
lingkungan, dan ekonomi. Tiga dimensi tersebut sering disebut
sebagai “Triple Bottom Line” yang digunakan untuk mengukur
keberhasilan program atau proyek pengembangan tertentu.
2
Social-
Environmental
Enviromental
Environment -Economic
Sustainability
Social Economic
Economic-
Social
3
berkelanjutan dapat diartikan sebagai pencapaian pertumbuhan
serta efisiensi dan distribusi kekayaan yang adil. Dengan adanya
kerangka pembangunan ekonomi berkelanjutan, dapat
mengidentifikasi kebutuhan khusus kota (dalam hal SDGs Desa
adalah kebutuhan Desa) dan peluang yang belum dimanfaatkan,
menggunakannya untuk mengangkat orang keluar dari kemiskinan,
dan meningkatkan ketahanan ekonomi dan lingkungan.
Menurut Fauzi (2004) dalam Sutawidjaya (2022),
setidaknya terdapat tiga alasan utama mengapa pembangunan
ekonomi perlu berkelanjutan, yaitu: faktor yang menyangkut
alasan moral, ekologi dan ekonomi.
1) Faktor yang menyangkut alasan moral
Perlunya memperhatikan ketersediaan sumber daya alam bagi
generasi mendatang, dengan tidak mengekstraksi sumber daya
alam yang dapat merusak lingkungan;
2) Faktor yang menyangkut alasan ekologi
Keanekaragaman hayati memiliki nilai ekologi yang tinggi.
Oleh karenanya itu, aktivitas ekonomi semestinya tidak
diarahkan pada kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan
lingkungan semata yang pada akhirnya dapat mengancam
ekologi; dan
3) Faktor yang menyangkut alasan ekonomi
Alasan dari sisi ekonomi masih menjadi perdebatan karena
tidak diketahui apakah aktivitas ekonomi selama ini sudah atau
belum memenuhi kriteria keberlanjutan. Selain dimensi
4
ekonomi berkelanjutan cukup kompleks, aspek keberlanjutan
dari sisi ekonomi ini hanya dibatasi pada pengukuran
kesejahteraan antar generasi (intergeneration welfare
maximization).
5
dihilangkan dengan pemenuhan kebutuhan dasar sosial. Kelas
sosial yang dihilangkan memungkinkan terdapatnya akses
pendidikan yang merata, pemerataan pemulihan lahan, dan
peningkatan peran wanita;
3) Mempertahankan keanekaragaman budaya dengan mengakui
dan menghargai sistem sosial dan kebudayaan seluruh bangsa.
Selain itu, memahami dan menggunakan pengetahuan
tradisional demi manfaat masyarakat dan pembangunan
ekonomi; dan
4) Mendorong partisipasi masyarakat lokal dalam pengambilan
keputusan. Beberapa persyaratan yang dinilai signifikan untuk
implementasi social sustainability yaitu, prioritas harus
diberikan pada pengeluaran sosial dan program yang diarahkan
untuk manfaat bersama, investasi pada perkembangan sumber
daya (misalnya untuk meningkatkan status wanita), serta
kemudahan dalam akses Pendidikan dan Kesehatan.
6
Sutawidjaya, 2022). Keberlanjutan ekologis adalah prasarat untuk
pembangunan dan keberlanjutan kehidupan, yang akan menjamin
keberlanjutan ekosistem bumi. Untuk menjamin keberlanjutan
ekologis, beberapa insiatif strategi harus diupayakan di antaranya
sebagai berikut:
1) Memelihara integritas tatanan lingkungan agar sistem
penunjang kehidupan di bumi tetap terjamin serta sistem
produktivitas, adaptabilitas, serta pemulihan tanah, air, udara,
dan seluruh kehidupan berkelanjutan;
2) Memperhatikan tiga aspek untuk memelihara integritas tatanan
lingkungan yang meliputi daya dukung, daya asimilasi, dan
keberlanjutan pemanfaatan sumber daya terpulihkan;
3) Melaksanakan kegiatan yang tidak mengganggu integritas
tatanan lingkungan, yaitu menghindari konversi alam dan
modifikasi ekosistem, mengurangi konversi lahan subur dan
kelola dengan buku mutu ekologis yang tinggi, dan membuang
limbah yang tidak melampaui daya asimilatif lingkungan; dan
4) Memelihara keanekaragaman hayati pada keanekaragaman
kehidupan yang menentukan keberlanjutan proses ekologis.
Keanekaragaman hayati terdiri dari aspek keanekaragaman
genetika, spesies, dan tatanan lingkungan. Untuk
mengkonversikan keanekaragaman hayati tersebut, para
pemegang kepentingan perlu menjaga ekosistem alam dan area
representative tentang kekhasan sumber daya hayati agar tidak
dimodifikasi melebihi batas dan kehilangan fungsi aslinya.
7
Selain itu penting juga dilakukan pemeliharaan seluas mungkin
pada area ekosistem yang dimodifikasikan untuk
keanekaragaman dan keberlanjutan keanekaragaman spesies
serta konservatif terhadap konversi lahan pertanian.
Dengan demikian pengelolaan pembangunan berkelanjutan yang
berwawasan lingkungan merupakan hal penting untuk
keberlanjutan ekosistem. Hal ini dapat dilaksanakan melalui
pencegahan pencemaran lingkungan, pemulihan atau rehabilitasi
ekosistem dan sumber daya alam yang rusak, dan peningkatan
kapasitas produksi dari ekosistem alam dan binaan manusia.
8
Indonesia yang sangat beragam dalam agama, budaya, Bahasa,
adat istiadat, dan lain-lain; juga dalam rangka menampung kearifan
lokal masyarakat dan kelembagaan desa yang produktif agar
bertahan, bahkan berkembang.
9
peningkatan kualitas kehidupan dari satu generasi ke generasi
berikutnya.
Merujuk Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2017 tersebut
maka disusunlah SDGs Desa. Regulasi yang menjadi dasar hukum
implementasi SDGs Desa adalah Peraturan Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 21
Tahun 2020 Tentang Pedoman Umum Pembangunan Desa dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa, yang di dalamnya memuat: arah
kebijakan Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat;
Pembangunan Desa; Pemberdayaan Masyarakat Desa;
Pemantauan, Evaluasi, Pengawasan, dan Pembinaan.
a. Arah kebijakan Pembangunan Desa dan Pemberdayaan
Masyarakat
SDGs Desa merupakan arah kebijakan Pembangunan
Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, dimana penyusunan
dan penyelarasannya dilakukan melalui Sistem Informasi Desa
(SID). Dalam rangka mendukung arah kebijakan pembangunan
Desa dan Pemberdayaan masyarakat Desa berbasis SDGs Desa,
maka ditetapkan delapan belas goals yang bisa digunakan
sebagai dasar untuk menentukan prioritas SDGs Desa, dengan
mendasarkan pada kondisi obyektif Desa masing-masing yang
tergambar pada Sistem Informasi Desa, yaitu:
1) Desa tanpa kemiskinan;
2) Desa tanpa kelaparan;
3) Desa sehat dan sejahtera;
10
4) Pendidikan Desa berkualitas;
5) Keterlibatan perempuan Desa;
6) Desa layak air bersih dan sanitasi;
7) Desa berenergi bersih dan terbarukan;
8) Pertumbuhan ekonomi Desa merata;
9) Infrastruktur dan inovasi Desa sesuai kebutuhan;
10) Desa tanpa kesenjangan;
11) Kawasan permukiman Desa aman dan nyaman;
12) Konsumsi dan produksi Desa sadar lingkungan;
13) Desa tanggap perubahan iklim;
14) Desa peduli lingkungan laut;
15) Desa peduli lingkungan darat;
16) Desa damai berkeadilan;
17) Kemitraan untuk Pembangunan Desa; dan
18) Kelembagaan Desa dinamis dan budaya Desa adaptif.
Sistem Informasi Desa (SID) adalah sistem pengolahan
data kewilayahan dan data kewargaan di Desa yang disediakan
oleh Kementerian Desa, Pembangunan daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi serta dilakukan secara terpadu dengan
menggunakan fasilitas perangkat lunak dan perangkat keras,
jaringan, dan sumber daya manusia untuk disajikan menjadi
informasi yang berguna dalam peningkatan efektivitas dan
efisiensi pelayanan publik serta dasar perumusan kebijakan
strategis Pembangunan Desa.
11
SID digunakan untuk menyusun arah kebijakan
Perencanaan Pembangunan Desa, dan program dan/atau
kegiatan prioritas Pembangunan Desa untuk pencapaian tujuan
SDGs Desa. SID bersifat terbuka dan dapat diakses oleh
masyarakat Desa dan pihak ketiga yang membutuhkan data dan
informasi tentang Desa.
Untuk penyelarasan arah kebijakan pembangunan desa
dan pemberdayaan masyarakat desa, maka dilakukan
penyusunan peta jalan SDGs Desa. Peta jalan SDGs Desa
disusun oleh Kepala Desa, berisi tentang sasaran SDGs Desa,
kondisi obyektif pencapaian SDGs Desa, permasalahan dan
solusi dalam upaya pencapaian SDGs Desa, potensi dan sumber
daya untuk pencapaian SDGs Desa, dan Rancangan program
dan/atau kegiatan pembangunan Desa, yang kesemua data dan
informasi tersebut selanjutnya dimasukkan ke dalam Sistem
Informasi Desa.
b. Pembangunan Desa
Pembangunan Desa dilaksanakan dengan tahapan: Pendataan
Desa, Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan
Pembangunan Desa, dan Pertanggungjawaban Pembangunan
Desa.
Pendataan SDGs Desa
Pendataan Desa merupakan salah satu tahapan
pembangunan Desa, yang dilaksanakan oleh pemerintah
Desa, yang dilakukan melalui 2 (dua) tahapan, yaitu
12
pendataan Desa tahap awal, dan pendataan Desa tahap
pemutakhiran. Hasil pendataan awal merupakan data dasar
SDGs Desa, yang memuat data kewilayahan dan data
kewargaan untuk menggambarkan kondisi obyektif Desa.
Data SDGs Desa tersebut selanjutnya dimasukkan dalam
aplikasi Sistem Informasi Desa yang disiapkan kementerian
untuk diubah menjadi data digital (Aplikasi SDGs Desa);
perencanaan pembangunan Desa berbasis SDGs Desa
Perencanaan pembangunan Desa yang terdiri atas
penyusunan RPJM Desa dan penyusunan RKP Desa,
disusun oleh Pemerintah Desa sesuai kewenangan
berdasarkan hak asal usul dan kewenangan berskala Desa
dengan mengacu pada perencanaan pembangunan
kabupaten/kota, dan diarahkan pada upaya pencapaian
SDGs Desa; dan
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa dikoordinasikan oleh
Kepala Desa terhitung sejak ditetapkan APB Desa, secara
swakelola atau melibatkan penyedia barang dan jasa.
c. Pemberdayaan Masyarakat Desa
Pemberdayaan masyarakat Desa dilakukan oleh Desa,
pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah, dan pihak lain
sebagai wujud peran serta masyarakat sipil dalam
pendampingan Desa
d. Pemantauan, Evaluasi, Pengawasan, dan Pembinaan
13
Pemantauan dimaksudkan untuk mengendalikan Pembangunan
Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa agar berjalan secara
efektif dan efisien sesuai target waktu, target realisasi keuangan
dan target realisasi kegiatan dalam mewujudkan pencapaian
SDGs Desa.
Evaluasi dilakukan dengan cara evaluasi pembangunan Desa
dan evaluasi Pemberdayaan Masyarakat Desa dimaksudkan
untuk mengendalikan laju pencapaian SDGs Desa.
Dasar hukum lain yang menjadi dasar implementasi SDGs
Desa dan upaya pencapaian SDGs Desa adalah regulasi yang
mengatur tentang prioritas penggunaan Dana Desa yang
didalamnya mencakup penggunaan Dana Desa untuk pelaksanaan
pendataan SDGs Desa, dan pelaksanaan program atau kegiatan
yang mendukung pencapaian SDGs Desa, yaitu:
1. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Prioritas
penggunaan dana Desa 2021;
2. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 7 Tahun 2021 Tentang prioritas
penggunaan Dana Desa Tahun 2022, dan
3. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 8 Tahun 2022 Tentang Prioritas
penggunaan Dana Desa Tahun 2023.
14
II. MEKANISME PENDATAAN SDGs DESA
15
b) Sekretaris Desa
Memimpin pada level desa dalam proses teknis
pemuthakiran data SDGs Desa;
Memantau proses perencanaan, pelaksanaan dan hasil
pemuthakiran data SDGs Desa;
Menyiapkan data awal yang mencakup nama dan
alamat dari keluarga dan warga desa (by name by
address atau BNBA);
Bersama-sama pendata mengisikan data BNBA
tersebut ke dalam kuesioner keluarga dan warga
masing-masing;
Melatih pendata dan memastikan pendata siap untuk
mengumpulkan data lapangan;
Menetapkan penugasan kepada pendata dari perangkat
desa dan pengurus RT serta lokasi RT untuk
penugasan dari warga desa;
Memantau, memberikan penjelasan dan motivasi serta
mengatasi masalah yang ditemui di lapangan;
Melakukan pengecekan terhadap seluruh hasil isian
aplikasi kuesioner yang dihasilkan seluruh pendata;
Berhubungan dengan Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
baik melalui pendamping desa maupun melalui Tim
Sapa Desa untuk melaporkan hasil kegiatan maupun
dalam menyelesaikan masalah;
16
Menyelesaikan pengisian aplikasi seluruh kuesioner
SDGs Desa; dan
Menyiapkan Musyawarah Desa pada akhir proses
pemuthakiran data Desa untuk mencek akhir hasil data
SDGs Desa.
c) Pendata
Mengikuti pelatihan pendataan SDGs Desa yang bisa
dilaksanakan secara daring (online);
Melakukan pemuthakiran data dengan kuesioner yang
sudah disediakan dalam aplikasi SDGs Desa;
Bertanggung jawab melaksanakan semua kegiatan
pemuthakiran data SDGs Desa; dan
Bekerjasama dan berkoordinasi dengan seluruh
pendata, kepala desa dan relawan desa lainnya.
d) Pendamping Desa
Menjelaskan proses pendataan SDGs Desa;
Melakukan monitoring terhadap seluruh proses
pendataan SDGs Desa;
Memecahkan permasalahan yang terjadi di lapangan,
dan jika diperlukan dapat berkonsultasi dengan
Kementerian Desa PDTT; dan
Menyampaikan laporan pelaksanaan pendataan SDGs
Desa kepada Kementerian Desa PDTT.
e) Pemerintah Kabupaten
Memonitor jalannya proses pendataan SDGs Desa
17
Memonitor rekapitulasi proses dan hasil pendataan
SDGs Desa;
Memberikan arahan untuk mempercepat dan
memperlancar jalannya pendataan SDGs Desa; dan
Memberikan dukungan dan penyelesaian masalah
dalam proses pendataan SDGs Desa.
f) Pemerintah Provinsi
Memonitor jalannya proses pendataan SDGs Desa;
Memonitor rekapitulasi proses dan hasil pendataan
SDGs Desa;
Memberikan arahan untuk mempercepat dan
memperlancar jalannya pendataan SDGs Desa; dan
Memberikan dukungan dan penyelesaian masalah
dalam proses pendataan SDGs Desa.
g) Kementerian Desa, Pembangunan daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi
Menyediakan Sistem Informasi Desa yang di
dalamnya mencakup aplikasi pendataan SDGs Desa,
penyimpanan data, pengolahan dan analisis data,
penyusunan rekomendasi pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat sesuai SDGs Desa;
Memberikan pelatihan pendataan SDGs Desa bagi
pendamping dan Pokja Relawan Pendataan Desa; dan
Mengelola data SDGs Desa pada level Nasional.
18
III. PROSES PENGUMPULAN DATA SDGs DESA
19
c. Kuesioner Level KK
Kuesioner tingkat keluarga bertujuan untuk mendapatkan data
tentang lokasi dan pemukiman, akses Pendidikan, akses
Kesehatan, akses tenaga Kesehatan, akses sarana prasarana; dan
d. Kuesioner Level Individu
Kuesioner tingkat keluarga bertujuan untuk mendapatkan data
tentang Data individu, pekerjaan, penghasilan, Kesehatan,
disabilitas, dan Pendidikan.
20
Membandingkan antara data SDGs Desa di SID dengan
kondisi objektif yang ada di tingkat Desa, Rukun
Tetangga, dan/atau Keluarga; dan
Melaporkan kepada BPD dalam hal terdapat
ketidaksesuaian antara data SDGs Desa di SID dengan
kondisi objektif yang ada di tingkat Desa, Rukun
Tetangga, dan/atau Keluarga. Selanjutnya BPD akan
menyampaikan masukan tersebut kepada kepala desa,
dan kepala desa akan memperbaiki data SDGs Desa
dalam SID.
21
IV. PROSES PENGINPUTAN DATA SDGS DESA PADA
APLIKASI DASHBOARD SDGs BERBASIS WEB
22
2) Enumerator
Enumerator adalah petugas yang melakukan input dan edit
data pada Dashboard SDGs Desa berbasis web.
Enumerator hanya bisa mengedit data hasil inputannya.
b. Tingkat Kecamatan
Pengguna di tingkat kecamatan bertugas melakukan monitoring
terhadap hasil penginputan data SDGs Desa pada tingkat Desa.
c. Tingkat Kabupaten
Pengguna di tingkat kabupaten bertugas melakukan monitoring
terhadap hasil penginputan data SDGs Desa pada tingkat
kecamatan dan desa di bawahnya.
d. Tingkat Provinsi
Pengguna di tingkat provinsi bertugas melakukan monitoring
terhadap hasil penginputan data SDGs Desa pada tingkat
kabupaten, kecamatan dan desa dibawahnya.
e. Tingkat Pusat
Pengguna di tingkat Pusat (Kementerian Desa, PDTT) bertugas
melakukan monitoring terhadap hasil penginputan data SDGs
Desa pada tingkat provinsi, kabupaten, kecamatan dan desa.
23
a. Tampilan Login
Untuk bisa mengakses Dashboard SDGs Desa terlebih dahulu
melakukan login dengan memasukan username dan password
yang sudah ditentukan.
24
c. Tampilan Daftar Menu
Pengguna Dashboard SDGs Desa yang sudah berhasil
melakukan login selanjutnya akan tampil pilihan menu pada
halaman sebelah kiri.
25
d. Menu Isi Kuesioner
Menu Isi Kuesioner ini dipakai untuk melakukan input data
berupa Kuesioner Desa, Kuesioner Rukun Tetangga, Kuesioner
Keluarga, dan Kuesioner Individu.
26
f. Menu Ganti Password
Menu Ganti Password digunakan oleh pengguna untuk
melakukan pergantian pasword.
27
Disarankan sebelum mengisi kuesioner desa, data dari hardcopy
dipindahkan terlebih dahulu ke dalam softcopy (microsoft office
word) terlebih dahulu untuk memudahkan dan mempercepat
penginputan, karena waktu penginputan kuesioner desa dibatasi
bila tidak ada aktifitas hanya 5-8 menit untuk keamanan data, jika
melewati waktu yang ditentukan tidak akan bisa disimpan datanya.
Selanjutnya bisa melanjutkan penginputan kuesioner, setiap kolom
yang bertanda (*) harus terisi untuk bisa melanjutkan ke
28
pertanyaan selanjutnya sampai selesai. Pada kuesioner desa
enumerator diharuskan mengisi semua kolom yang ada, misalnya
data wilayah (Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa) juga
diharuskan melengkapi foto balai desanya. Untuk menyimpan
kuesioner desa yang sudah di isi dengan lengkap dapat dilakukan
dengan meng klik tombol complete, akan ada pesan success.
29
30
4.3.2. Penginputan Kuesioner Rukun Tetangga (RT)
Penginputan data Kuesioner Rukun Tetangga (RT)
dilakukan oleh enumerator desa. Setelah melakukan login,
enumerator bisa memilih menu (+ Menu Isi Kuesioner) dan
memilih sub menu Kuesioner Rukun Tetangga, Kemudian klik
tombol Mulai Isi Kuesioner, dan masukan nomor RT dan RW nya
kemudian klik tombol Cek Nomor RT/RW, apabila nomor RT dan
RW tidak pernah melakukan perekam data oleh enumerator desa,
maka akan langsung tampil halaman input data Kuesioner Rukun
Tetangga.
31
Disarankan sebelum mengisi kuesioner RT, data dari hardcopy
dipindahkan terlebih dahulu ke dalam softcopy (microsoft office
word) terlebih dahulu untuk memudahkan dan mempercepat
penginputan, karena waktu penginputan kuesioner RT dibatasi bila
tidak ada aktifitas hanya 5-8 menit untuk keamanan data, jika
melewati waktu yang ditentukan tidak akan bisa disimpan datanya.
Selanjutnya bisa melanjutkan penginputan kuesioner, setiap kolom
yang bertanda (*) harus terisi untuk bisa melanjutkan ke
pertanyaan selanjutnya sampai selesai. Pada kuesioner RT
enumerator diharuskan mengisi semua kolom yang ada, misalnya
32
data wilayah (Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa) juga
diharuskan melengkapi data RT dan RW. Untuk menyimpan
kuesioner RT yang sudah di isi dengan lengkap dapat dilakukan
dengan meng klik tombol complete, akan ada pesan success.
33
4.3.3. Pengimputan Kuesioner Keluarga
Penginputan Kuesioner Keluarga dilakukan oleh enumerator desa.
Setelah melakukan login, enumerator bisa memilih menu (+ Menu
Isi kuesioner) dan memilih sub menu Kuesioner Keluarga,
Kemudian klik Mulai Isi Kuesioner. Masukan Nomor KK
Responden klik Cek Nomor KK, apabila Nomor KK Responden
tidak pernah melakukan perekam data oleh enumerator desa, maka
akan langsung tampil halaman input data Kuesioner Keluarga.
34
Disarankan sebelum mengisi kuesioner keluarga, data dari
hardcopy dipindahkan terlebih dahulu ke dalam softcopy
(microsoft office word) terlebih dahulu untuk memudahkan dan
mempercepat penginputan, karena waktu penginputan kuesioner
keluarga dibatasi bila tidak ada aktifitas hanya 5-8 menit untuk
keamanan data, jika melewati waktu yang ditentukan tidak akan
bisa disimpan datanya. Selanjutnya bisa melanjutkan penginputan
kuesioner, setiap kolom yang bertanda (*) harus terisi untuk bisa
melanjutkan ke pertanyaan selanjutnya sampai selesai. Pada
kuesioner keluarga enumerator diharuskan mengisi semua kolom
yang ada, misalnya data wilayah (Provinsi, Kabupaten, Kecamatan
35
dan Desa) juga diharuskan melengkapi data RT dan RW. Untuk
menyimpan kuesioner keluarga yang sudah di isi dengan lengkap
dapat dilakukan dengan meng klik tombol complete, akan ada
pesan success.
36
4.3.4. Penginputan Kuesioner Individu
Penginputan data Kuesioner Individu dilakukan oleh
enumerator desa. Setelah melakukan login, enumerator bisa
memilih menu (+ Menu Isi Kuesioner) dan memilih sub menu
Kuesioner Individu, Kemudian klik Mulai Isi kuesioner. Masukan
NIK Responden klik Cek NIK, apabila NIK Responden tidak
pernah melakukan perekam data oleh enumerator desa, maka akan
langsung tampil halaman input data Kuesioner Individu.
37
38
Disarankan sebelum mengisi kuesioner individu, data dari
hardcopy dipindahkan terlebih dahulu ke dalam softcopy
(microsoft office word) terlebih dahulu untuk memudahkan dan
mempercepat penginputan, karena waktu penginputan kuesioner
individu dibatasi bila tidak ada aktifitas hanya 5-8 menit untuk
keamanan data, jika melewati waktu yang ditentukan tidak akan
bisa disimpan datanya. Selanjutnya bisa melanjutkan penginputan
kuesioner, setiap kolom yang bertanda (*) harus terisi untuk bisa
melanjutkan ke pertanyaan selanjutnya sampai selesai. Pada
kuesioner individu enumerator diharuskan mengisi semua kolom
yang ada, misalnya data wilayah (Provinsi, Kabupaten, Kecamatan
dan Desa) juga diharuskan melengkapi data RT dan RW. Untuk
menyimpan kuesioner individu yang sudah di isi dengan lengkap
dapat dilakukan dengan meng klik tombol complete, akan ada
pesan success.
39
40
4.3.5. Pemuktahiran Kuesioner
Pemuktahiran data kuesioner dilakukan oleh admin desa.
Setelah melakukan login, admin desa bisa memilih menu Data
Kuesioner kemudian pilih sub menu kuesioner yang ingin
dilakukan pemuktahiran diantaranya: Kuesioner Desa, Kuesioner
Rukun Tetangga, Kuesioner Keluarga dan Kuesioner Individu.
41
a. Kuesioner Desa
Untuk melihat data kuesioner desa yang telah di isi klik
sub menu kuesioner Desa, selanjutnya akan tampil wilayah
Desa, dari tingkat provinsi sampai dengan lokasi desa
tersebut, kemudian pilih berdasarkan kategori pencarian
Nama enumerator atau Tanggal Upload kemudian input
pencarian yang ada pada kolom disamping filter pencarian.
Bila mencari berdasarkan nama enumerator maka admin
desa bisa menginputkan nama enumerator yang ada di desa
tersebut kemudian klik tombol Tampil, bila mencari
berdasarkan tanggal upload maka akan tampil tanggal
awal dan tanggal akhir pencarian. Data kuesioner desa
akan terlihat berada diposisi bawah jika pencarian
dilakukan secara benar. Untuk melakukan pemutakhiran
data Kuesioner Desa admin desa bisa meng klik tanda tiga
titik pada menu action, pilih aksi edit untuk melakukan
pemutakhiran data, pilih aksi view untuk melihat data
kuesioner desa yang telah di isi oleh enumerator, dan pilih
aksi delete untuk menghapus data kuesioner desa.
42
b. Kuesioner Rukun Tetangga (RT)
Untuk melihat data kuesioner RT yang telah di isi klik sub
menu Kuesioner Rukun Tetangga, selanjutnya akan tampil
wilayah desa, dari tingkat provinsi sampai dengan lokasi
desa tersebut, kemudian pilih berdasarkan kategori
pencarian: Nama enumerator dan Tanggal Upload
kemudian input pencarian yang ada pada kolom disamping
filter pencarian. Bila mencari berdasarkan tanggal upload
maka akan tampil tanggal awal dan tanggal akhir
pencarian, bila mencari berdasarkan nama enumerator
maka admin desa bisa menginputkan nama enumerator
yang ada di desa tersebut kemudian klik tombol Tampil.
Data kuesioner Rukun Tetangga akan terlihat berada
diposisi bawah jika pencarian dilakukan secara benar.
Untuk melakukan pemutakhiran data Kuesioner Rukun
Tetangga admin desa bisa meng klik tanda tiga titik pada
menu action, pilih aksi edit untuk melakukan
pemutakhiran data, pilih aksi view untuk melihat data
kuesioner Rukun Tetangga yang telah di isi oleh
43
enumerator, dan pilih aksi delete untuk menghapus data
kuesioner Rukun Tetangga.
c. Kuesioner Keluarga
Untuk melihat data kuesioner keluarga yang telah di isi
klik sub menu Kuesioner Keluarga, selanjutnya akan
tampil wilayah Desa, dari tingkat provinsi sampai dengan
lokasi desa tersebut, kemudian pilih berdasarkan kategori
pencarian: Nama enumerator Tanggal Upload, Nomor
Induk Penduduk (NIK), Nomor Kartu Keluarga dan Nama.
Input pencarian yang ada pada kolom disamping filter
pencarian. Bila mencari berdasarkan tanggal upload maka
akan tampil tanggal awal dan tanggal akhir pencarian, bila
mencari berdasarkan nama enumerator maka admin desa
bisa menginputkan nama enumerator yang ada di desa
44
tersebut, bila memilih pencarian berdasarkan NIK
responden admin desa bisa menginputkan NIK, bila
memilih pencarian berdasarkan Nomor KK admin desa
bisa menginputkan Nomor KK responden, bila memilih
pencarian berdasarkan Nama admin desa bisa
menginputkan Nama responden, kemudian klik tombol
Tampil. Data Kuesioner Keluarga akan terlihat berada
diposisi bawah jika pencarian dilakukan secara benar.
Untuk melakukan pemutakhiran data Kuesioner Keluarga
admin desa bisa meng klik tanda tiga titik pada menu
action, pilih aksi edit untuk melakukan pemutakhiran data,
pilih aksi view untuk melihat data kuesioner keluarga yang
telah di isi oleh enumerator, dan pilih aksi delete untuk
menghapus data kuesioner keluarga.
45
d. Kuesioner Individu
Untuk melihat data kuesioner individu yang telah di isi klik
sub menu Kuesioner Individu, selanjutnya akan tampil
wilayah Desa, dari tingkat provinsi sampai dengan lokasi
desa tersebut, kemudian pilih berdasarkan kategori
pencarian: Nama enumerator Tanggal Upload, Nomor
Induk Penduduk (NIK), Nomor Kartu Keluarga dan Nama.
Input pencarian yang ada pada kolom disamping filter
pencarian. Bila mencari berdasarkan tanggal upload maka
akan tampil tanggal awal dan tanggal akhir pencarian, bila
mencari berdasarkan nama enumerator maka admin Desa
bisa menginputkan nama enumerator yang ada di desa
tersebut, bila memilih pencarian berdasarkan NIK
responden admin desa bisa menginputkan NIK, bila
memilih pencarian berdasarkan Nomor KK admin desa
bisa menginputkan Nomor KK responden, bila memilih
pencarian berdasarkan Nama admin Desa bisa
menginputkan Nama responden, kemudian klik tombol
Tampil. Data kuesioner Individu akan terlihat berada
diposisi bawah jika pencarian dilakukan secara benar.
Untuk melakukan pemutakhiran data Kuesioner Individu
admin desa bisa meng klik tanda tiga titik pada menu
action, pilih aksi edit untuk melakukan pemutakhiran data,
pilih aksi view untuk melihat data kuesioner keluarga yang
46
telah di isi oleh enumerator, dan pilih aksi delete untuk
menghapus data kuesioner keluarga.
47
Individu, selanjutnya klik tombol Request Download. Setelah itu
akan tampil tabel yang menampilkan informasi: No, Nama File
(File Name), Tanggal Request (Request Date), Request
beradasarkan (Request By), status sebelum di download adalah on
proses, selanjutnya admin melakukan reload/refresh browser
untuk menampilkan status menjadi download, jika sudah tampil
tombol Download admin desa bisa meng klik untuk mengunduh
dan menyimpan data kuesioner.
48
49
V. HASIL PENGOLAHAN DATA SDGs DESA
50
Masing-masing skor SDGs dapat di klik untuk melihat indikator
capaian yang sudah diperoleh.
51
masing-masing goals, secara kumulatif akan memberikan nilai
pada goals. Secara skematis proses penghitungan skor SDGs Desa
dapat digambarkan sebagai berikut:
SDGs
Desa
INDIKATOR RUMUS DATA
SASARAN
INDIKATOR RUMUS DATA
52
VI. PETA JALAN SDGs Desa
53
c. Permasalahan dan solusi dalam upaya pencapaian SDGs Desa;
d. Potensi dan sumber daya untuk pencapaian SGDs Desa; dan
e. Rancangan program dan/atau kegiatan Pembangunan Desa.
Selanjutnya kepala desa memasukan data dan informasi mengenai
Peta Jalan SDGs Desa ke dalam Sistem Informasi Desa (SID).
Selain termuat dalam Dashboard SDG Desa di Desa, Peta Jalan
SDGs Desa dalam SID termuat juga dalam:
Dashboard SDGs Desa di kabupaten/kota untuk digunakan
dalam merumuskan program dan/kegiatan pembangunan
daerah kabupaten/kota;
Dashboard SDGs Desa di daerah provinsi untuk digunakan
dalam merumuskan program dan/atau kegiatan pembangunan
daerah provinsi; dan
Dashboard SDGs Desa di Kementerian untuk digunakan dalam
merumuskan program dan/atau kegiatan pembangunan nasional
lintas kementerian/lembaga pemerintah non kementerian;
Program dan kegiatan yang dirumuskan semua level berdasarkan
peta jalan SDgs Desa difokuskan pada upaya mewujudkan SDGs
Desa.
54
VII. PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERBASIS SDGs Desa
55
difokuskan pada upaya pencapaian SDGs Desa. Selanjutnya
tahapan penyusunan RKP Desa terdiri dari:
56
5. berita acara musyawarah antar Desa terkait kesepakatan
antar Desa untuk bekerjasama mewujudkan pencapaian
SDGs Desa, dan
6. dokumen perjanjian kerja sama Desa dengan pihak ketiga
untuk bekerja sama mewujudkan pencapaian SDGs Desa.
57
DAFTAR PUSTAKA
58
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. KUESIONER DESA
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 Nomor HP :
1 LOKASI
1.01 Provinsi : Nusa Tenggara Timur
1.02 Kabupaten/kota : Timor Tengah Utara
1.03 Kecamatan : Insana Barat
1.04 Desa :
1.05 Email desa :
1.06 Alamat web desa :
1.07 Alamat Facebook desa :
1.08 Alamat Twitter desa :
1.09 Alamat Instagram desa :
1.10 Alamat Youtube desa :
1.11 Status pemerintahan : □ Desa □ Kelurahan □ Kampung □ Nagari □ Gampong
1.12 Jumlah RW :
1.13 Jumlah RT :
1.14 Ada SK pendirian desa ? : □ Ya □ Tidak
1.15 Nomor SK Pendirian Desa :
1.16 Ada Peta Desa : □ Ya □ Tidak
1.17 SK Bupati tentang peta desa :
1.18 Luas wilayah desa : __________ ha
1.19 Lokasi desa terletak di pulau :
1.20 Topografi terluas wilayah : □ lereng/puncak □ Lembah □ Dataran □ Pesisir pantai
Jumlah warga di
1.21 : __________ jiwa
lereng/puncak
1.22 Kantor kepala desa/balai desa : □ Ada, layak □ Ada, tidak layak □ Tidak ada
Kepemilikan kantor kepala
1.23
desa/balai desa
: □ Aset desa □ Bukan aset desa
Lokasi kantor kepala
1.24
desa/balai desa
: □ Di dalam desa □ Di luar desa
Penyelenggaraan
1.25 pemerintahan desa utamanya : □ kantor kepala desa/balai desa □ Bukan kantor kepala desa/balai desa
dilaksanakan di
1.26 Jam kerja di kantor desa : □ Tidak menentu □ Ada jadwal kerja
1.27 Koordinat Lintang (Latitude) :
1.28 Koordinat Bujur (Longitude) :
1.29 Lintang Utara :
1.30 Lintang Selatan :
Ketinggian lokasi dari
1.31 : __________ meter
permukaan air laut (DPAL)
LAMPIRAN 1. KUESIONER DESA
2 PEMERINTAHAN DESA
2.01 Data Pemerintahan Desa
Jenis Menjabat
Jabatan Nama NIK No. HP
Kelamin Sejak
Kepala Desa
Sekretaris Desa
Bendahara Desa
Kaur Tata Usaha
Kaur Keuangan
Kaur Perencanaan
Kasie Pemerintahan
Kasie Kesejahteraan
Kasie Pelayaan
Kepala BPD
Anggota BPD 1
Anggota BPD 2
Anggota BPD 3
Anggota BPD 4
Anggota BPD 5
Anggota BPD 6
Anggota BPD 7
Anggota BPD 8
Pegawai Desa 1
Pegawai Desa 2
Pegawai Desa 3
Pegawai Desa 4
Pegawai Desa 5
3 MUSYAWARAH DESA
3.01 Musyawarah desa tahun sebelumnya :
Bulan ke Ada Dok. Hasil Unsur Masyarakat Yg
Agenda Musyawarah
(angka) Musyawarah ? Hadir
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ Tokoh Agama
□ Pengusaha
□ Lainnya :
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ Tokoh Agama
□ Pengusaha
□ Lainnya :
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ Tokoh Agama
□ Pengusaha
□ Lainnya :
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ Tokoh Agama
□ Pengusaha
□ Lainnya :
LAMPIRAN 1. KUESIONER DESA
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ Tokoh Agama
□ Pengusaha
□ Lainnya :
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ Tokoh Agama
□ Pengusaha
□ Lainnya :
4 REGULASI DESA
RPJMD Desa Berlaku Sampai
4.01 : __________
Tahun
4.02 RKP Desa : □ Ada □ Tidak ada
4.03 Peraturan Desa tahun sebelumnya
Bulan ke
Tentang Keberadaan Dokumen No. Dokumen Tahun
(angka)
1. □ Ada □ Tidak Ada
2. □ Ada □ Tidak Ada
3. □ Ada □ Tidak Ada
4. □ Ada □ Tidak Ada
5. □ Ada □ Tidak Ada
6. □ Ada □ Tidak Ada
4.04 Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya
Bulan ke
Tentang Keberadaan Dokumen No. Dokumen Tahun
(angka)
1. □ Ada □ Tidak Ada
2. □ Ada □ Tidak Ada
3. □ Ada □ Tidak Ada
4. □ Ada □ Tidak Ada
5. □ Ada □ Tidak Ada
4.05 SK Kepala Desa tahun sebelumnya
Bulan ke
Tentang Keberadaan Dokumen No. Dokumen Tahun
(angka)
1. □ Ada □ Tidak Ada
2. □ Ada □ Tidak Ada
3. □ Ada □ Tidak Ada
4. □ Ada □ Tidak Ada
5. □ Ada □ Tidak Ada
6. □ Ada □ Tidak Ada
7. □ Ada □ Tidak Ada
8. □ Ada □ Tidak Ada
9. □ Ada □ Tidak Ada
10. □ Ada □ Tidak Ada
11. □ Ada □ Tidak Ada
12. □ Ada □ Tidak Ada
13. □ Ada □ Tidak Ada
14. □ Ada □ Tidak Ada
15. □ Ada □ Tidak Ada
16. □ Ada □ Tidak Ada
LAMPIRAN 1. KUESIONER DESA
17. □ Ada □ Tidak Ada
18. □ Ada □ Tidak Ada
5 APBDesa
5.01 Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya :
1. Anggaran Pendapatan Rp.
2. Dana Desa bersumber dari APBN Rp.
3. Pendapatan Asli Desa (PADes) Rp.
4. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah Rp.
5. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota) Rp.
6. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi Rp.
7. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota Rp.
8. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga Rp.
9. Lain–lain pendapatan desa yang sah Rp.
5.02 Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya :
1. Anggaran Pengeluaran Rp.
2. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa Rp.
3. Bidang pelaksanaan pembangunan desa Rp.
4. Bidang pemberdayaan masyarakat Rp.
5. Bidang pembinaan kemasyarakatan Rp.
6. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.) Rp.
7. Penyertaan modal ke BUMDes Rp.
8. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.) Rp.
6 ASET DESA
6.01 Nilai aset desa :
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rp
1. Bumdes dan bumdesma Unit
2. Tanah desa Ha
3. Bangunan milik desa Unit
4. Pasar desa Unit
5. Tempat pelelangan ikan Unit
6. Pertokoan Unit
7. Tambatan perahu Unit
8. Pemandian umum Unit
9. lapangan olah raga Unit
10. Lokasi wisata Unit
11. Aset desa lainnya Unit
7 LAYANAN
7.01 Komputer/PC/laptop : □ Digunakan □ Jarang digunakan □ Tidak digunakan □ Tidak ada
7.02 Fasilitas internet □ Berfungsi □ Jarang berfungsi □ Tidak berfungsi □ Tidak ada
7.03 Kecepatan Akses Internet □ Cepat □ Sedang □ Lambat
7.04 Sistem informasi □ Digunakan □ Jarang digunakan □ Tidak digunakan □ Tidak ada
7.05 Sistem keuangan □ Digunakan □ Jarang digunakan □ Tidak digunakan □ Tidak ada
LAMPIRAN 1. KUESIONER DESA
Jumlah surat terangan tidak
7.06 mampu/miskin yang : __________ surat
dikeluarkan setahun terakhir
Jumlah penduduk yang belum
7.07 : __________ jiwa
merekam eKTP
Jumlah penduduk yang belum
7.08 : __________ jiwa
tercatat di KK
7.09 Pelayanan Desa : □ Baik □ Cukup Baik □ Buruk
7.10 Data Statistik Desa : □ Ada □ Tidak ada
Jumlah petugas yang
7.11 : __________ orang
menangani statistik Desa
Ketersediaan Data SDGs
7.12
tahunan
: □ Ada □ Tidak ada
Data SDGs sudah digunakan
7.13 untuk RKPDes dan APBDes : □ Ada □ Tidak ada
terakhir
7.14 Nama Pendamping Desa :
7.15 Jenis Kelamin : □ Ada □ Tidak ada
7.16 No. HP Pendamping Desa :
7.17 Status terakhir IDM Desa : □ Sangat Tertinggal □ Tertinggal □ Berkembang □ Maju □ Mandiri
8 KERJASAMA DESA
8.01 Kerja sama desa :
Lingkup kerja sama
1. Antardesa Tahun
Jumlah
2. Dengan pemerintah daerah kerja Nilai kerja sama
Pihak yang diajak kerja sama pemanfaat
3. Dengan pemerintah pusat sama (Rp)
(jiwa)
4. Dengan swasta berakhir
5. Dengan lembaga internasional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 Nomor HP :
1 LOKASI RT
1.01 Provinsi : Nusa Tenggara Timur
1.02 Kabupaten/kota : Timor Tengah Utara
1.03 Kecamatan : Insana Barat
1.04 Desa : LETNEO SELATAN
1.05 RT/RW : RT : _____ RW : _____
1.06 Nama Ketua RT :
1.07 Alamat Ketua RT :
1.08 HP/Telepon Ketua RT :
1.09 Lokasi RT terletak di Pulau :
1.10 Topografi terluas wilayah RT : □ Lereng/Puncak □ Lembah □ Dataran □ Pesisir
Jumlah warga di
1.11 : __________ jiwa
Lereng/Puncak
1.12
Penanaman/pemeliharaan
: □ Ada, sebagian warga □ Ada, warga tidak □ Tidak ada kegiatan
pepohonan di lahan kritis terlibat terlibat
1.13 Panjang Garis Pantai : __________ km
1.14 Pemanfaatan Laut : 1. Perikanan Tangkap □ Ya □ Tidak
2. Perikanan Budidaya □ Ya □ Tidak
3. Tambak Garam □ Ya □ Tidak
4. Wisata Bahari □ Ya □ Tidak
5. Transportasi Umum □ Ya □ Tidak
1.15 Kondisi Mangrove : □ Seluruhnya □ Sebagian □ Sebagian □ Seluruhnya □ Tidak
baik besar baik besar buruk buruk Ada
1.16 Penanaman Mangrove : □ Ada, sebagian warga □ Ada, warga tidak □ Tidak ada kegiatan
terlibat terlibat
Jumlah warga di wilayah
1.17 : __________ jiwa
pesisir
Jumlah warga tinggal di atas
1.18 : __________ jiwa
air
1.19 Wilayah Desa di dalam Hutan : __________ ha
1.20 Wilayah Desa di tepi Hutan : __________ ha
1.21 Fungsi Hutan : 1. Konservasi _________ ha
2. Lindung _________ ha
3. Produksi _________ ha
4. Hutan Desa _________ ha
Jumlah warga yang tinggal di
1.22 : __________ jiwa
dalam hutan
Jumlah warga yang tinggal di
1.23 : __________ jiwa
sekitar hutan
Ketergantungan warga
1.24
terhadap hutan
: □ Tinggi □ Sedang □ Rendah □ Tidak tergantung
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
1.25 Reboisasi Hutan : □ Ada, sebagian warga □ Ada, warga tidak □ Tidak ada kegiatan
terlibat terlibat
Jumlah penduduk luar Desa
1.26 yang masuk dan menetap di : __________ jiwa
Desa setahun terakhir
Jumlah penduduk yang
1.27 keluar dari Desa setahun : __________ jiwa
terakhir
2 PENGURUS RT/RW
2.01 MENJABAT
JABATAN NAMA NIK NO. HP
SEJAK TAHUN
1. Ketua RW
2. Sekretaris RW
3. Bendahara RW
4. Ketua RT
5. Sekretaris RT
6. Bendahara RT
3 LEMBAGA EKONOMI
Agen pengerahan TKI ke luar 1. Jumlah Perusahaan ________
3.01 :
negeri 2. Jumlah tenaga kerja ________ org
1. Jumlah Sentra Industri ________
3.02 Tata Ruang Industri : 2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) ________
3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) ________
3.03 Keberadaan
pub/diskotik/tempat karaoke
: □ Ada □ Tidak ada
Jika Tidak ada, berapa jarak
3.04 terdekat ke lokasi : ________ km
pub/diskotik/tempat karaoke
1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak □ Ada □ Tidak ada
Pangkalan minyak tanah dan tanah
3.05 :
LPG
2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG □ Ada □ Tidak ada
3.06 Keberdaan Koperasi : 1. Jumlah KUD ________
2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian ________
3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha ________
4. Jumlah KUD kegiatan lainnya ________
5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat ________
6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam ________
7. Jumlah Koperasi Serba Usaha ________
8. Jumlah Koperasi Lainnya ________
1. Milik KUD ________ unit
Kios dan Sarana Produksi
3.07 : 2. Milik BUMDes ________ unit
Petani/Nelayan
3. Milik KUD dan BUMDes ________ unit
4 INDUSTRI
4.01 Jumlah Industri Jumlag Industri
Jumlah
Jenis Industri Kecil dan Sedang dan Jumlah Pekerja
Manajemen
Rumah Tangga Besar
1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu,
________ unit ________ unit ________ org ________ org
sandal, dll)
2. Industri barang dari kayu (meja,kursi,
________ unit ________ unit ________ org ________ org
lemari, dll)
3. Industri barang dari logam mulia atau
________ unit ________ unit ________ org ________ org
bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
4. Industri logam berat ________ unit ________ unit ________ org ________ org
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
5. Industri barang dari kain
________ unit ________ unit ________ org ________ org
(tenun,konveksi,dll)
6. Industri gerabah/keramik/batu (porselen,
________ unit ________ unit ________ org ________ org
keramik, tegel, dll)
7. Indutri genteng dan batu bata ________ unit ________ unit ________ org ________ org
8. Industri anyaman dari rotan / bamboo /
________ unit ________ unit ________ org ________ org
rumput / pandan,dll
9. Industri makanan dan minuman ________ unit ________ unit ________ org ________ org
10. Industri …………………………………… ________ unit ________ unit ________ org ________ org
11. Industri …………………………………… ________ unit ________ unit ________ org ________ org
12. Industri …………………………………… ________ unit ________ unit ________ org ________ org
5 SARANA EKONOMI
5.01 Kemudahan Untuk
Kondisi :
Mencapai :
1. Baik
1. Sangat Mudah
Jenis Sarana Ekonomi Jumlah 2. Buruk
2. Mudah
3. Tidak Berfungsi
3. Sulit
4. Tidak ada
4. Sangat Sulit
1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan mengelompok
dalam satu lokasi)
2. Pasar dengan bangunan permanen (memiliki atap, lantai,
dan dinding)
3. Pasar dengan bangunan semi permanen (memiliki atap
dan lantai, tanpa dinding)
4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar
terapung, dll.)
5. Jumlah minimarket/swalayan
6. Toko/warung kelontong
7. Toko/warung kelontong yang menjual bahan pangan
(sembako)
8. Restoran/rumah makan
9. Warung/kedai makanan minuman
10. Hotel
11. Penginapan
12. Bengkel mobil/motor
13. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan
14. Salon Kecantikan
15. Bank BRI
16. Agen BRI
17. Bank BNI
18. Agen BNI
19. Bank Mandiri
20. Agen Mandiri
21. Bank BPD
22. Agen BPD
23. Bank Umum Pemerintah Lainnya
24. Bank BCA
25. Bank CIMB-Niaga/MyBank
26. Bank Sinarmas
27. Bank Permata
28. Bank Swasta lainnya
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
29. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
30. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
31. Pegadaian
32. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
33. Sarana Ekonomi lainnya
6 FASILITAS EKONOMI
6.01 Kredit Usaha Rakyat (KUR) : □ Ya □ Tidak
Kredit Ketahanan Pangan
6.02
dan Energi (KTPE)
: □ Ya □ Tidak
6.03 Kredit Usaha Kecil (KUK) : □ Ya □ Tidak
Kelompok Usaha Bersama
6.04
(KUBE)
: □ Ya □ Tidak
7 INFRASTRUKTUR
7.01 □ Listrik diusahakan □ Listrik diusahakan □ Non Listrik □ Tidak ada
Penerangan di Jalan :
pemerintah non pemerintah
7.02 Prasarana Transportasi antar
RT
: □ Darat □ Air □ Darat dan Air □ Udara
1. Jalan Aspal __________ km
2. Jalan diperkeras (kerikil, batu) __________ km
3. Jalan Tanah __________ km
7.03 Panjang Jalan :
4. Jalan papan di atas air __________ km
5. Jalan setapak __________ km
6. Jalan lainnya __________ km
Jalan darat dapat dilalui □ Sepanjang □ Sepanjang tahun □ Selama musim □ Tidak dapat
7.04 kendaraan bermotor roda 4 : tahun kecuali saat tertentu kemarau dilalui sepanjan
atau lebih (hujan, pasang, dll) tahun
7.05 Keberadaan Angkutan Umum : 1. Trayek Angkutan Umum □ Trayek Tetap
□ Trayek tidak tetap
□ Tidak ada angkutan umum
2. Operasional Angkutan Umum □ Setiap hari
□ Tidak setiap hari
3. Jam Operasi Angkutan □ Siang dan Malam hari
Umum □ Hanya siang hari
7.06 Dermaga Laut/Sungai : □ Tidak ada □ Ada, kondisi □ Ada, kondisi □ Ada, tidak dapat
baik buruk berfungsi
7.07 Sinyak HP : Jumlah Menara BTS __________
Kualitas Sinyal : Prioritas Sinyal :
1. Tidak ada sinyal 1. Tidak ada sinyal internet
Provider 2. Sinyal sangat kuat 2. 4G/LTE
3. Sinyal kuat 3. 3G/H/H+/EVDO
4. Sinyal lemah 4. 2,5G/GPRS
1 Telomsel
2 Indosat
3 XL/Axis
4 Hutchison 3
5 PSN byRU
6 Smartfren
7 Bakrie Telcom
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
7.08 Kantor Pos Pembantu : □ Tidak ada □ Beroperasi □ Jarang beroperasi □ Tidak beroperasi
7.09 Layanan Pos Keliling : □ Ada □ Tidak ada
7.10 Perusahaan/agen jasa
ekspedisi swasta
: □ Tidak ada □ Beroperasi □ Jarang beroperasi □ Tidak beroperasi
7.11 Televisi dan Radio Siaran TV/Radio Dapat diterima Perlu Parabola/Kabel
1 TVRI □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
2 TVRI Daerah □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
3 TV Swasta □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
4 TV Luar Negeri □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
5 RRI □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
6 RRI Daerah □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
7 Radio Swasta □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
8 Radio Komunitas □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
7.12 Jumlah lokasi pemukiman liar : _______ lokasi
1. Pasar _____ 2. Kolong Jembatan _____
Jumlah Fasilitas Umum yang
7.13 : 3. Stasiun _____ 4. Pelabuhan _____
ditinggali penduduk
5. Terminal _____
1. Perumahan Mewah _____ 2. Apartemen _____
8 LINGKUNGAN
8.01 Penggunaan Lahan : 1. Sawah Irigasi _____ ha 10. Pertanian non sawah _____ ha
2. Sawah non irigasi _____ ha 11. Pertambanan _____ ha
3. Kebun _____ ha 12. Perumahan _____ ha
4. Huma/Ladang _____ ha 13. Perkantoran _____ ha
5. Tambak _____ ha 14. Pertokoan _____ ha
6. Kolam/tebat/empang _____ ha 15. Industri _____ ha
7. Gembala ternak _____ ha 16. Fasilitas Umum _____ ha
(lapangan,jalan, dll)
8. Perusahaan perkebunan _____ ha _____ ha
9. Areal hutan _____ ha 17. Lainnya _____ ha
8.02 Nama Sungai yang melintas : 1. ……………………… 2. ……………………… 3. …………………………
8.03 Nama Danau/Waduk/Situ : 1. ……………………… 2. ……………………… 3. …………………………
8.04 Jumlah mata air : __________ titik
8.05 Jumlah Embung : __________
□ Ada □ Tidak ada
: 1. Jumlah petani yg memanfaatkan sumur bor : ______ jiwa
8.06 Ketersediaan Sumur Bor
2. Jumlah lahan yang memanfaatkan umur bor : ______ ha
8.07 Kondisi Sungai :
□ Tidak ada □ Kondisi Baik □ Tercemar
Sungai Digunakan ? Sungai Digunakan ?
11 SARANA PENDIDIKAN
11.01 Pemilik: Kondisi Jumlah Jumlah Jumlah
Jenjang Pendidikan Nama Negeri/ Bangunan : Guru Murid Pegawai
Swasta Layak/Rusak (Orang) (Anak) (Orang)
1
1. Pos PAUD
2
1
2. TK/RA/BA
2
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
1
3. SD/MI
2
1
4. SDLB
2
1
5. SMP/MTs
2
1
6. SMPLB
2
1
7. SMA/MA
2
1
8. SMK
2
1
9. SMALB
2
1
10. Akademi/Perguruan Tinggi
2
1
11. Pesantren
2
1
12. Madrasah Diniyah
2
1
13. Seminari/sejenisnya
2
1
14. Sekolah Agama lainnya
2
19. Kelompok 1
Bermain/Playgroup 2
1
20. Tempat Penitipan anak
2
12 KESEHATAN
12.01 Pemilik : Jlh
Jlh Jlh Jlh
Sarana Kesehatan Nama Negeri/ Pegawai
Dokter Bidan Nakes
Swasta Lain
1
1. Rumah Sakit
2
1
2. Rumah Sakit Bersalin
2
3. Puskesmas dengan 1
rawat inap 2
4. Puskesmas tanpa 1
rawat inap 2
1
5. Puskesmas Pembantu
2
6. Poliklinik/Balai 1
Pengobatan 2
1
7. Tempat Praktik Dokter
2
1
8. Rumah Bersalin
2
1
9. Tempat Praktik Bidan
2
1
10. Poskesdes
2
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
1
11. Polindes
2
1
12. Apotik
2
15 LEMBAGA KEAGAMAAN
15.01 Jumlah Jumlah
Nama Lembaga Keagamaan Fasilitas
Pengurus Anggota
1. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
2. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
3. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
4. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
5. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
16 LEMBAGA KEMASYARAKATAN
16.01 Nama Lembaga Jumlah Jumlah Jumlah
Fasilitas
Kemasyarakatan Klmpok Pengurus Anggota
1. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
2. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
3. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
4. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
5. □ Tidak □ Ada, □ Ada, rusak □ Ada, rusak
ada baik sedang parah
17 KEAMANAN
17.01 Penyebab Utama :
Pihak Pendamai :
1. Harta
1. Tidak ada
2. Kekuasaan
Penyelesaian: 2. Aparat keamanan
3. Asmara
1. Ya, 3. Aparat Pemerintah
4. Ideologi Jlh
Jenis Perkelahian Massal Jlh Jlh semuanya Desa
5. Agama/kepercayaan Korban
setahun terakhir Kejadian Tewas 2. Ya, 4. Aparat Pemerintah
6. Keramaian (olahraga, Luka
sebagian Daerah
hiburan, dll)
3. Tidak 5. Tokoh Masyarakat
7. Ketidakpuasan atas
6. Tokoh Agama
kebijakan/pelayanan
7. Lainnya
8. Lainnya
1. Antar Kelompok
Masyarakat
2. Kelompok Masyarakat
antar Desa
3. Kelompok masyarakat
dengan aparan keamanan
4. Kelompok masyarakat
dengan aparat
pemerintah
5. Antar aparat keamanan
6. Antar aparat pemerintah
7. Pelajar / mahasiswa
8. Antar suku
9. lainnya
LAMPIRAN 2. KUESIONER RUKUN TETANGGA
18 TINDAK KEJAHATAN
18.01 Jenis Tindak Kejahatan yang terjadi di Desa Jumlah Jumlah Selesai Jumlah Kasus Tidak Korban Korban
selama setahun terakhir Kasus Kasus Ditangani Bisa Ditangani Luka-luka Tewas
1. Pencurian
2. Pencurian dengan kekerasan
3. Penipuan/penggelapan
4. Penganiayaan
5. Pembakaran
6. Perkosaan/kejahatan kesusilaan
7. Penyelahgunaan/peredaran Narkoba
8. Perjudian
9. Pembunuhan
10. Perdagangan orang
11. Korupsi
12. Lainnya
19 KEGIATAN WARGA
19.01 Kegiatan warga untuk : 1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan
menjaga keamanan _____ jiwa
lingkungan
lingkungan selama setahun
2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan _____ jiwa
terakhir
3. Jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan _____ jiwa
4. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke
aparat lingkungan □ Ya □ Tidak
5. Pengaktifkan system keamanan lingkungan berasal dari
inisiatif warga □ Ya □ Tidak
Jumlah anggota
19.02 : _________ jiwa
linmas/hansip
19.03 : 1. Digunakan ________ unit
Jumlah pos polisi (termasuk
kantor polisi) 2. Tidak digunakan ________ unit
19.04 Jika tidak ada pos polisi, : 1. Perkiraan jarak k epos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat _____ km
2. Kemudahan untuk mencapai pos polisi □ Sangat □ Mudah □ Sulit
(termasuk kantor polisi) terdekat mudah
19.04 Jumlah korban bunuh diri
(termasuk percobaan bunuh
: _________ jiwa
diri) yang terjadi selama
setahun terakhir
19.05 Jumlah lokasi
berkumpul/mangkal anak
: _________ lokasi
jalanan (selain rumah
singgah)
19.06 Jumlah tempat mangkal
: _________ lokasi
gelandangan/pengemis
19.07 Jumlah lokalisasi / lokasi /
tempat mangkal Pekerja Seks : _________ lokasi
Komersial (PSK)
LAMPIRAN 3. KUESIONER KELUARGA
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 Nomor HP :
1.12
Tempat tinggal yang
:
□ Milik Sendiri □ Bebas Sewa □ Dinas
ditempati □ Kontrak/Sewa □ Dipinjami □ Lainnya
1.13 Status Lahan yang ditempati : □ Milik sendiri □ Milik orang lain □ Tanah negara □ Lainnya
1.14 Luas lantai tempat tinggal : ________ m2
1.15 Luas tanah tempat tinggal : ________ m2
□ Marmer/granit □ Keramik □ Kerpet/vinil/permadani
Jenis lantai tempat tinggal
1.16
terluas
: □ Ubin/tegel/teraso □ Kayu/papan kualitas tinggi □ Semen/bata merah
□ Bamboo □ Kayu/papan kualitas rendah □ Lainnya ____________
1.17
Dinding sebagian besar
: □ Semen/beton/kayu □ Kayu berkualitas □ Lainnya ____________
rumah berkualitas tinggi rendah/bambu
1.18 Jendela : □ Ada, berfungsi □ Ada, tidak berfungsi □ Tidak ada
1.19 Atap : □ Genteng □ Kayu/jerami □ Lainnya ____________
1.20 Penerangan rumah :
□ Listrik PLN □ Listrik non PLN □ Lampu minyak/lilin
□ Sumber penerangan lainnya □ Tida ada
1.21 Energi untuk memasak : □ Gas kota/LPG/biogas □ Minyak tanah/batu bara □ Kayu □ Lainnya
bakar
1.22
Jika menggunakan kayu □ Pembelian □ Diambil dari □ Diambil di luar / □ Lainnya
bakar, sumber kayu bakar hutan bukan hutan
1.23
Tempat pembuangan
:
□ Tidak ada □ Di kebun/sungai/drainase □ Dibakar
sampah □ Tempat sampah □ Tempat sampah diangkut/reguler
1.24 Fasilitas MCK : □ Sendiri □ Berkelompok/tetangga □ MCK umum □ Tidak ada
Sumber air mandi terbanyak
□ Ledeng/perpipaan berbayar/air isi □ Perpipaan □ Mata air
1.25 : ulang/kemasan □ Sungai / danau / □ Tadah air hujan
dari
□ Lainnya _________________ embung
Fasilitas Buang Air Besar □ Jamban sendiri □ Jamban umum □ Jamban □ Lainnya
1.26 : bersama/tetangga
LAMPIRAN 3. KUESIONER KELUARGA
3 AKSES KESEHATAN
3.01 Akses ke Fasilitas : Jarak Waktu
Kesehatan Nama Fasilitas Tempuh tempuh Kemudahan
(km) (jam)
1. Rumah Sakit □ Mudah □ Sulit
2. Rumah Sakit Bersalin □ Mudah □ Sulit
3. Poliklinik □ Mudah □ Sulit
4. Puskesmas □ Mudah □ Sulit
5. Poskesdes □ Mudah □ Sulit
6. Posyandu □ Mudah □ Sulit
7. Apotik □ Mudah □ Sulit
8. Toko Obat □ Mudah □ Sulit
6 LAIN - LAIN
6.01 Berapa jumlah anggota
keluarga yang
menggunakan transportasi : ___________ orang
umum dalam sebulan
terakhir ?
6.02 Berapa jumlah anggota
keluarga yang
menggunakan transportasi : ___________ orang
umum pada bulan
sebelumnya ?
6.03 Pemanfaat/Penerima
Program Pemerintah
1. Bantuan Langsung Tunai (BLT) □ Ya □ Tidak
2. Program Keluarha Harapan (PKH) □ Ya □ Tidak
3. Bantuan Sosial Tunai (BST) □ Ya □ Tidak
4. Bantuan Presiden □ Ya □ Tidak
5. Bantuan UMKM □ Ya □ Tidak
6. Bantuan untuk Pekerja □ Ya □ Tidak
7. Bantuan Pendidikan Anak □ Ya □ Tidak
8. Bantuan Pangan Non Tunai / Sembako □ Ya □ Tidak
9. Bantuan lainnya ______________ □ Ya □ Tidak
6.04 Berapa rata-rata
pengeluaran 1 keluarga : Rp. _________________
dalam sebulan ?
LAMPIRAN 4. KUESIONER INDIVIDU
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 Nomor HP :
1 DATA INDIVIDU
1.01 RT/RW : RT : ______ RW : _____
1.02 No. Kartu Keluarga :
1.03 NIK :
1.04 Nama :
1.05 Jenis Kelamin :
1.06 Tempat Lahir :
1.07 Tanggal lahir : / /
1.08 Usia : _____ tahun (cat: jika kurang dari 1 tahun tulis “0” )
1.09 Status Pernikahan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Cerai Hidup □ Cerai Mati
1.10 Jika, Kawin/Cerai
Hidup/Cerai Mati, Usia saat : _____ tahun
pertama kali menikah
1.11 □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu
Agama :
□ Budha □ Konghuchu □ Lainnya
1.12 Suku Bangsa : ____________________________
1.13 Warga Negara : □ WNI □ WNA
1.14 Nomor HP :
1.15 Nomor untuk Whatsapp :
1.16 Alamat Email pribadi :
1.17 Alamat Facebook pribadi :
1.18 Alamat Twitter pribadi :
1.19 Alamat Instagram pribadi :
1.20 Apakah aktif menggunakan
internet sebulan terakhir ?
: □ Ya □ Tidak
1.21 Akses internet yang
diperoleh melalui
: □ Wifi □ Handphone □ Wifi dan Handphone
1.22 Kecepatan akses internet : □ Cepat □ Sedang □ Lambat
2 PEKERJAAN
2.01 Kondisi Pekerjaan : □ Bersekolah □ Ibu Rumah □ Tidak □ Sedang mencari □ Bekerja
Tangga Bekerja pekerjaan
Penghasilan
Jaminan Sosial
Pekerjaan Utama setahun
Ketenagakerjaan
terakhir (Rp.)
1. Petani Pemilik lahan □Peserta □Bukan Peserta
2.02 Kalau Bekerja,
2. Petani penyewa lahan □Peserta □Bukan Peserta
3. Buruh tani □Peserta □Bukan Peserta
4. Nelayan pemilik kapal/perahu
□Peserta □Bukan Peserta
LAMPIRAN 4. KUESIONER INDIVIDU
5. Nelayan penyewa kapal/perahu □Peserta □Bukan Peserta
6. Buruh nelayan □Peserta □Bukan Peserta
7. Guru □Peserta □Bukan Peserta
8. Guru agama □Peserta □Bukan Peserta
9. Pedagang □Peserta □Bukan Peserta
10. Pengolahan / industry □Peserta □Bukan Peserta
11. PNS □Peserta □Bukan Peserta
12. Perangkat Desa □Peserta □Bukan Peserta
13. Pegawai Kantor Desa □Peserta □Bukan Peserta
14. TKI / TKW □Peserta □Bukan Peserta
15. Lainnya ____________________ □Peserta □Bukan Peserta
3 PENGHASILAN
3.01 Diekspor :
Jumlah/ Penghasilan 1. Semua
Sumber Penghasilan Satuan
Volume Setahun (Rp) 2. Sebagian besar
3. Tidak
1. Padi
2. Palawija (jagung, kacang-kacangan, ubi-ubian, dll)
3. Hortikultura (buah-buahan, sayur-sayuran,
tanaman hias, tanaman obat-obatan, dll)
4. Karet
5. Kelapa sawit
6. Kopi
7. Kakao
8. Kelapa
9. Lada
10. Cengkeh
11. Tembakau
12. Tebu
13. Sapi potong
14. Susu sapi
15. Domba
16. Ternak besar lainnya (kuda, kerbau, dll)
17. Ayam pedaging
18. Telur ayam
19. Ternak kecil lainnya (bebek, burung, dll)
20. Perikanan tangkap (termasuk biota lainnya)
21. Perikanan budidaya (termasuk biota lainnya)
22. Bambu
23. Budidaya tanaman kehutanan (jati, mahoni,
sengon, dll)
24. Pemungutan hasil hutan (madu, gaharu, buah-
buahan, kayu bakar, rotan, dll)
25. Penangkapan satwa liar (babi, ayam hutan, kijang,
dll)
26. Penangkaran satwa liar (arwana, buaya, dll)
27. Jasa pertanian (sewa traktor, penggilingan, dll)
28. Pertambangan dan penggalian
29. Industri kerajinan
30. Industri pengolahan
31. Perdagangan
LAMPIRAN 4. KUESIONER INDIVIDU
32. Warung dan rumah makan
33. Angkutan
34. Pergudangan
35. Komunikasi
36. Jasa di luar pertanian
37. Lainnya
38. Karyawan tetap
39. Karyawan tidak tetap
40. TNI
41. PNS
42. TKI di luar negeri
43. Sumbangan (dari keluarga, dari pemerintah)
44. Lainnya
4 KESEHATAN
4.01 Penyakit yang diderita 1. Muntaber □ Ya □ Tidak 11. Jantung □ Ya □ Tidak
setahun terakhir
2. Demam berdarah □ Ya □ Tidak 12. TBC Paru-paru □ Ya □ Tidak
3. Campak □ Ya □ Tidak 13. Kanker □ Ya □ Tidak
4. Malaria □ Ya □ Tidak 14. Diabetes/ken- □ Ya □ Tidak
cing manis/gula
5. Flue Burung □ Ya □ Tidak
6. COVID-19 □ Ya □ Tidak 15. Hepatitis E □ Ya □ Tidak
7. Hepatitis B □ Ya □ Tidak 16. Difteri □ Ya □ Tidak
8. Leptospirosis □ Ya □ Tidak 17. Chikungunya □ Ya □ Tidak
9. Kolera □ Ya □ Tidak 18. Lumpuh □ Ya □ Tidak
10. Gizi Buruk (termasuk □ Ya □ Tidak 19. Lainnya □ Ya □ Tidak
stunting)
4.02 Berapa kali fasilitas 1. Rumah Sakit _____ kali 9. Tempat praktik bidan _____ kali
kesehatan berikut didatangi
setahun terakhir untuk 2. Rumah Sakit Bersalin _____ kali 10. Poskesdes _____ kali
pengobatan/perawatan 3. Puskesmas dengan Rawat
_____ kali 11. Polindes _____ kali
Inap
4. Puskesmas tanpa rawat
_____ kali 12. Apotik _____ kali
inap
5. Puskesmas pembantu _____ kali 13. Toko khusus obat/jamu _____ kali
6. Poliklinik _____ kali 14. Posyandu _____ kali
7. Tempat praktik dokter _____ kali 15. Posbindu _____ kali
16. Tempat praktik dukun
8. Rumah bersalin _____ kali _____ kali
bayi/bersalin
4.03 Jaminan Sosial Kesehatan : □ Peserta □ Bukan Peserta
4.04 Apakah bayi bapak/ibu
memperoleh ASI eksklusif
(pada usia 1-6 bulan hanya
: □ Ya □ Tidak
mengkonsumsi ASI saja)?
5 DISABILITAS
5.01 Disabilitas 6. Tunagrahita (cacat
1. Tunanetra (buta) □ Ya □ Tidak mental) □ Ya □ Tidak
7. Tunalaras (ex sakit
2. Tunarungu (tuli) □ Ya □ Tidak jiwa) □ Ya □ Tidak
8. Cacat ex-sakit
3. Tunawicara (bisu) □ Ya □ Tidak kusta □ Ya □ Tidak
4. Tunarungu-wicara 9. Cacat ganda (fisik
(tuli-bisu) □ Ya □ Tidak + mental) □ Ya □ Tidak
5. Tunadaksa (cacat
tubuh) □ Ya □ Tidak 10. Dipasung □ Ya □ Tidak
LAMPIRAN 4. KUESIONER INDIVIDU
6 PENDIDIKAN
6.01 Pendidikan tertinggi : □ Tidak sekolah □ S1 dan sederajat
□ SD dan sederajat □ S2 dan sederajat
□ SMP dan sederajat □ S3 dan sederajat
□ SMA dan sederajat □ Pesantren,seminari,wihara dan sejenisnya
□ Diploma 1-3 □ Lainnya _________________
6.02 Berapa tahun mengenyam
pendidikan dasar (SD, SMP, : __________ tahun
SMA)
6.03 Pendidikan yang sedan : □ Tidak sekolah □ S1 dan sederajat
diikuti
□ SD dan sederajat □ S2 dan sederajat
□ SMP dan sederajat □ S3 dan sederajat
□ SMA dan sederajat □ Pesantren,seminari,wihara dan sejenisnya
□ Diploma 1-3 □ Lainnya _________________
6.04 Bahasa digunakan di rumah
: _______________________
dan permukiman
6.05 Bahasa yang digunakan di
: _______________________
lembaga formal
6.06 Kerja bakti setahun terakhir : _________ kali
6.07 Siskamling setahun terakhir : _________ kali
6.08 Pesta rakyat/adat setahun
: _________ kali
terakhir
6.09 Menolong warga
yangmengalami kematian : _________ kali
setahun terakhir
6.10 Menolong warga yang
sedang sakit setahun : _________ kali
terakhir
6.11 Menolong warga yang
: _________ kali
kecelakaan setahun terakhir
6.12 Dalam setahun terakhir
pernah memperoleh : □ Ya □ Tidak
Palayanan Desa ?
6.13 Jika Ya, bagaimana
pelayanan Desa yang : □ Baik □ Cukup □ Buruk
diperoleh ?
6.14 Dalam setahun terakhir
apakah pernah
menyampaikan masukan /
: □ Ya □ Tidak
saran kepada pihak Desa ?
6.15 Jika Ya, bagaimana
keterbukaan Desa terhadap : □ Baik □ Cukup □ Buruk
masukan ?
6.16 Dalam setahun terakhir
apakah terjadi bencana ?
: □ Ya □ Tidak
6.17 Jika Ya, apakah Anda
terkena dampak bencana ?
: □ Ya □ Tidak
6.18 Jika Ya, apakah menerima
pemenuhan kebutuhan
dasar saat bencana : □ Ya □ Tidak
(makanan, pakaian, tempat
tinggal) ?
6.19 Apakah ada penanganan
psikososial keluarga
terdampak bencana : □ Ya □ Tidak
(penyuluhan / konseling /
terapi) ?