Template SOAP Obgyn

Keterangan Subjective Objective Assesment Planning

Abortus OS datang dengan keluhan keluar Mata: KA (-/-) G2P1A0 IVFD RL 20
imminens flek darah sejak _ hari, perut terasa DJJ: Belum Hamil _ gtt/m
kram (-), mual (-), muntah (-), bisa dinilai minggu Bed rest total
demam (-) TFU: Belum dengan Cek DR, Tripel
bisa dinilai Abortus Eliminasi, Plano
HPHT: 2023 imminens Test, CT-BT

R/persalinan
2023: anak 1/laki2/3000
gr/Spontan
Abortus OS datang dengan keluhan keluar Mata: KA (-/-) G2P1A0 IVFD RL 20
inkomplit darah dan gumpalan seperti hati DJJ: Belum Hamil _ gtt/m
ayam sejak _ hari, perut terasa bisa dinilai minggu Cek DR, Tripel
kram (-), mual (-), muntah (-), TFU: Belum dengan Eliminasi, Plano
demam (-), riwayat terbentur (-) bisa dinilai Abortus Test, CT-BT
inkomplit
HPHT: 2023

R/persalinan
2023: anak 1/laki2/3000
gr/Spontan
HEG OS datang dengan keluhan mual Mata: KA (-/-), G2P1A0 IVFD RL 20
muntah sejak _ hari lalu, setiap SI (-/-), Hamil _ gtt/m
masuk makanan muntah, frekuensi cekung (- minggu Inj Ondancentron
_ hari, nafsu makan menurun, DJJ: Belum dengan HEG 2 x 4 mg
badan lemas, perut terasa mules bisa dinilai Cek DR, Tripel
(-), keluar flek (-), gangguan BAB TFU: Eliminasi, Plano
dan BAK (-) Test, CT-BT

HPHT: 2023

R/persalinan
2023: anak 1/laki2/3000
gr/Spontan
KET OS datang dengan keluhan nyeri Mata: KA (-/-), G2P1A0  IVFD RL 20
perut bawah sejak _ hari lalu, nyeri SI (-/-), Hamil _ gtt/m
dirasakan terus menerus, mual cekung (-) minggu  Inj Ceftriaxon 2
miuntah (+), badan lemas, keluar Abd: Nyeri dengan KET x 1 gr
flek (-), gangguan BAB dan BAK tekan perut  Pro Transfusi
(-) bawah (+) PRC
DJJ: Belum  OS puasa
HPHT: 2023 bisa dinilai  Cek DR, Tripel
TFU: Belum Eliminasi, Plano
R/persalinan bisa dinilai Test
2023: anak 1/laki2/3000
gr/Spontan
PEB/ OS datang dengan keluhan perut Mata: KA (-/-), G2P1A0  IVFD RL 20
Eklampsia terasa mules sejak _ jam SMRS, SI (-/-), Hamil Aterm gtt/m
keluhan keluar darah (-), lendir (-), cekung (-) belum inpartu  Nifedipin 4 x 10
air2 (-) nyeri kepala (-), pandangan Pulmo: Ves dengan PEB, mg
kabur (-), sesak (-), kedua kaki (+/+), wh (-/-), JTH Preskep  Metildopa 3 x
 bengkak (-), mual (-), muntah (-), Rh (-/-) 250 mg
demam (-), gangguan BAB dan Cor: BJ 1 dan  Inj ceftriaxon 2
BAK (-), riwayat kejang (-), 2 normal, x 1 gr
pingsan (-). murmur (-),  Protap MgSO4
gallop (-)  Inisial dose 4 gr
HPHT: 2023 Eks: Edema MgSO4 40% IV
pretibial (-/-) bolus pelan
R/persalinan lanjut drip 6 gr
2023: anak 1/laki2/3000 Leopold MgSO4 40%
gr/Spontan TFU: cm dalam RL 500
DJJ: 140 x/m, cc 28 gtt/m
RPD puka  Pemasangan
R/ HT (-) kateter urin
R/ DM (-) VT: Bukaan  Cek DR, DK,
R/ PEB (-) kuncup, porsio Tripel
tebal, darah Eliminasi, Urin
lendir (-), Rutin, CT-BT
ketuban (+),
terbawa kepala
Placenta OS datang dengan keluhan perut Mata: KA (-/-), G2P1A0  IVFD RL 20
previa/ keluhan keluar darah merah segar SI (-/-) Hamil _ gtt/m
Solusio sejak _ hari, perut terasa nyeri (-), minggu  Inj. Asam
Plasenta mules (-), keluar air2 (-), sesak (-), Leopold dengan Tranexamat 3 x
diurut2 (-), perut terbentur (-) TFU: cm Plasenta 500 mg
DJJ: 140 x/m, Previa, JTH  Nifedipin 4 x 10
HPHT: 2023 puka Preskep mg
 Cek DR, Tripel
R/persalinan VT: Tidak Eliminasi, CT-
2023: anak 1/laki2/3000 dilakukan BT
gr/Spontan  Bed rest total
RPD
R/ HT (-)
R/ DM (-)
Partus OS datang dengan keluhan perut Leopold G2P1A0 IVFD RL 20
normal terasa mules sejak _ jam SMRS, TFU: cm Hamil Aterm gtt/m
keluhan keluar darah (+), lendir (+) DJJ: 140 x/m, Inpartu kala 1 Cek DR, Tripel
sejak _ Jam, air2 (-), mual (-), puka fase laten, JTH Eliminasi, CT-BT
muntah (-), demam (-), gangguan Preskep
BAB dan BAK (-) VT: Bukaan 2,
porsio tebal,
HPHT: 2023 darah lendir
(+), ketuban
R/persalinan (+), terbawa
2023: anak 1/laki2/3000 kepala
gr/Spontan

RPD
R/ HT (-)
R/ DM (-)
R/ PEB (-)
Retensio OS datang dibawa bidan desa Abd: Teraba P2A0 post  IVFD RL 30
Plasenta dengan keluhan habis melahirkan 2 fundus uteri partum gtt/m
jam lalu, plasenta belum lahir setinggi pusar spontan 2 jam  Cek DR, Tripel
 sampai sekarang, badan lemas (+) dengan Eliminasi, CT-
Vagina: Retensio BT
HPHT: 2023 Tampak tali Plasenta
pusar keluar
R/persalinan dari jalan lahir,
2023: anak 1/laki2/3000 gr/Sponta pendarahan (+)

RPD
R/ HT (-)
R/ DM (-)

RPO di tempat bidan

Os sudah inj opxitosin 1 amp IM
dan Drip 2 amp oxitosin dalam RL
500 cc 20 gtt/m
KPD OS datang dengan keluhan keluar Leopold G2P1A0  IVFD RL 20
air2 sejak _ Jam SMRS, perut TFU: cm Hamil _ gtt/m
terasa mules (-), keluhan keluar DJJ: 140 x/m, minggu  Inj Ceftriaxon 2
darah (-), lendir (-), mual (-), puka dengan KPD _ x 1 gr
muntah (-), demam (-), gangguan Jam, JTH  Cek DR, Tripel
BAB dan BAK (-) VT: Bukaan preskep Eliminasi, CT-
R/senggama sebelumnya (-) kuncup, porsio BT
tebal, darah
HPHT: 2023 lendir (-),
ketuban (-),
R/persalinan lakmus Test
2023: anak 1/laki2/3000 (+)
gr/Spontan

RPD
R/ HT (-)
R/ DM (-)
PPI OS datang dengan keluhan perut Leopold G2P1A0  IVFD RL 20
terasa mules menjalar ke pinggang TFU: cm Hamil _ gtt/m
sejak _ hari, keluhan keluar darah DJJ: 140 x/m, minggu  Inj
(+), lendir (+). Air2 (-), mual (-), puka dengan KPD _ Dexametason 1
muntah (-), demam (-), gangguan Jam, JTH x 12 mg selama
BAB dan BAK (-) VT: Bukaan 2, Intrauterine 2 hari
porsio tebal,  Nifedipin 4 x 10
HPHT: 2023 darah lendir mg
(+), ketuban  Cek DR, Tripel
R/persalinan (+), Terbawah Eliminasi, CT-
2023: anak 1/laki2/3000 kepala BT
gr/Spontan

RPD
R/ HT (-)
R/ DM (-)
Post OS datang dengan keluhan perut Leopold P2A0 Post  IVFD RL 20
Partum di terasa mules sejak _ jam SMRS, TFU: cm partum gtt/m
IGD keluhan keluar darah (+), lendir (+) DJJ: 140 x/m, spontan  Pimpin
sejak _ Jam, air2 (-), mual (-), puka persalinan
muntah (-), demam (-), gangguan  Drip Oxitosin 2
BAB dan BAK (-) VT: Bukaan amp dalam RL
 lengkap, 500 cc 20 gtt/m
HPHT: 2023 porsio lunak,  Inj Oxitosin 1
darah lendir amp IM
R/persalinan (+), ketuban  Cek DR, Tripel
2023: anak 1/laki2/3000 (+), terbawa Eliminasi, CT-
gr/Spontan kepala BT

RPD Tatalaksana Bayi

R/ HT (-)  Inj vit K IM
R/ DM (-)  Salep Mata
R/ PEB (-) Kloramfenikol
pada kedua
Pukul 12.00 mata
Lahir bayi laki-laki, BB: 3000 gr,  Inisiasi
PB 48 cm, APGAR 8/9, Spo2: menyusui dini
96%, Anus (+)  Rawat gabung
ibu dan bayi
Pukul 12.10
Plasenta lahir lengkap, tidak ada
laserasi di jalan lahir