SURAT KUASA PEMOTONGAN REKENING

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1.
2.
3.
4.
(tanda tangan terlampir)

Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank Nagari untuk melakukan pemotongan
terhadap rekening gaji untuk pembayaran iuran rutin bulanan sebagai berikut :
1. Iuran Kopri
2. Iuran Darma Wanita
3. …..
4. …..

Pemda/ Dinas harus menjamin kecukupan saldo ASN agar pemotongan ini dapat
dilakukan. Jika ada penambahan jenis potongan dikemudian hari, maka Surat Kuasa
Pemotongan Rekening ini harus diperbaharui.

Demikian surat kuasa ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Lampiran Surat Kuasa Pemotongan Rekening
Daftar Nama Dinas ……………………………..

No Nama Tanda Tangan

1 Materai Rp. 10.000,-

10

11

12

13