BAB IV

DOKUMENTASI

FORMAT CATATAN PERINTAH LISAN MELALUI TELEPON DI LEMBAR

CATATAN TERINTEGRASI

Nama : Ruangan :

Tgl. Lahir : L/P

a.Ucapkan salam : Selamat pagi/siang/malam*, dr …….

b.Perkenalkan diri Ini :
IDENTIFICATION Saya ….. (sebutkan nama)
Perawat / Analis / Radiographer / Petugas*, Ruang ………… yang sedang
bertugas (shift I/II/III )* saat ini
Saya menelpon tentang (nama pasien (An/Tn/Ny/Nn), umur, ruang
perawatan, diagnosa)
□ Pasien tersebut
mengeluh___________________________________________
□ Masalah yang ingin disampaikan adalah /
SITUATION
____________________________
□ Melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi / __________-
_______
□ Melaporkan persiapan / rencana tindakan
____________________________
a. Keadaan Umum Pasien : Baik / cukup / buruk*, Tanda-tanda Vital** :
TD: __/__, N: ___, R: ___, T: __
b. Penatalaksanaan pasien saat ini :
BACKGROUND □ Terapi :
_______________________________________________________
□ Tindakan : O2 __ l/m / balance cairan / transfusi /
____________________
ASSESSMENT □ Terdapat perubahan pada keadaan pasien dibandingkan sebelumnya yang
perlu ditindaklanjuti :
□ Status Mental □ TD / Nadi / Resp / Temp □ Retraksi / Penggunaan
otot
aksesoris
□ Warna Kulit □ Sal. Cerna (muntah, diare) □ Sal. Kemih (urine output
berkurang)
□ Muskuloskeletal (sendi, kelemahan) □ Nyeri □ Wound
 Drainage
□ Lainnya
□ Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk
________________

Apakah sebaiknya dilakukan# :

□ Pemeriksaan penunjang diagnostik : Lab (AGD, elektrolit, enzim jantung,
dll), EKG, Rontgen, USG, CT Scan, dll*
□ Perubahan terapi (jenis, dosis, cara pemberian) : injeksi, oral, inhalasi, dll*
□ Pasien dipuasakan / perubahan menu diet *:
RECOMENDATION □ Pasien perlu dikonsulkan ke dr Spesialis lainnya yang terkait
___________________
□ Pasien alih rawat ke unit lain (ICU) / RS lain *
□ Penjelasan kepada pasien dan / atau keluarga pasien
□ Saran lainnya,
_________________________________________________________
□ Apakah pasien perlu dipantau secara berkala / observasi ?
□ Apakah terapi sebelumnya tetap diberikan ?
□ Apakah rencana tindakan dapat dilanjutkan atau ditunda sampai keadaan
pasien stabil?
□ Apakah perlu disiapkan untuk prosedur pemeriksaan tertentu ?
□ Dll
TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS PENERIMA PESAN

TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS PEMBERI PESAN