BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori Teoritis

1. Konsep Flour Albus

a. Pengertian Flour Albus

Keputihan atau flour albus merupakan sekresi vaginal abnormal pada

wanita.Keputihan yang disebabkan infeksi biasanya disertai dengan rasa gatal

didalam vagina dan disekitar bibir vagina bagian luar.Yang sering

menimbulkan keputihan ini antara lain bakteri, virus, jamur, atau juga

parasit.Infeksi ini dapat menjalar dan menimbulkan peradangan ke saluran

kencing, sehingga menimbulkan rasa pedih saat si penderita buang air kecil

(Wijayanti, 2019).

Flour Albus atau keputihan nama gejala awal suatu penyakit yang

dikeluarkan dari alat genital yang tidak merupakan darah. Flour Albus

merupakan gejala yang palin sering dijumpai pada penderita ginekologik.

Adanya gejala ini diketahui penderita karena terdapatnya sekret yang

mengotori celananya (Prawirohardjo 2014).

b. Klasifikasi Flour Albus

Menurut Manuaba (2009) keputihan dapat dibedakan menjadi dua

jenis, yaitu:

13
 14

a) Keputihan Normal (fisiologis)

Cairan yang mengandung banyak epitel dan sedikit leukosit,

dalam keadaan normal berfungsi untuk mempertahankan kelembaban

vagina. Cairan berwarna jernih, tidak terlalu kental, tidak disertai dengan

rasa nyeri atau gatal, dan jumlah keluar tidak berlebih. Keputihan normal

dapat terjadi pada masa menjelang dan sesudah menstruasi, pada sekitar

fase sekresi antara hari ke 10 – 16 menstruasi

b) Flour albus patologis

Cairan yang keluar mengandung banyak leukosit, ditandai

dengan cairan berwarna kuning kehijauan, abu atau menyerupai susu,

teksturnya kental, adanya keluhan nyeri atau gatal, dan jumlahnya

berlebihan. Keputihan abnormal dapat terjadi pada semua infeksi alat

kelamin (infeksi bibir kemaluan, liang senggama, mulut rahim, jaringan

penyangga, dan pada infeksi karena penyakit menular seksual).

c. Gejala Flour Albus

Menurut Wijayanti (2019), Flour Albus menjadi salah satu tanda atau

gejala adanya kelainan pada organ reproduksi wanita. Kelainan tersebut dapat

berupa infeksi, polip leher rahim, keganasan (tumor dan kanker) serta adanya

benda asing. Keputihan memiliki beberapa gejala, diantaranya:

1) Keluarnya cairan berwarna putih kekuningan atau putih kelabu dari

saluran vagina. Cairan ini dapat encer atau kental, dan terkadang berbusa.
 15

Gejala ini meruakan proses normal sebelum dan sesudah menstruasi pada

wanita tertentu.

2) Pada penderita tertentu, terdapat rasa gatal yang menyertainya. Biasanya

keputihan normal tidak disertai dengan rasa gatal. Keputihan juga dapat

dialami oleh wanita yang terlalu lelah atau yang daya tahan tubuhnya

lemah. Sebagian besar cairan tersebut berasal dari leher rahim, walaupun

beberapa berasal dari vagina yang terinfeksi, atau dari alat kelamin luar.

3) Pada remaja terkadang mengalami keputihan sesaat sebelum masa

pubertas, biasanya gejala ini akan hilang dengan sendirinya.

d. Penyebab Flour Albus

Menurut Sibagariang (2016) keputihan fisiologis dapat disebabkan

oleh:

1) Pengaruh sisa estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin

sehingga bayi baru lahir sampai umur 10 hari mengeluarkan keputihan.

2) Pengaruh estrogen yang meningkat pada saat menarche.

3) Rangsangan saat coitus sehingga menjelang persetubuhan seksual

menghasilkan secret, yang merupakan akibat adanya pelebaran pembuluh

darah di vagina atau vulva, sekresi kelenjar serviks yang bertambah

sehingga terjadi pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Hal ini

diperlukan untuk melancarkan persetubuhan atau coitus.

 16

4) Adanya peningkatan produksi kelenjar pada mulut rahim saat masa

ovulasi.

5) Mucus serviks yang padat pada masa kehamilan sehingga menutup

lumen serviks yang berfungsi mencegah kuman masuk ke rongga uterus.

Menurut Sibagariang (2016), Keputihan patologis terjadi karena

disebabkan oleh:

1) Infeksi

Tubuh akan memberikan reaksi terhadap mikroorganisme yang

masuk ini dengan serangkaian reaksi radang. Penyebab infeksi, yaitu:

a) Jamur

Jamur yang sering menyebabkan keputihan ini adalah Kandida

Albikan.Penyakit ini sering disebut juga Kandidas genetalia.Jamur ini

merupakan saprofit yang pada keadaan biasa tidak menimbulkan keluhan

gejala, tetapi pada keadaan tertentu menyebabkan gejala infeksi mulai

dari yang ringan hingga berat. Peyakit ini tidak selalu akibat dari PMS

dan dapat timbul pada wanita yang belum menikah. Ada beberapa faktor

perdiposisi untuk timbulnya kandidas genetalia, antara lain:

(a) Pemakaian obat antibiotika dan kortikosteroid yang lama.

(b) Kehamilan.

(c) Kontrasepsi hormonal.

(d) Kelainan endokrin seperti diabetes mellitus.

(e) Menurunnya kekebalan tubuh seperti menderita penyakit kronis.

 17

(f) Selalu memakai pakaian dalam yang ketat dan terbuat dari bahan

yang tidak menyerap keringat.

Keluhan dari penyakit ini adalah rasa gatal atau panas pada alat

kelamin, keluarnya lender yang kental, putih, dan bergumpal, seperti

butiran tepung. Keluarnya cairan terutama pada saat sebelum menstruasi

dan kadang- kadang disertai rasa nyeri pada waktu senggama.

Pemeriksaan klinis terlihat vulva berwarna merah (eritem) dan sembab,

kadang-kadang terdapat erosi akibat dari garukan.Terlihat keputihan

yang berwarna putih, kental, bergumpal seperti butiran tepung melengket

di dinding vagina.

b) Bakteri

Keputihan dapat disebabkan oleh beberapa bakteri, seperti:

(a) Gonokokus

Penyakit ini sering disebut dengan Gonorrhoe dan penyebab

penyakit ini adalah Neisseria Gonnorhea atau gonnokokus.Penyakiit

ini sering terjadi akibat hubungan seksual (PMS).Kuman ini

berbentuk seperti ginjal yang berpasangan atau disebut juga

diplokokus dalam sitoplasma sel. Gonnokokus yang purulen

mempunyai silia yang dapat menempel pada sel epitel uretra dan

mukosa vagina. Pada hari ketiga, akteri tersebut akan mencapai

jaringan ikat dibawah epitel dan menimbulkan reaksi radang. Gejala

 18

yang ditimbulkan adalah keputihan yang berwarna kekuningan atau

nanah, rasa sakit pada saat berkemih maupun senggama.

(b) Klamidia Trakomatis

Bakteri ini sering menjadi penyebab penyakit mata trakornea dan

menjadi penyakit menular seksual. Klamidia adalah organism

intraselular obligat, pada manusia bakteri ini umumnya berkoloni

secara lokal di permukaan mukosa, termasuk mukosa serviks.

Klamidia sering menjadi faktor etiologi pada penyakit radang pelvis,

kehamilan diluar kandungan dan infertilitas. Gejala utama yang

ditemukan adalah servisitis pada wanita dan uteritis pada pria.

(c) Grandnerella

Menyebabkan peradangan vagina tak spesifik, biasanya mengisi

penuh sel-sel epitel vagina membentuk khas clue cell. Menghasilkan

asam amino yang akan diubah menjadi senyawa amin, berbau amis,

berwarna keabu-abuan. Gejala klinis yang ditimbulkan adalah flour

albus yang berlebihan dan berbau disertai rasa tidak nyaman diperut

bagian bawah.

(d) Treponema Pallidum

Merupakan penyebab dari penyakit Sifilis, ditandai dengan

kondilomalata pada vagina dan vulva.Kuman ini berbentuk spiral

dan aktif.
 19

(e) Parasit

Parasit yang sering menyebabkan keputihan adalah trikomonas

vaginalis, berbentuk lonjong, bersilia, dapat bergerak berputar-putar

dengan cepat. Walaupun infeksi ini dapat terjadi dengan berbagai

cara, penularan dengan jalan coitus adalah cara yang paling sering

terjadi. Gejala yang ditimbulkan adalah flour albus yang encer

hingga kental, berwarna kekuningan dan agak bau serta terasa gatal

dan panas.

(f) Virus

Sering disebabkan oleh Human Papiloma Virus (HPV) dan Herpes

simplex.HPV sering ditandai dengan kondiloma akuminata, cairan

berbau, tanpa rasa gatal.

e. Faktor-faktor yang Menyebabkan Flour Albus

Menurut Prayitno (2014) keputihan dapat disebabkan oleh beberapa

faktor berikut ini:

1) Penggunaan tisu terlalu sering untuk membersihkan organ kewanitaan.

Biasanya, hal ini dilakukan setelah buang air kecil ataupun buang air

besar.

2) Mengenakan pakaian berbahan sintesis yang ketat sehingga ruang yang

ada tidak memadai. Akibatnya, timbullah iritasi pada organ kewanitaan

 20

3) Sering kali menggunakan WC yang kotor sehingga memungkinkan

adanya bakteri yang dapat mengotori organ kewanitaan.

4) Jarang mengganti panty liner.

5) Sering kali bertukar celana dalam atau handuk dengan orang lain

sehingga kebersihannya tidak terjaga.

6) Kurangnya perhatian terhadap organ kewanitaan.

2. Konsep Kehamilan

a. Pengertian Kehamilan

Kehamilan merupakan suatu proses alamiah dan fisiologis. Setiap

wanita yang memiliki organ reproduksi sehat, jika mengalami menstruasi dan

melakukan hubungan seksual dengan seorang pria yang organ reproduksinya

sehat, sangat besar kemungkinannya terjadi hamil (Mandriwati, dkk, 2016).

Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari

spermatozoa dan ovum, kemudian terjadi pembelahan sel (zigot) di lanjutkan

dengan nidasi atau implantasi pada lapisan endometrium dinding cavum uteri.

Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu bila dihitung

dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi (Sukarni, 2019).

Kehamilan terjadi akibat adanya pertemuan ovum dan sperma didalam

ampulatuba, kemudian bernidasi pada endometriumuterus. Setiap ibu hamil

akan mengalami perubahan pada sistem reproduksi, payudara, sistem

endokrin, sistem kekebalan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem

 21

musculoskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem integument, metabolisme,

darah dan pembekuan darah, sistem pernapasan dan sistem

persarafan(Asrinah, dkk, 2015).

b. Tanda-tanda Kehamilan

Menurut Yuliani (2017) tanda-tanda kehamilan dibagi menjadi tiga

yaitu tanda dugaan hamil (presumtif sign), tanda tidak pasti hamil (probable

sign), dan tanda pasti hamil (positive sign).

1) Tanda-tanda dugaan hamil (presumtif sign)

Tanda dugaan (presumtif) yaitu perubahan fisiologis yang dialami pada

wanita namun sedikit sekali mengarah pada kehamilan karena dapat

ditemukan juga pada kondisi lain serta sebagian besar bersifat subyektif

dan hanya dirasakan oeh ibu hamil. Yang temasuk presumtif sign

adalah:

a) Amenorea

Haid dapat berhenti karena konsepsi namun dapat pula terjadi pada

wanita dengan stres atau emosi, faktor hormonal, gangguan

metabolisme, serta kehamilan yang terjadi pada wanita yang tidak

haid karena menyusui ataupun sesudah kuretase. Amenorea penting

dikenali untuk mengetahui hari pertama haid terakhir (HPHT) dan hari

perkiraan lahir (HPL).

 22

b) Nausea dan vomitus (mual dan muntah)

Keluhan yang sering dirasakan wanita hamil sering disebut dengan

morning sickness yang dapat timbul karena bau rokok, keringat,

masakan, atau sesuatu yang tidak disenangi. Keluhan ini umumnya

terjadi hingga usia 8 minggu hingga 12 minggu kehamilan.

c) Mengidam

Ibu hamil ingin makanan atau minuman atau meginginkan sesuatu.

Penyebab mengidam ini belum pasti dan biasanya terjadi pada awa

kehamilan.

d) Fatique (Kelelahan) dan sinkope (pingsan)

Sebagian ibu hamil dapat mengalami kelelahan hingga pingsan

terlebih lagi apabila berada di tempat ramai. Keluhan ini akan

meghilang setelah 16 minggu.

e) Mastodynia

Pada awal kehamilan mamae dirasakan membesar dan sakit. Ini

karena pengaruh tingginya kadar hormon esterogen dan progesteron.

Keluhan nyeri payudara ini dapat terjadi pada kasus mastitis,

ketegangan prahaid, penggunaan pil KB.

f) Gangguan saluran kencing

Keluhan rasa sakit saat kencing, atau kencing berulang – ulang namun

hanya sedikit keluarnya dapat dialami ibu hamil. Penyebabnya selain

karena progesteron yang meningkat juga karena pembesaran uterus.

 23

Keluhan semacam ini dapat terjadi pada kasus infeksi saluran kencing,

diabetes militus, tumor pevis, atau keadaan stress mental.

g) Konstipasi

Konstipasi mungkin timbul pada kehamilan awal dan sering menetap

selama kehamilan dikarenakan relaksasi otot polos akibat pengaruh

progesteron. Penyebab lainnya yaitu perubahan pola makan selama

hamil, dan pembesaran uterus yang mendesak usus serta penurunan

motilitas usus

h) Perubahan Berat Badan

Berat badan meningkat pada awal kehamilan karena perubahan pola

makan dan adanya timbunan cairan berebihan selama hamil.

i) Quickening

Ibu merasakan adanya gerakan janin untuk yang pertama kali. Sensasi

ini bisa juga karena peningkatan peristaltik usus, kontraksi otot perut,

atau pergerakan isi perut yang dirasakan seperti janin bergerak.

2) Tanda tidak pasti kehamilan (probable sign)

a) Peningkatan suhu basal tubuh

Kenaikan suhu basal lebih dari 3 minggu, kemungkinan adanya

kehamilan. Kenaikan ini berkisar antara 37,20C sampai dengan

37,80C.
 24

b) Perubahan warna kulit Cloasma Gravidarum/topeng kehamilan

berupa berwarna kehitaman sekitar mata, hidung, dan pelipis yang

umumnya terjadi pada kehamilan mulai 16 minggu.

c) Perubahan Payudara

Pembesaran dan hipervaskularisasi mamae terjadi sekitar kehamilan 6

sampai 8 minggu. Pelebaran aeroa dan menonjolnya kalenjer

montgomery, karena rangsangan hormon steroid. Pengeluaran

kolostrum biasanya kehamilan 16 minggu karena pengaruh prolaktin

dan progesteron.

d) Pembesaran Perut

Biasanya tampak setelah 16 minggu karena pembesaran uterus. Ini

bukan tanda diagnostik pasti tapi harus dihubungkan degan tanda

kehamilan lain. Perubahan kurang dirasakan primigravida, karena

kondisi otot-otot masih baik. Pembesaran perut mungkin dapat

ditemui pada obesitas, kelemahan otot perut, tumor pelvik dan perut,

ascites, hernia perut bagian depan.

e) Epulis Hipertropi pada gusi belum diketahui penyebabnya secara

jelas. Dapat tejadi juga pada infeksi lokal, pengapuran gigi atau

kekurangan vitamin
 25

f) Balotement

Pada kehamilan 16 sampai 20 minggu pemeriksaan palpasi kesan

seperti ada masa yang keras, mengapung dan memantul di uterus.

Dapat terjadi pada tumor uterus, mioma, acites, dan kista ovarium.

g) Kontraksi Uterus

Kontraksi uterus yang dirasakan seperti tertekan dan kencang, disebut

kontraksi brackston Hics. Uterus mudah terangsang oeh peninggian

hormon oksitosin gejala ini biasanya mulai usia kehamilan 28 minggu

pada primi dan semakin lanjut kehamilannya semakin sering dan kuat.

h) Tanda Chadwick dan Goodell

Terjadi perubahan warna pada vagina atau porsio mejadi kebiruan

atau ungu yang disebut tanda chadwick. Perubahan konsistensi serviks

menjadi lunak disebut tanda goodell.

3) Tanda Pasti Kehamilan (positive sign)

a) Teraba bagian-bagian janin

Umumnya pada kehamilan 22 minggu janin dapat diraba pada wanita

kurus dan otot perut relaksasi. Kehamilan 28 minggu jelas bagian

janin dapat diraba demikian pula gerakan janin dapat dirasakan oleh

ibu.

b) Gerakan Janin

Pada kehamilan 20 minggu gerakan janin dapat dirasakan oleh

pemeriksa.
 26

c) Terdengar Denyut Jantung Janin

Dengan menggunakan ultrasound denyut jantung janin dapat

terdengar pada usia 6 sampai 7 minggu. Jika menggunakan dopler

pada usia 12 minggu sedangkan jika menggunakan stetoskop leannec

18 minggu. Frekuensi deyut jantung janin antara 120 sampai dengan

160 kali permenit yang akan jelas terdengar bila ibu tidur terlentang

atau miring dengan punggung bayi di depan.

d) Ultrasonografi

USG dapat digunakan umur kehamilan 4 sampai 5 minggu untuk

memastikan kehamilan dengan melihat adanya kantong gestasi,

gerakan janin dan deyut jantung janin

e) Electrocardiography

ECG jantung janin mulai terihat pada kehamilan 12 minggu.

3. Konsep Ketubah Pecah Dini (KPD)

a. Pengertian KPD

Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum terdapat

tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi in partu

(Manuaba, 2014). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum

persalinan mulai pada tahapan kehamilan manapun (Arma, 2015). Ketuban

pecah dini ditandai dengan keluarnya cairan berupa air-air dari vagina setelah

kehamilan berusia 22 minggu dan dapat dinyatakan pecah dini terjadi

 27

sebelum proses persalinan berlangsung. Cairan keluar melalui selaput ketuban

yang mengalami robekan, muncul setelah usia kehamilan mencapai 28

minggu dan setidaknya satu jam sebelum waktu kehamilan yang sebenarnya.

Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami KPD

(Sagita, 2017)

b. Etiologi

Menurut Walyani (2015), penyebab KPD masih belum diketahui dan

tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-

faktor yang berhubungan erat dengan KPD antara lain:

a) Faktor predisposisi yaitu:

1) Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun

asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban yang bisa

menyebabkan terjadinya KPD.

2) Serviks yang inkompetensia, kanalis servikalis yang selalu terbuka

oleh karena kelainan pada servik uteri akibat persalinan kuret..

3) Tekanan intra uterin yang mininggi dan meningkat secara berlebihan

misalnya trauma, hidramnion dan gemeli.

4) Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam,

maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena disertai

infeksi.
 28

5) Kelainan letak misalnya sungsang sehingga tidak ada bagian terendah

yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi

tekanan terhadap membrane bagian bawah.

b) Faktor resiko yaitu:

1) Inkompetensi servik (leher rahim).

2) Polihidramnion (cairan ketuaban berlebih).

3) Riwayat kpd sebelumnya, kelinan atau kerusakan selaput ketuban.

4) Kehamilan kembar.

5) Trauma.

6) Serviks (leher rahim) yang pendek <25mm pada usia kehamilan 23

minggu.

7) Infeksi pada kehamilan seperti keputihan (bacteri vaginosis).

c) Faktor lain yaitu:

1) Golongan darah, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai

dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan

kulit ketuban.

2) Faktor disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu.

3) Faktor multigravida, merokok dan perdarahan antepartum.

4) Defisiensi gizi dari tembaga asam karbonat (Vitamin C).

 29

c. Tanda dan Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui

vagina, aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak,

berwarna pucat, cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena uterus

diproduksi sampai kelahiran mendatang. Tetapi, bila duduk atau berdiri,

kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau

“menyumbat” kebocoran untuk sementara. Sementara itu, demam, bercak

vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah capat

merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi (Sunarti, 2017).

d. Patofisiologi KPD

Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu mengalami

perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban mengalami

kelemahan. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen

menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban

pecah (Negara, dkk. 2017).

Selaput ketuban sangat kuat pada awal trimester kehamilan. Akan

tetapi di trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah karena melemahnya

kekuatan selaput ketuban yang berhubungan dengan pembesaran uterus,

kontraksi rahim serta gerakan janin. Pada trimester akhir ini terjadi perubahan

biokimia pada selaput ketuban. Jika ketuban pecah pada kehamilan aterm

adalah hal fisiologis. Namun, jika terjadi pada kehamilan premature dapat
 30

disebabkan oleh faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina.

KPD pada premature sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks

dan solusio plasenta (Prawirohardjo, 2014).

e. Faktor-faktor yang Berperan Dalam Mekanisme Ketuban Pecah Dini

‘Terdapat beberapa faktor yang berperan dalam mekanisme ketuban

pecah dini menurut Negara, dkk (2017), diantaranya :

a) Peran infeksi pada KPD

Mikroorganisme dapat mencapai akses cavum amniotic secara;

ascending dari vagina dan serviks; penyebaran secara hematogen melalui

plasenta; keterpaparan secara tidak sengaja saat dilakukan operasi /

tindakan, dan melalui penyebaran retrograde melalui tuba fallopi.

Saat mikroorganisme dan produk hasilnya mencapai akses ke

janin, mereka akan merangsang produksi sitokin-sitokin dan sebuah

systemic fetal inflammatory response syndrome (FIRS). Produk dari

microbial dan respon maternal terhadap infeksi juga berhubungan dengan

PPROM. Beberapa mekanisme aksi dari infeksi dapat dianggap berasal

dari pengaruh kolagenase bakteri, dan enzim yang mendegradasi matriks

yang diproduksi oleh bakteri. Enzim-enzim ini telah tampak di dalam

studi-studi in vitro secara signifikan mengurangi kekuatan tegangan dan

elastisitas selaput ketuban, yang mana secara dose-dependent mengarah

ke robekan dari selaput ketuban tersebut.

 31

Secara terpisah aksi enzim bakteri dan produk-produknya

terhadap respon maternal selaput ketuban janin (terhadap infeksi) dalam

bentuk sitokin maternal juga terlibat di dalam mekanisme patofisiogis

persalinan preterm sebagai komplikasi PROM. Kadar serum maternal

sitokin IL-1α dan IL-1β pada wanita dengan persalinan premature dengan

PPROM secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan wanita

persalinan aterm disertai PROM.

Infeksi merupakan penyebab tersering dari persalinan preterm

dan ketuban pecah dini, dimana bakteri dapat menyebar ke uterus dan

cairan amnion sehingga memicu terjadinya inflamasi dan mengakibatkan

persalinan preterm dan ketuban pecah dini. Terdapat beberapa macam

bakteri yang dihubungkan dengan persalinan preterm dan ketuban pecah

dini yaitu : Gardrenella vaginalis, Mycoplasma homnis, Chlamydia,

Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium, Trichomonas vaginalis,

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli dan Hemophilus vaginalis.

Sebelum proses persalinan terjadi dan selaput ketuban masih

utuh, janin mendapat perlindungan dan isolasi terhadap mikroorganisme

sekitarnya. Hal ini terjadi karena adanya mekanisme pertahanan yang

dapat melindungi fetus dan plasenta dari infeksi yaitu “ascending

infection” yang berupa “physical barrier” yang terjadi karena adanya

mukus serviks di kanalis servikalis yang mengandung lysozyme, selaput

ketuban yang utuh dan akibat dari adanya anti bakterial dari cairan
 32

amnion yang terdiri dari lysozyme, transiarin, immunoglobulin dan

zincprotein complex.

Pada vagina ibu hamil terdapat berbagai macam

mikroorganisme berupa mikroorganisme patogen maupun flora normal di

vagina. Mikroorganisme patogen pada vagina dapat menyebabkan infeksi

pada vagina maupun masalah medis lainnya. Beberapa organisme yang

dapat menyebabkan infeksi neonatal yang ditemukan pada vagina adalah

N. Gonorrhoe, C. Trachomatis, Group B streptococus, E. colli yang

menyebabkan terjadi septikemia dan kematian. Herawati (2005)

melakukan pengamatan langsung apusan atau swab vagina ibu hamil

menemukan terbanyak adalah bakteri Lactobacillus (30%), G. vaginalis

(20%), dan Streptococus sp (15%).

b) Faktror Nutrisi pada KPD

Faktor nutrisi seperti kekurangan gizi merupakan salah satu faktor

predisposisi untuk terjadinya gangguan struktur kolagen yang

meningkatkan resiko pecahnya selaput ketuban. Vitamin C merupakan

faktor pembentukan kolagen. Defisiensi vitamin C menyebabkan struktur

kolagen tidak sempurna. Selaput ketuban mempunyai elastisitas yang

berbeda tergantung kadar vitamin C di dalam darah ibu. Kurangnya

asupan vitamin C selama kehamilan merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya ketuban pecah dini. Pemberin vitamin C 100 mg per hari

 33

setelah umur kehamilan 20 minggu efektif menurunkan insiden

terjadinya KPD.

c) Peran Hormon Relaksin pada KPD

Relaxin adalah hormone peptida kolagenolitik yang diproduksi

oleh corpus luteum dan placenta selama kehamilan sebagai respon

terhadap rangsangan oleh human gonadotropin (hCG). Relaxin secara

luas disetujui sebagai hormone yang terlibat di dalam pertumbuhan dan

pembentukan uterus, kontraktilitas myometrium dan pematangan serviks.

Relaxin menyebabkan peningkatan produksi matriks metalloproteinases

(MMP’s) dan sitokin-sitokin proinflammatory, dan oleh karena itu

berdampak pada PPROM dibandingkan dengan kelahiran preterm akibat

persalinan preterm. Resiko PPROM berhubungan dengan kenaikan kadar

relaxin di dalam plasenta.

d) Peran Mekanik pada KPD

Peregangan secara mekanis seperti pada polihidramnion,

kehamilan ganda dan berat badan bayi besar (trauma) akan menyebabkan

regangan selaput ketuban yang akan merangsang beberapa faktor di

selaput ketuban yakni prostaglandin E2 dan interleukin-8. Selain itu

peregangan juga merangsang aktivitas MMP-1 pada membran.

Interleukin-8 diproduksi dari sel amnion dan korionik bersifat kemotaktik

terhadap neutrofil dan merangsang aktifitas kolagenase. Hal – hal

tersebut akan menyebabkan terganggungnya keseimbangan proses

 34

sintesis dan degradasi matriks ekstraseluler yang akhirnya menyebabkan

pecahnya selaput ketuban. Konsentrasi interleukin-8 dalam cairan

amnion selama trimester kedua kehamilan rendah, tetapi akan meningkat

cukup tinggi pada akhir kehamilan, dan diinhibisi oleh progesteron. Jadi

produksi interleukin-8 dan prostaglandin amnionakan memperlihatkan

perubahan biokimia pada selaput ketuban yang mungkindimulai oleh

adanya regangan selaput ketuban dan apoptosis.

e) Peran Gen pada KPD

Induksi dari MMP2 mungkin merupakan sebuah fungsi

daripeningkatan ekspresi gen p53 pada PROM. Aktivitas genatolytic baik

yang tersembunyi ataupun yang aktif dari MMP9 meningkat dan

konsentrasi TIMP menurun di cairan amnion pada wanita dengan PROM

dan PPROM. Gen MMP9 di induksi di amniokorion selama

persalinan,PROM dan ketika adanya infeksi. MMP juga diinisiasi oleh

agen genotoxic, atau faktor-faktor yang tidak diketahui. Fragmentasi

DNA dihubungkan dengan peningkatan konsentrasi dari 2 produk pro

apoptotic gen (p53 dan bax) dan penurunan antiapoptosis bcl-2, pada

PROM infeksi membran janin menginduksi banyak jalur apoptosis in

vitro.

f) Peran Ros pada KPD

Reactive oxygen species (ROS) merupakan molekul tidak stabil

yang diproduksi dalam tubuh, yang sedang dipertimbangkan bertanggung

 35

jawab atas kerusakan kantung chorioamniotic yang akhirnya akan

menyebabkan rupture. Normalnya terdapat keseimbangan antara

produksi dan eleminasi ROS. Tekanan oksidatif (stress oksidatif OS)

timbul ketika per-oksidant melebihi anti-oksidant. Isoprostane (F2 IPs)

diproduksi oleh ROS yag menyerang polyunsaturated asam lemak dan

sensitif ,spesifik terhadap biomkarker lemak per-oksidasi yg ada di dalam

sel.

g) Peran Apoptosis pada KPD

Studi terbaru menunjukkan bahwa peristiwa molekuler yang

menyebabkan persalinan prematur dan KPD secara fundamental berbeda,

hal ini mungkin menjelaskan mengapa beberapa wanita mengalami

persalinan prematur tanpa pecah ketuban, sementara yang lain

mengalamiKPD tanpa persalinan. Studi pada membran (in vivo dan in

vitro) menunjukkan bahwa unsur-unsur dari kematian sel terprogram

(apoptosis) yang didominasi terlihat pada selaput ketuban dari wanita

dengan KPD tapi bukan mereka dari wanita dengan persalinan preterm.

Infeksi dan endotoksin mampu merangsang banyak faktor-faktor

proapoptotik selama KPD preterm. Agen proapoptotik meningkat pada

KPD yang berasal dari membran amnion dan bukti kematian sel

terprogram terlihat. Beberapa penelitian lainnya juga telah melaporkan

hubungan yang kuat antara apoptosis dan KPD.

 36

Pecahnya selaput ketuban tidak hanya berkaitan dengan faktor

mekanis dan kimia namun di dalamnya berperan serta juga adanya proses

kematian sel terprogram atau apoptosis dari sel-sel yang terdapat pada

selaput ketuban. Berbagai penelitian memberikan hasil yang konsisten

bahwa selaput ketuban dari ibu hamil dengan ketuban pecah dini

menunjukkan indeks apoptosis yang lebih tinggi dibandingkan dengan

selaput ketuban dari persalinan aterm maupun preterm dengan selaput

ketuban yang masih utuh.

Melemahnya selaput ketuban di daerah supra servik dihubungkan

dengan gambaran histologi dan proses biokimia di mana terdapat

gambaran remodeling kolagen dan apoptosis. Gambaran ini tampak pada

daerah supra servik membran janin baik dari membran yang didapat dari

persalinan sesar atau setelah persalinan normal (El Khwad dkk., 2006;

Reti dkk.,2007; Rangaswamy dkk.,2012). Jaringan amnion dan korion

pada kehamilan aterm setelah mengalami pecah ketuban dini

mengandung banyak sel-sel apoptosis di area sekitar ruptur membran dan

sedikit sel apoptosis di area yang lain dari membran. Pada kasus dengan

korioamnionitis, apoptosis sel epitel amnion tampak dalam granulosit,

yang menunjukkan bahwa respon imun mempercepat kematian sel pada

membran amnion.
 37

f. Komplikasi KPD

Menurut (Negara, dkk. 2017) komplikasi yang ditimbulkan dari KPD

akan berpengaruh terhadap morbilitas dan mortalitas bayi serta adanya

dampak terhadap ibunya sendiri diantaranya :

a) Persalinan premature

Setelah ketuban pecah, biasanya segera disusul oleh persalinan. Pada

kehamilan aterm 90% terjadi 24 jam setelah ketuban pecah. Pada

kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada

kehamilan >26 minggu persalinan seringkali terjadi dalam 1 minggu.

b) Infeksi

Resiko infeksi pada ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini.

Pada ibu dapat terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi

septicemia, pneumonia, omfalitis.

c) Hipoksia dan asfiksia

Dengan pecahnya ketuban, terjadi oligohidramnion sehingga bagian kecil

janin akan menempel erat dengan dinding uterus yang dapat menekan tali

pusat hingga terjadi asfiksia dan hipoksia.

d) Sindrom deformitas janin

Pertumbuhan janin terhambat dikarenakan ketuban pecah terlalu dini.

 38

4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketuban Pecah Dini

Menurut Manuaba (2014). Kejadian Ketuban Pecah Dini dapat

disebabkan oleh beberapa faktor yaitu:

a. Usia

Karakteristik pada ibu berdasarkan usia sangat berpengaruh terhadap

kesiapan ibu selama kehamilan maupun menghadapi persalinan. Usia

untuk reproduksi yang optimal/bagus seorang ibu adalah umur 20-35

tahun. Dibawah atau diatas usia tersebut akan meningkatkan risiko

kehamilan dan persalinan. Usia mempengaruhi sistem reproduksi, karena

organ-organ reproduksinya sudah mulai berkurang kemampuannya dan

keelastisannya dalam menerima kehamilan.

b. Sosial ekonomi

Pendapatan merupakan faktor yang menentukan kualitas dam kuantitas

kesehatan di suatu keluarga. Pendapatan yang meningkat merupakan

kondisi yang menunjang terlaksananya status kesehatan sesorang.

Rendahnya pendapatan merupakan rintangan yang menyebabkan

seseorang tidak mampu memenuhi fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan.

c. Paritas

Paritas adalah banyaknya anak yang dilahirkan oleh ibu dari anak

pertama sampai dengan anak terkhir. Pembagian paritas yaitu, primipara,

multipara, dan grande multipara. Primipara adalah seorang wanita yang

baru pertama kali melahirkan dimana janin mencapai usia 28 minggu

 39

atau lebih. Multipara adalah seorang wanita yang telah mengalami

kehamilan dengan usia kehamilan minimal 28 minggu dan telah

melahirkan 2 kali atau lebih. Sedangkan grande multipara adalah seorang

wanita yang telah mengalami hamil dengan usia kehamilan 28 minggu

atau lebih dan telah melahirkan lebih dari 5 kali. Wanita yang telah

melahirkan beberpa kali dan pernah mengalami KPD pada kehamilan

sebelumnya serta jarak kelahiran yang telah terlampau dekat lebih

berisiko akan mengalami KPD pada kehamilan berikutnya.

d. Anemia

Anemia pada kehamilan adalah anemia karena kekurangan zat besi. Jika

persediaan zat besi minimal, maka setiap kehamilan akan mengurangi

persediaan zat besi tubuh dan akhirnya akan menimbulkan anemia. Pada

kehamilan relatif terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami

hemodelusi atau pengenceran dengan peningkatan 30-40 % yang

puncaknya pada kehamilan 32 minggu sampai 40 minggu. Dampak

anemia pada janin antara lain abortus, kematian intrauterin, prematuritas,

berat badan lahir rendah, cacat bawaan dan mudah infeksi. Pada ibu, saat

kehamilan dapat mengakibatkan abortus, persalinan prematuritas,

ancaman dekompensasikordis, dan ketuban pecah dini. Pada saat

persalinan dapat mengakibatkan gangguan his, retensio plasenta dan

perdarahan post partum karena atonia uteri.

 40

e. Serviks yang inkompetensik

Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-

otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah,

sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak

mampu menahan desakan janin yang semakin besar.

Inkompetensia serviks adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi

yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau

merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan

terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa

kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan

penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi.

f. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan

dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini, misalnya:

B. Kerangka Teori

Kerangka teori yang saling berkaitan dengan variabel yang di

observasi adalah faktor predisposisi dan faktor risiko terhadap etiologi

ketuban pecah dini pada kehamilan dan persalinan.

 41

Kekuatan Tarik Umum

Menurun

Peregangan Membran Cacat Lokal

(Produksi interleukin – 8 )

Ketuban Pecah Dini atau

Preterm Ketuban Pecah
Dini Penurunan kandungan
Degradasi matriks
kolagen amnion, struktur
ekstraseluler amnion
kolagen amnion yang
(kolagen), (aktivitas
berubah (adanya ikatan
kolagenase, keseimbangan
silang kolagen yang
matriks metaloproteinase
abnormal, struktur heliks
atau penghambat jaringan
rangkap tiga kolagen yang
metaloproteinase)
abnormal

Kematian sel ketuban

Iritablitas rahin
terprogram

Produksi Prostaglandin E2
dan Prostaglandin F 2 x

Infeksi saluran genital (adanya

protease bakteri respon imun Produksi
host (interleukin -1 tumor glukokortikoid
faktor nekrosis ɑ))
Relaksin (pengebalikan
efek supresi progesteron
dan estrogen)

Gambar 2.1 Kerangka Teori

(Parry dan Strauss, 1998 dalam
Negara, 2017)