Komponen I

Review Kekonsistensian Diagnosis &/Tindakan pada Tiap Lembar RM

No RM No RM No RM No RM Rekapitul
Lembar RM yang ada Catatan Diagnosis &/Tindakan
No
Diganosis &/Tindakan yang Dicatat K/TK K/TK K/TK K/TK Konsisten
1 2 3 4 4 4 4 N
Saat Masuk Rawat
Konsistensi D/pada surat
rujukan/pengantar rawat,
1
pengkajian awal perawatan dan
dokter
Catatan Dokter & Perawat Saat
Sedang Dirawat

Konsistensi D/pada Catatan

Perkembangan Pasien
2
Terintegrasi (CPPT) hari
pertama s/d hari terakhir rawat

Saat Akan Pulang Rawat

Konsistensi D/ mulai dari saat
3 masuk, CPPT dan pulang pada
ringkasan pulang

Keterangan:
Instrumen yang digunakan untuk memantau kelengkapan kekonsistensian diagnosis mulai dari saat masuk hingga pulang
Kolom 1: No urut
Kolom 2: Nama lembaran RM
Kolom 3: Catatan pelaksanaan analisa hasil review diagnosis dan tindakan yang ada pada lembaran
Kolom 4: Untuk mencatat kekonsistensia/ketidak konsistensian (K/TK) dari tiap diagnosis yang kita catat dari tiap lembaran
M
Rekapitulasi
Konsisten Tidak Konsisten
% N %

asuk hingga pulang

at dari tiap lembaran

 Komponen II
Review Kekonsistensian Pencatatan, Penjelasan dan Konfirmasi Pengobatan
No RM No RM No RM No RM Rekapitul
Lembar RM yang ada Catatan Pencatatan & SOAP
No
Diganosis &/Tindakan yang Konsisten K/TK K/TK K/TK K/TK Konsisten
1 2 3 4 4 4 4 N
Saat Masuk Rawat
Konsistensi pencatatan di
1 pengkajian awal perawat RI dan
Pengkajian Medis RI
Catatan Dokter & Perawat Saat
Sedang Dirawat

Konsistensi pencatatan di
Catatan Perkembangan Pasien
2
oleh Dokter dan Perawat dari
hari pertama sampai pulang

Saat Akan Pulang Rawat

Menganalisis kekonsistensian
data mulai dari pengkajian awal
3
CPPT sampai ringkasan pasien
pulang

Keterangan:
Instrumen yang digunakan untuk memantau kelengkapan kekonsistensian diagnosis mulai dari saat masuk hingga pulang
Kolom 1: No urut
Kolom 2: Nama lembaran RM
Kolom 3: Catatan pelaksanaan analisa hasil review diagnosis dan tindakan yang ada pada lembaran
Kolom 4: Untuk mencatat kekonsistensia/ketidak konsistensian (K/TK) dari tiap diagnosis yang kita catat dari tiap lembaran
batan
Rekapitulasi
Konsisten Tidak Konsisten
% N %

asuk hingga pulang

at dari tiap lembaran

 Komponen III
Review Kekonsistensian Penjelasan dan Konfirmasi Pengobatan ya
Konsisten
Lembaran Subkomponen Adanya Konsistensi No RM Adanya Konsistensi No RM
No si
yang di Analisis Pencatatan K/TK Pencatatan K/TK Pencatata
1 2 3 4 4 4 4
A Keselamatan Pasien
Skor dan kategori
ketergantungan
1 Skrining risiko cedera/jatuh
total, lapor ke DPJP
pukul 14.00
B Tatalaksana Medis

Waktu instruksi tgl

dan jam, nama,jenis
Kekonsistensian Instruksi dan dosis obat
2 dan Pelaksanaan pemberian dicatat sesuai
obat instruksi. Waktu
pemberian obat tgl
dan jam

Waktu instruksi tgl

dan jam, nama,jenis
Kekonsistensian instruksi dan dosis obat
dan pelaksanaan dicatat sesuai
3
penghentian/penggantian instruksi. Waktu
obat penghentian/pengga
ntian obat tgl dan
jam

waktu instruksi tgl

dan jam, tulis nama,
Kekonsistensian instruksi jenis pemeriksaan
4 dan pelaksanaan penunjang, waktu
pemeriksaan penunjang pelaksanaan
pemeriksaan tgl dan
jam
nen III
Konfirmasi Pengobatan yang Dilakukan
No RM Adanya Konsistensi No RM Rekapitulasi
K/TK Pencatatan K/TK Konsisten Tidak Konsisten
4 4 4 N % N %
 Komponen IV
Review Kekonsistensian Pengisian Surat Persetujuan/Penolakan T
Lembaran Subkomponen yang di Adanya Konsistensi No RM Adanya Konsistensi No RM
No
Analisis Pencatatan K/TK Pencatatan K/TK
1 2 3 4 4 4
A BAGIAN PEMBERIAN INFORMASI

Kesesuaian dan
a. Jenis informasi kelengkapan antara
jensi dan isi
1 informasi yang
dijelaskan dokter ke
b. Isi Informasi pasien/keluarga
terdekat

B BAGIAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

a. Diagnosa

kesesuaian antara
diagnosa dengan
tindakan yang
2
disetujui/ditolak
pasien/keluarga
terdekat

b. Tindakan
Komponen IV
urat Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran
Konsisten No RM No RM Rekapitulasi
Adanya Konsistensi
si
K/TK Pencatatan K/TK Konsisten Tidak Konsisten
Pencatata
4 4 4 4 N % N %