Poli/Unit :
Nama Dokter :
No.SIP
Tanggal :
𝓡/
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tgl Lahir / Umur :
Berat Badan/BB :
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya, Nama Obat :
Hamil / Menyusui : Tidak Ya
No. Telp / Hp :
Harga Racik Etiket Serah