Contoh Profil Indikator Klinis

PROFIL INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS ……………………..
A. RUANG PENDAFTARAN
1 JUDUL INDIKATOR (1) : Identifikasi pendaftaran sesuai dengan Standart Operasional Prosedur
DASAR  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
2 PEMIKIRAN/ALASAN : Keselamatan Pasien
PEMILIHAN  Merupakan satu indikator keselamatan pasien yaitu ketepatan identifikasi pasien
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

3 DIMENSI MUTU : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
4 TUJUAN : Mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian layanan kesehatan
Dalam melakukan proses pendaftaran di lakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur
5 DEFINISI OPERASIONAL :
yang berlaku
Input Output
6 TIPE INDIKATOR :
Proses  Outcome
7 SATUAN PENGUKURAN : %
8 NUMERATOR : Jumlah pasien baru yang di identifikasi sesuai prosedur yang berlaku
9 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien baru yang diidentifikasi di pendaftaran
10 TARGET PENCAPAIAN : 100%
KRITERIA INKLUSI DAN : inklusi : pendaftaran pasien baru

11
EKSKLUSI eksklusi : pendaftaran pasien lama
FORMULA
12 : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%
PENGUKURAN
DESAIN PENGUMPULAN
13 : Concurent
DATA
14 SUMBER DATA : Sensus harian ketepatan identifikasi pasien baru di pendaftaran
POPULASI ATAU Sampel pasien baru yang melakukan pendaftaran yang dihitung menurut rumus Slovin
15 :
SAMPEL
FREKUENSI
16 : 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU
17 : 1 bulan
PELAPORAN DATA
PERIODE ANALISA
18 : 3 bulan
DATA
19 PENYAJIAN DATA : Prosentase pasien baru yang diidentifikasi sesuai dengan prosedur
INSTRUMEN
20 : Daftar tilik identifikasi pasien di pendaftaran
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG JAWAB
21 : Penanggung Jawab UKP, Perekam Medis
INDIKATOR
Email : pkmdukuhkupang@gmail.com
1 JUDUL INDIKATOR (2) : Ketepatan pengembalian Rekam Medis dalam waktu 1x24 jam
Mengingat pentingnya kegunaan rekam medis dan keterlambatan pengembalian berkas
DASAR
rekam medis akan mempersulit tindakan atau kegiatan bagian unit fungsional Puskesmas .
2 PEMIKIRAN/ALASAN :
Keterlambatan berkas rekam medis yang berlarut akan menyebabkan hilangnya berkas
PEMILIHAN
tersebut
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2 4 Efisiensi (Efficiency)
3 DIMENSI MUTU : Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely) 
4 TUJUAN : Terselenggaranya pelaksanaan pelayanan kesehatan yang bermutu
Rekam Medis harus kembali ke ruang Rekam Medis setelah pelayanan atau dalam waktu
1x24 jam
Input Output 
6 TIPE INDIKATOR :
Proses Outcome
Jumlah Rekam Medis yang kembali ke ruang Rekam Medis setelah pelayanan atau dalam
8 NUMERATOR :
waktu 1x24 jam
Jumlah seluruh Rekam Medis yang keluar dari ruang rekam medis pada hari yang
9 DENOMINATOR :
Sama
KRITERIA INKLUSI DAN : Inklusi : Semua Rekam Medis yang kembali setelah pelayanan
11
EKSKLUSI Eksklusi : Rekam Medis yang di pinjam bukan untuk keperluan pelayanan
FORMULA
12 PENGUKURAN : Numerator di bagi dengan Denominator di kali 100%
DESAIN PENGUMPULAN
13 : Concurent
DATA
14 SUMBER DATA : Catatan data keluar-masuk rekam medis
POPULASI ATAU
15 : Seluruh rekam medis yang dikeluarkan dari ruang rekam medis
SAMPEL
FREKUENSI
16 : 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU
17 : 1 bulan
PELAPORAN DATA
PERIODE ANALISA
18 : 3 bulan
DATA
Laporan capaian indikator ketepatan pengembalian rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam
19 PENYAJIAN DATA :
INSTRUMEN
20 : Catatan data keluar-masuk rekam medis
PENGAMBILAN DATA
PENANGGUNG JAWAB
INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR (3) : Waktu tunggu pelayanan sesuai dengan estimasi di nomer antrian
DASAR
Keputusan Menteri Kesehatan no 129 tahun 2018 tentang Standart Pelayanan Minimal RS
2 PEMIKIRAN/ALASAN :
PEMILIHAN

3 DIMENSI MUTU 2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
:
3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely) 
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mudah dan dapat di akses oleh pasien
4 TUJUAN :
Waktu tunggu pasien dari mengambil no antrian sampai di pendaftaran sesuai dengan
estimasi di nomer antrian
6 TIPE INDIKATOR : Input Output

Proses Outcome 
8 NUMERATOR : Jumlah pasien yang dilayani sesuai dengan estimasi
9 DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dipantau waktu pelayanannya
KRITERIA INKLUSI DAN
11 EKSKLUSI : Inklusi : Pasien rawat jalan yang di daftar sesuai jam estimasi yang ditentukan
Eksklusi : Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat di panggil;
FORMULA
12 : Numerator di bagi dengan Denominator di kali 100%
PENGUKURAN
DESAIN PENGUMPULAN
13 DATA : Concurent
14 SUMBER DATA : Catatan data pemantauan waktu pelayanan di pendaftaran

POPULASI ATAU Sampel diambil dari pasien yang dilayani di pendaftaran dengan menggunakan rumus Slovin
15 :
SAMPEL
FREKUENSI
16 : 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE WAKTU
17 : 1 bulan
PELAPORAN DATA
PERIODE ANALISA
18 : 3 bulan
DATA
19 PENYAJIAN DATA : Prosentase ketepatan waktu pelayanan di pendaftaran sesuai dengan estimasi
INSTRUMEN Catatan hasi pemantauan waktu pelayanan di pendaftaran dibandingkan dengan estimasi
20 :
PENGAMBILAN pelayanan yang tercantum di nomer antrian
DATA
PENANGGUNG JAWAB
INDIKATOR
B. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
1 Judul Indikator (1) : Kelengkapan pengisian rekam medis
- Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

- Rekam medis harus ditulis secara lengkap dan jelas
Dasar Pemikiran / Alasan
2 : - Kelengkapan pengisian rekam medis masih belum 100%
Pemilihan Indikator
(berdasarkan pencapaian indikator mutu klinis tahun 2018)

3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness)  6 Tepat Waktu (Timely)
Rekam Medik terisi lengkap
4 Tujuan :
Rekam medis di pelayanan pemeriksaan umum yang lengkap dalam 24
jam setelah selesai pelayanan , diisi oleh tenaga medis dan atau
5 Definisi Operasional :
4aramedic ( identitas , SOAP , KIE , Askep , Diagnosis , Kode ICD X ,
Kajian Sosial , pengobatan , tanda tangan )
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Rekam Medis

Jumlah rekam medis pada pelayanan pemeriksaan umum yang diisi
8 Numerator : lengkap
9 Denominator : Jumlah rekam medik rawat jalan di pelayanan pemeriksaan umum
100%
10 Target Pencapaian :
Kriteria- Inklusi : - Kunjungan pasien di pelayanan pemeriksaan umum
11
- Kunjungan yang tidak menghadirkan pasien
- Eksklusi
12 Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan denominator di kali 100%
13 Desain Pengumpulan Data : Retrospektif
Sensus harian kelengkapan pengisian rekam medis di pelayanan
14 Sumber Data :
pemeriksaan umum
Sampel diambil dari rekam medis di pelayanan pemeriksaan umum
15 Populasi Atau Sampel : dengan menggunakan rumus Slovin
16 Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan
Periode Waktu Pelaporan Data 1 bulan
17 :
18 Periode Analisis Data : 3 bulan
19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya
20 Instrumen Pengambilan Data : Sensus harian kelengkapan rekam medis
21 Penanggung Jawab Indikator : Penanggungjawab pelayanan umum
1 Judul Indikator (2) : Pengkajian awal klinis sesuai standard
-Kepmenkes no. 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktis Klinis untuk
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat Pertama
Dasar Pemikiran / Alasan -Kelengkapan yang ada pada data pengkajian awal sangat
2 :
Pemilihan Indikator menentukan proses rencana terapi yang diberikan pada pasien
-Kelengkapan data pengkajian awal klinis masih belum mencapai 100
% (data capaian indikator mutu tahun 2018)
3 Dimensi Mutu : 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
Untuk mengkaji kondisi pasien secara lengkap untuk meminimalkan risiko
4 Tujuan : kesalahan dalam proses terapi
5 Definisi Operasional : Data pengkajian awal klinis dilakukan secara lengkap sesuai dengan standar
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Rekam medis
Jumlah rekam medis dengan data pengkajian awal klinis yang diisi secara
8 Numerator : lengkap
Jumlah rekam medis yang diperiksa kelengkapan pengakajian awal
9 Denominator : klinisnya
100%
10 Target Pencapaian :
- Kunjungan pasien di pelayanan pemeriksaan umum yang dilakukan proses pengkajian awal
11 Kriteria- Inklusi :
klinis
- Kunjungan yang tidak menghadirkan pasien
- Eksklusi
Jumlah data pengkajian awal klinis yang lengkap di rekam medis dibagi
12 Formula Pengukuran : jumlah rekam medis yang diperiksa kelengkapan data kajian awal klinisnya
100 %
14 Sumber Data : Rekam Medis
Sampel diambil berdasarkan jumlah rekam medis pada kunjungan
15 Populasi Atau Sampel : pelayanan pelayanan umum dengan menggunakan metode Slovin
17 Periode Waktu Pelaporan Data : 1 bulan
19 Penyajian Data : Tabel capaian berserta analisisnya
20 Instrumen Pengambilan Data : Rekam Medis
21 Penanggung Jawab Indikator : Penanggungjawab Pelayanan Umum
1 Judul Indikator (3) Tersedianya SOP penanganan penyakit (177 diagnosa)
:
Dasar Pemikiran / Alasan - Kepmenkes HK.02.02/ Menkes / 514 / 2015 tentang panduan klinis
2 Pemilihan Indikator bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
:
pertama
- SOP yang tersedia masih belum lengkap 177 diagnosa
1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu
: 2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
4 Tujuan Menyediakan acuan bagi dokter dalam memberikan pelayanan klinis

: yang sesuai standard
Adanya 177 SOP Diagnosa yang berdasarkan Kepmenkes 514
5 Definisi Operasional
: Tahun 2015 tentang panduan klinis bagi dokter di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama
Input  Output
6 Tipe Indikator
: Proses Outcome
7 Satuan Pengukuran Dokumen SOP

:
8 Numerator Jumlah SOP yang sudah tersedia
:
9 Denominator Jumlah 177 SOP yang sesuai dengan Keputusan Menteri

: Kesehatan 514 Tahun 2015 tentang panduan klinis bagi dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
10 Target Pencapaian 70 %
:
11 Kriteria- Inklusi - SOP yang tersedia sesuai 177 diagnosa
:
-
- Eksklusi
Jumlah SOP yang sudah tersedia dibagi dengan jumlah 177 SOP
12 Formula Pengukuran : yang sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun
2015 dikalikan 100%
13 Desain Pengumpulan Data Concurrent
:
14 Sumber Data : SOP penanganan penyakit
15 Populasi Atau Sampel : Seluruh SOP penyakit yang tersedia

17 Periode Waktu Pelaporan 1 bulan
Data :
18 Periode Analisis Data 3 bulan
:
19 Penyajian Data Prosentase ketersediaan SOP
:
20 Instrumen Pengambilan Data Berkas SOP
:
21 Penanggung Jawab Indikator Penanggungjawab Pelayanan Pemeriksaan Umum
:
Kepuasan pelanggan
1 Judul Indikator (4) :
- Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang
2 : Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Pemilihan Indikator
Penyelenggara Pelayanan Publik

Mengetahui kepuasan pelayanan dari pasien di pelayanan
4 Tujuan : pemeriksaan umum
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan pemeriksaan umum( suvey koin )
Input Output 
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome
7 Satuan Pengukuran : Orang

8 Numerator : Jumlah pasien memasukkan koin survei ke kotak puas
9 Denominator : Jumlah seluruh pasien yang memasukkan koin survei kepuasan
10 Target Pencapaian : ≥ 80%
- Seluruh pasien yang dibagikan koin survei untuk dimasukkan ke kotak
survei kepuasan
- Eksklusi - Pasien yang tidak memasukkan koin survei pada tempatnya
Jumlah pasien yang memasukkan koin survei ke dalam kotak puas
12 Formula Pengukuran :
dibagi jumlah pasien yang memasukkan koin ke kotak survei
13 Desain Pengumpulan Data : Concurrent
14 Sumber Data : Hasil Survey kepuasan pasien (koin)
15 Populasi Atau Sampel : Sampel sesuai dengan jumlah sampel yang ditentukan oleh tim survei
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan sekali
16 :
Data
Periode Waktu Pelaporan 1 bulan
17 :
Data
19 Penyajian Data : Data prosentase hasil survei kepuasan
Instrumen Pengambilan Dokumen Survei Kepuasan Pasien
20 :
Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab Pelayanan Pemeriksaan umum, tim survei
21 :
Indikator
C. RUANG TINDAKAN
Kepatuhan petugas melakukan handhygiene
1 Judul Indikator (1) :
- Permenkes no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2 : - Merupakan salah satu indikator penilaian kinerja puskesmas di
Pemilihan Indikator bidang mutu
Untuk menilai kepatuhan petugas untuk hand hygiene dalam rangka
4 Tujuan : meminimalkan risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
5 Definisi Operasional : Kepatuhan petugas di ruang tindakan yang melakukan hand hygiene
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Orang
8 Numerator : Jumlah petugas yang patuh melakukan hand hygiene sesuai standar
9 Denominator : Jumlah seluruh petugas di ruang tindakan
10 Target Pencapaian : 100%
11 Kriteria- Inklusi : Semua petugas medis dan paramedis yang bertugas di ruang tindakan
- Eksklusi -
Jumlah petugas medis dan paramedis ruang tindakan yang melakukan

12 Formula Pengukuran : hand hygiene sesuai standar dibagi jumlah seluruh petugas medis dan
sdi ruang tindakan dikali 100 %
13 Desain Pengumpulan Data : Conccurent

14 Sumber Data : Orang
15 Populasi Atau Sampel : Seluruh petugas medis dan paramedic ruang tindakan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan sekali
16 :
17 :
Data
Prosentase kepatuhan petugas dalam melakukan handhygiene sesuai
19 Penyajian Data :
standar
Instrumen Pengambilan Orang
20 :
Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab Ruang Tindakan, Tim PPI
21 :
Indikator
1 Judul Indikator (2) : Kelengkapan pengisian informed consent
Dasar Pemikiran / Alasan Merupakan salah satu indikator penilaian kinerja puskesmas Dukuh
2 :
Pemilihan Indikator Kupang
Memberikan semua informasi yang harus diketahui oleh pasien
4 Tujuan : terkait tindakan medis yang akan dilakukan dan mendapatkan
bukti persetujuan dari pasien atau wali.
Kelengkapan pengisian informed consent meliputi identitas pasien ,
informasi ( diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran , tujuan
tindakan kedokteran yang dilakukan , alternatif tindakan lain dan
risikonya , risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi , prognosis
dari tindakan yanga akan dilakukan serta perkiraan pembiayaan ) dan
tanda tangan saksi serta pemberi layanan
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Berkas informed consent
8 Numerator : Jumlah informed consent ruang tindakan yang diisi lengkap
9 Denominator : Jumlah informed consent di ruang tindakan
-
- Eksklusi
Jumlah informed consent ruang tindakan yang diisi lengkap dibagi
12 Formula Pengukuran :
jumlah informed consent di ruang tindakan dikali 100 %
14 Sumber Data : Form Informed consent yang ada di rekam medis di ruang tindakan
Informed consent yang dibuat untuk tindakan medis di ruang
15 Populasi Atau Sampel :
tindakan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
16 :
Data
17 :
Data
19 Penyajian Data : Prosentase kelengkapan pengisian informed consent
Instrumen Pengambilan Sensus harian kelengkapan pengisian informed consent
20 :
Data
Penanggung Jawab Penanggungjawab Ruang Tindakan
21 :
Indikator
D. PELAYANAN PEMERIKSAAN LANSIA
Kelengkapan pengisian Rekam Medis

1 Judul Indikator ( 1 ) :
Dasar Pemikiran / - Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

2 Alasan Pemilihan :
Indikator - Rekam medis harus ditulis secara lengkap dan jelas

3. Dimensi Mutu 2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
4 Tujuan Rekam Medik terisi lengkap 1 x 24 jam
Rekam Medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan , diisi
oleh tenaga medis dan atau paramedis ( identitas , SOAP , KIE , Askep ,
Diagnosis , Kode ICD X , Kajian Sosial , pengobatan , tanda tangan ) serta
5 Definisi Operasional
pengisian identitas rekam medis lengkap oleh petugas rekam medik
( nama , nomor rekam medik , tanggal lahir , jenis kelamin , alamat , no
kartu BPJS )
6 Tipe Indikator : Input Output

Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran : Rekam Medis
8 Numerator : Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap
9 Denominator : Jumlah rekam medik rawat jalan
Rekam Medis yang ada pada hari tersebut meliputi : identitas , SOAP ,
KIE , Askep , Diagnosis , Kode ICD X , Kajian Sosial , pengobatan ,
11 Kriteria Inklusi : tanda tangan ) serta pengisian identitas rekam medis lengkap oleh petugas
rekam medik ( nama , nomor rekam medik , tanggal lahir , jenis kelamin ,
alamat , no kartu BPJS )
Kriteria Eksklusi
Formula
12 : numerator di bagi dengan denominator di kali 100%
Pengukuran
Desain Pengumpulan
13 : Concurrent
Data
14 Sumber Data : Rekam Medis
Populasi Atau Pengambilan sampel kelengkapan rekam medis menggunakan rumus
15 : slovin berdasarkan populasi pada hari tersebut
Sampel
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 Pelaporan Data : 1 bulan
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : check list
Instrumen
20 : Rekam Medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Pendaftaran , Penanggung Jawab Pelayanan Lansia
21 :
Indikator
1 Judul Indikator ( 2 ) : Penatalaksanaan hipertensi sesuai dengan standart
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015

Dasar Pemikiran / Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
2 Alasan Pemilihan : Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Indikator - Supaya pasien lansia mendapatkan pengobatan hipertensi sesuai dengan
standart

Mengetahui kualitas pelayanan kesehatan terhadap penderita

4 Tujuan :
Hipertensi
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi ;

a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan b.
Edukasi perubahan gaya hidup dan / kepatuhan minum obat
c. Melakukan rujukan jika diperlukan . Tekanan Darah Sewaktu / TDS lebih
dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi farmakologi
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
7 Satuan Pengukuran Orang
Jumlah penderita hipertensi usia lebih dari atau sama dengan 60 tahun
8 Numerator di wilayah kerjanya yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standard
Jumlah estimasi penderita hipertensi usia lebih dari atau sama dengan 60
tahun yang berada di dalam wialyah kerjanya berdasarkan angka prevalensi
9 Denominator :
Kab / Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama

11 Kriteria Inklusi : Pasien lansia yang berusia lebih atau sama dengan 60 tahun
Kriteria Eksklusi Pasien lansia yang berusia kurang dari 60 tahun
Jumlah penderita hipertensi usia lebih dari atau sama dengan 60 tahun di
wilayah kerjanya yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai standard dibagi
Formula jumlah estimasi penderita hipertensi usia lebih dari atau sama dengan 60
12 :
Pengukuran tahun yang berada di dalam wialyah kerjanya berdasarkan angka prevalensi
Kab / Kota dalam kurun waktu satu tahun yang sama di kali 100%
Desain Pengumpulan
13 : Concurrent
Data
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal.
14 Sumber Data :
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di FKTP
Pengambilan sampel rekam medis pada pelayanan lansia mendapatkan
Populasi Atau pengobatan hipertensi sesuai dengan standart dengan menggunakan rumus
15 : slovin berdasarkan populasi pada hari tersebut
Sampel
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : check list
Instrumen
20 : Rekam Medis
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : KGM,P2,PTM,Penanggung Jawab rawat jalan
Indikator
1 Judul Indikator ( 4 ) : Kepuasan pelanggan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, Peraturan Menteri
Dasar Pemikiran / Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
2 Alasan Pemilihan : Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Indikator Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik ( Karena survey kepuasan
pada pelayanan lansia masih rendah dibandingkan pelayanan yang lainnya

3 Dimensi Mutu :
2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
4 Tujuan : Mengetahui kepuasan pelayanan dari pasien di pelayanan lansia
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan pelayanan lansia ( suvey koin )
Input Output 
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome
7 Satuan Pengukuran : %
8 Numerator : Jumlah pasien yang memasukkan koin survey ke kotak puas
9 Denominator : Jumlah keseluruhan pasien yang memasukkan koin ke kotak survei

11 Kriteria Inklusi : Pasien yang bersedia untuk menjadi responden survey
Pasien yang menjadi responden survey tapi tidak memasukkan koin ke

Kriteria Eksklusi
kotak survei
Formula Jumlah pasien yang memasukkan koin survei ke dalam kotak puas
12 :
Pengukuran dibagi jumlah pasien yang memasukkan koin ke kotak survey x 100%
Desain Pengumpulan
13 : Concurrent
Data
Populasi Atau
15 : Sampling pasien yang berkunjung ke poli lansia
Sampel
16 Frekuensi : 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 6 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 6 bulan
Data
19 Penyajian Data : Quesioner dan Survey koin
Instrumen
20 : Data Survei Kepuasan Pasien dengan koin survey
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP, Penanggung Jawab Pelayanan Lansia, Tim survey
Indikator
E. PELAYANAN KIA-KB
1 Judul Indikator : Kelengkapan sarana prasarana KIA

Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat ( karena
Dasar Pemikiran /
di dalam PMK tersebut terdapat sarana dan pra sarana yang harus dilengkapi
untuk menunjang pelayanan bermutu )
Indikator

4 Tujuan : Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai standar

sarana dan prasarana yang ada di ruang KIA-KB sesuai standar PMK 75 tahun 2014 ttg
Puskesmas
Input  Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome
8 Numerator : Kelengkapan sarana dan prasarana di poli KIA
9 Denominator : Jumlah sarana dan prasarana sesuai Permenkes di poli KIA
Kriteria Inklusi Dan : Inklusi : Semua sarana dan prasarana di poli KIA
11
Eksklusi
Eksklusi : -
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain Pengumpulan
13 : Concurrent
Data
14 Sumber Data : Data sarana dan prasarana
Populasi Atau
15 : Semua Sarana prasarana yang tersedia
Sampel
Frekuensi
16 : 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 6 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 6 bulan
Data
19 Penyajian Data : Data KIR di Ruang pelayanan KIA dan KB
Instrumen
20 : Data KIR, aplikasi SIMBA
Pengambilan Data
21 Penanggung Jawab : Penanggung Jawab KIA/KB
Indikator
1 Judul Indikator ( 2 ) : ANC sesuai dengan prosedur

Permenkes No. 97 tahun 2014 tentang pelayanan kesehatan masa sebelum
hamil, masa hamil, persalinan, masa sesudah persalinan Permenkes No. 75
Dasar Pemikiran /
tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat Buku acuan APN JNPK-KR
tahun 2002 ( pemeriksaan ANC minimal dilakukan selama 4 x selama
Indikator
kehamilan TM I 1x , TM II 2x , TM III 2x )
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2  4 Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
4 Tujuan : Pemeriksaan kehamilan untuk mendeteksi dini resiko pada ibu hamil
5 Definisi Operasional : Tersedianya pelayanan ANC sesuai prosedur
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
8 Numerator : Jumlah bidan yang pelayanan melakukan ANC sesuai prosedur
9 Denominator : Jumlah seluruh bidan
Kriteria Inklusi Dan Inklusi : semua bidan melakukan pemeriksaan ANC sesuai prosedur
11 :
Eksklusi Eksklusi : -
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain Pengumpulan Conccurent : Pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada
13 :
Data saat proses berlangsung
14 Sumber Data : Daftar Tilik SOP ANC
Populasi Atau
15 : Semua ibu hamil yang diperiksa
Sampel
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : Daftar Tilik
Instrumen
20 : Daftar Tilik SOP ANC
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP , Penanggungjawab KIA/KB
Indikator
1 Judul Indikator : Semua ibu hamil dilakukan ANC terpadu
hamil, masa hamil, persalinan, masa sesudah persalinan Permenkes No. 75
tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat Buku acuan APN JNPK-KR
Dasar Pemikiran /
tahun 2002 ( karena pelayanan antenatal cara terpadu adalah pelayanan
antenatal komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu
Indikator
hamil & sesuai dengan standart pelayanan ANC 10 T )
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2  4Efisiensi (Efficiency)

3 Dimensi Mutu : Keselamatan (Safe)  5Adil (Equitable)
3 Efektivitas (Effectiveness) 6Tepat Waktu (Timely)
4 Tujuan : Pemeriksaan ANC yang aman untuk mendeteksi ibu hamil
5 Definisi Operasional : Tersedianya pemeriksaan ANC terpadu sesuai prosedur
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
8 Numerator : Ibu hamil dilakukan pemeriksaan ANC terpadu
9 Denominator : Semua ibu hamil
Kriteria Inklusi Dan Inklusi : semua ibu hamil dilakukan ANC terpadu
11 :
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain Pengumpulan
13 : Pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu
Data
14 Sumber Data : Data kartu ibu di rekam medik
Populasi Atau
15 : Semua ibu hamil
Sampel
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : Daftar Tilik
Instrumen
20 : Daftar Tilik dan SOP ANC Terpadu
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP, Penanggungjawab KIA/KB
Indikator
1 Judul Indikator ( 2 ) : Kepuasan pelanggan

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia No. 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Dasar Pemikiran /
Penyusunan Survey Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggaraan Publik
( karena sebagai penilaian dan evaluasi terhadap pelayanan ruang KIA dan
Indikator
KB secara keseluruhan )
3 Dimensi Mutu
: 3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan mutu dan

4 Tujuan :
keselamatan pasien
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome 
8 Numerator : Kepuasan pelanggan dari pasien yang berkunjung di poli KIA
9 Denominator : Seluruh pasien
10 Target Pencapaian : 100
Kriteria Inklusi Dan Inklusi : kepuasan pelanggan pasien di poli KIA
11 :
Eksklusi : -
Formula
12 : N/D x 100%
Pengukuran
Desain Pengumpulan Conccurent : pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada
13 :
Data saat proses berlangsung
14 Sumber Data : Pasien poli KIA yang berkunjung
Populasi Atau
15 : Sampling pasien yang berrkunjung ke poli KIA
Sampel
Frekuensi
16 : 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 6 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 6 bulan
Data
19 Penyajian Data : Quesioner Dan Survey koin
Instrumen
20 : Data survey kepuasan dengan koin survey
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP , Penanggung Jawab KIA - KB
Indikator
F. BERSALIN
1 Judul Indikator : Kelengkapan sarana dan prasarana kamar bersalin
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat

Dasar Pemikiran /
, karena di dalam PMK tersebut terdapat sarana prasarana yang
lengkap untuk menunjang pelayanan yang
Indikator
bermutu
2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Dimensi Mutu
: 

4 Tujuan : Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai standar
sarana dan prasarana yang ada di ruang bersalin sesuai standar PMK 75 tahun 2014 ttg
Puskesmas
Input  Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome
8 Numerator : Kelengkapan sarana dan prasarana di kamar bersalin
9 Denominator : Jumlah sarana dan prasarana sesuai Permenkes di ruang bersalin
Kriteria Inklusi Dan Inklusi : tersedianya sarana dan prasarana di kamar bersalin
11 :
12 Formula Pengukuran : N/D x 100 %
Desain Pengumpulan
13 : Conccurent
Data
14 Sumber Data : Data sarana dan prasarana
Populasi Atau
15 : Semua Sarana prasarana yang tersedia
Sampel
Frekuensi
16 : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
19 Penyajian Data : Diagram batang
Instrumen
20 : Data KIR , Aplikasi SIMBA
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP dan Bidan Koordinator
Indikator
1 Judul Indikator : Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene
Dasar Pemikiran / Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
2 Alasan Pemilihan : Keselamatan Pasien, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
Indikator 2017 tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan , karena penerapan hand hygiene dengan baik akan menurunkan kuman dan infeksi
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2
4 Efisiensi (Efficiency)
Keselamatan (Safe)
 5 Adil (Equitable)
3 Dimensi Mutu 3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)
:
4 Tujuan : Terwujudnya upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai
dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum kontak dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5 Definisi Operasional : 4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
Jumlah kepatuhan petugas yang diamati dalam melakukan prosedur cuci tangan
8 Numerator :
6 langkah dan 5 momen (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
9 Denominator : Jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
Kriteria Inklusi Dan Kepatuhan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan 6 langkah dan 5
11 :
Eksklusi momen (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
-
12 Formula Pengukuran : N / D X 100 %
Desain Pengumpulan
13 : Retrospektif
Data
14 Sumber Data : Hasil CR kepatuhan cuci tangan, ceklist dan rekapitulasi
Populasi Atau
15 :
Sampel Sampling
Frekuensi
16 :
Pengumpulan Data bulanan
Periode Waktu
17 :
Pelaporan Data 1 bulan
Instrumen Ceklis Kepatuhan Prosedur Cuci Tangan
20 :
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 :
Indikator Tim PPI , Penanggungjawab persalinan
1 Judul Indikator : Kepatuhan prosedur persalinan (APN)

hamil, masa hamil, persalinan, masa sesudah persalinan Permenkes No.
Dasar Pemikiran /
75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat Buku acuan APN
JNPK-KR tahun 2002 , karena asuhan persalinan normal yang sesuai
Indikator
prosedur dapat mencegah terjadinya komplikasi saat persalinan dan
setelah persalinan


3 Dimensi Mutu 2 Keselamatan (Safe) 5 Adil (Equitable)
: 

Tersedianya pelayanan pertolongan persalinan normal sesuai

4 Tujuan :
dengan APN oleh tenaga yang kompetensi
5 Definisi Operasional : Pertolongan persalinan yang aman sesuai prosedur APN
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
Jumlah bidan yang memiliki sertifikat APN yang melakukan
8 Numerator :
pertolongan persalinan
9 Denominator : Jumlah seluruh bidan yang memberi pertolongan persalinan
Kriteria Inklusi Dan Inklusi : semua bidan melakukan pertolongan APN sesuai prosedur
11 :
12 Formula Pengukuran : N / D X 100 %
Desain Pengumpulan
13 : Pengamatan langsung
Data
14 Sumber Data : Sertifikat APN (pola ketenagaan)
Populasi Atau
15 : Semua bidan
Sampel
Frekuensi
16 :
Pengumpulan Data bulanan
Periode Waktu
17 :
Pelaporan Data 1 bulan
19 Penyajian Data : Diagram tilik
Instrumen
20 : Daftar Tilik dan SOP Persalinan Normal
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab UKP, Penanggungjawab KIA-KB
Indikator
G. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang

2 : Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Pemilihan Indikator Praktik Mandiri Dokter Gigi . Di dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas salah satunya
bertujuan untuk meningkatkan perlindungan bagi sumber daya
manusia kesehatan , masyarakat dan lingkungannya

3 Dimensi Mutu :
4 Tujuan : Rekam Medik terisi lengkap 1 x 24 jam
Rekam Medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan , diisi
oleh tenaga medis dan atau paramedis ( identitas , SOAP , KIE , Askep ,
Diagnosis , Kode ICD X , Kajian Sosial , pengobatan , tanda tangan ) serta
pengisian identitas rekam medis lengkap oleh petugas rekam medik
( nama , nomor rekam medik , tanggal lahir , jenis kelamin , alamat , no
kartu BPJS )
Input Output
6 Tipe Indikator Proses  Outcome

:
8 Numerator : Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi lengkap
9 Denominator : Jumlah rekam medik rawat jalan
11 Kriteria - Inklusi : Rekam Medis yang di Pelayanan gigi
- Eksklusi Seluruh Rekam Medis rawat jalan
12 Formula Pengukuran : Numerator di bagi dengan Denominator di kali 100%
13 Desain Pengumpulan Data : Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
14 Sumber Data : Rekam Medis yang berkunjung ke Pelayanan gigi
15 Populasi Atau Sampel : Populasi
Frekuensi Pengumpulan
16 : Bulanan
Data
Periode Waktu Pelaporan
17 : 1 bulan
Data
Instrumen Pengambilan
20 : Rekam Medis
Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung jawab pelayanan gigi
Indikator
1 Judul Indikator : Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
2 : Praktik Mandiri Dokter Gigi . Di dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas
Pemilihan Indikator
salah satunya bertujuan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan
perseorangan
2 Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan : Mengurangi angka Pencabutan gigi permanen

Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Puskesmas ,
5 Definisi Operasional : dinilai dengan membandingkan perlakuan tambal / cabut gigi tetap
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
8 Numerator : Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen
9 Denominator : Jumlah gigi tetap yang dicabut.

11 Kriteria - Inklusi : Semua tindakan penambalan gigi tetap
- Eksklusi Jumlah tindakan pencabutan gigi permanen pada hari itu
12 Formula Pengukuran : Numerator dibagi Denominator dikali 100%
14 Sumber Data : Register Pelayanan Gigi
15 Populasi Atau Sampel : Populasi
16 : Bulanan
Data
17 : 1 Bulan
Data
18 Periode Analisis Data : 3 Bulan
20 : Register Pelayanan Gigi
Data
Penanggung Jawab
21 Indikator : Penanggung Jawab Pelayanan gigi
1 Judul Indikator : Pelaksanaan informed consent sebelum pencabutan gigi

2 : Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Pemilihan Indikator Praktik Mandiri Dokter Gigi . Di dalam pengaturan Akreditasi Puskesmas
salah satunya bertujuan untuk meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia
kesehatan , masyarakat dan lingkungannya
1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2 4 Efisiensi (Efficiency)
3 Dimensi Mutu : Keselamatan (Safe)  5 Adil (Equitable)
4 Tujuan : Untuk mengukur pelaksanaan informed consent sebelum pencabutan gigi dewasa
Sebagai bukti persetujuan pasien terhadap tindakan pencabutan gigi yang akan dilakukan
kepadanya, setelah dijelaskan kepada pasien tersebut mengenai resiko/efek samping dan
resiko jika tidak dilakukan tindakan, untuk menghindari
tuntutan di kemudian hari
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses  Outcome
8 Numerator : Jumlah informed consent pada hari itu
9 Denominator : Jumlah tindakan pencabutan gigi dewasa pada hari itu
11 Kriteria - Inklusi : Semua tindakan pencabutan gigi dewasa
- Eksklusi Tindakan pencabutan gigi
12 Formula Pengukuran : N/D X 100%
14 Sumber Data : Medical record
15 Populasi Atau Sampel : Tindakan pencabutan gigi dewasa
Frekuensi Pengumpulan Data
16 : Bulanan
Periode Waktu Pelaporan Data
17 : 1 Bulan
18 Periode Analisis Data : 3 Bulan
19 Penyajian Data : Diagram Batang
20 : Rekam medis pasien cabut gigi pada hari itu
Data
Penanggung Jawab
21 Indikator : Penanggung jawab pelayanan gigi
1 Judul Indikator : Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan gigi

Dasar Pemikiran / Alasan Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
2 : Praktik Mandiri Dokter Gigi, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Pemilihan Indikator
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik .
Tujuannya untuk mengukur tingkat kepuasan masyarakat
sebagai pengguna layanan dan meningkatkan kualitas penyelenggaraan publik
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan gigi

Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan gigi adalah persepsi pasien tentang pelayanan yang
5 Definisi Operasional : diberikan oleh petugas pelayanan gigi terhadap pasien, sehingga pasien merasa nyaman dan
puas terhadap pelayanan
Input Output
6 Tipe Indikator :
Proses Outcome 
8 Numerator : Jumlah pasien puas terhadap pelayanan gigi pada hari itu
9 Denominator : Jumlah pasien pelayanan gigi pada hari itu
11 Kriteria - Inklusi : Pasien pelayanan gigi yang mendapat pelayanan pada hari itu
- Eksklusi Pasien pelayanaan gigi yang tidak hadir/pulang
14 Sumber Data : Sistem pelaporan survey kepuasan koin
15 Populasi Atau Sampel : Pasien pelayanan gigi dan mulut yang berkunjung
16 : 1 bulan sekali
Data
17 Data : 1 bulan
20 : Dokumen Survei Kepuasan Pasien
Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab pelayanan gigi
Indikator
H. PELAYANAN LABORATORIUM
1 Judul Indikator : Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
Dasar Pemikiran
/ Alasan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
2 :
Pemilihan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat ( karena di dalam PMK 32 Tahun 2012 ditentukan
Indikator standart jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas dan
mengambil target 60 % yaitu menyesuaikan target PKP )
3 Dimensi Mutu
:
Terwujudnya kesesuain jenis pelayanan laboratorium kepada pasien berdasarkan standart yang
4 Tujuan :
ditetapkan sesuai peraturan perunadangan yang berlaku
50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung
lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali
fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negatif, Trichomonas vaginalis,
Candida albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
Definisi e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
5 :
Operasional Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
6 Tipe Indikator :
Satuan
7 Pengukuran : %
8 Numerator : Jumlah jenis pelayanan yang tersedia
9 Denominator : Jumlah standar jenis pelayanan (50)
Target Pencapaian
10 : 60
Kriteria : - Inklusi Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium
11 - :
Eksklusi -
Formula
12 : N / D X 100 %
Pengukuran
Desain
13 Pengumpulan : Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Data
14 Sumber Data : Hasil rekapitulasi jenis pemeriksaan laboratorium
Populasi Atau
15 : seluruh jenis pemeriksaan laboratorium
Sampel
Frekuensi
16 Pengumpulan Data : bulanan
Periode Waktu
17 : 1 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 bulan
Data
19 Penyajian Data : Check list ketersediaan jenis pemeriksaan laboratprium Puskesmas
Instrumen
20 Pengambilan Data : form rekapitulasi jenis pemeriksaan laboratorium
Penanggung
21 : PJ UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
Jawab Indikator
1 Judul Indikator : Ketepatan Waktu Tunggu Penyerahan Hasil Pelayanan Laboratorium
Dasar Pemikiran
/ Alasan Pemilihan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
2 : Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Indikator
Gigi , karena di dalam PMK tersebut meminta standart ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
laboratorium , target menyesuaikan PKP , bila bisa terpenuhi otomatis bisa meningkatkan kepuasan
pelanggan , menurunkan angka komplain di laboratorium
3 Dimensi Mutu :
4 Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai
Definisi
5 : jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu penyerahan hasil
Operasional
6 Tipe Indikator :
Satuan
7 Pengukuran : %
Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai
8 Numerator : jenis pemeriksaan dan kebijakan
9 Denominator : Jumlah seluruh pasien pemeriksaan laboratorium
Target
10 : 100
Pencapaian
Kriteria : - Inklusi seluruh pasien pemeriksaan laboratorium
11 - :
-
Eksklusi
Formula
12 Pengukuran : N / D X 100 %
Desain
13 Pengumpulan Data : Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
14 Sumber Data : Hasil survey dan rekapitulasi waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
Populasi Atau
15 : seluruh pasien pemeriksaan laboratorium
Sampel
Frekuensi
16 Pengumpulan Data : Bulanan
Periode Waktu
17 : Setiap bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 Bulan
Data
Form rekapiltulasi waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis pemeriksaan
19 Penyajian Data :
dan kebijakan
Instrumen
Buku register pasien ( waktu serah terima hasil laboratorium ), form rekapitulasi waktu tunggu
20 Pengambilan :
penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
Data
Penanggung
Jawab Indikator
Judul Indikator (
1 : Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Laboratorium
2)
Dasar Pemikiran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
/ Alasan
2 : Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Pemilihan
Gigi, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik
Indikator
Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik , Karena sebagai penilaian dan evaluasi terhadap pelayanan
laboratorium secara
keseluruhan
3 Dimensi Mutu
:
4 Tujuan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium (
5 :
Operasional suvey koin )
6 Tipe Indikator :
Satuan
7 : %
Pengukuran
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
8 Numerator :
9 Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei

Target Pencapaian
10 : > 80 %
Kriteria : - Inklusi semua pasien laboratorium, keluarga, pengunjung
11 - :
-
Eksklusi
Formula
12 : N / D X 100 %
Pengukuran
Desain Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu oleh tim survey dicatat dahulu ,
13 Pengumpulan Data : direkap , pada akhir bulan dan petugas laboratorium meminta data kepada tim survey hasil dari
survey koin kepuasan pelanggan khususnya laboratorium

Populasi Atau Pasien yang berkunjung dan melakukan pemeriksaan laboratorium dilakukan secara sampling
15 :
Sampel
Frekuensi
16 Pengumpulan Data : 6 bulan
Periode Waktu
17 : 6 bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 6 bulan
Data
19 Penyajian Data : Quesioner dan survey koin
Instrumen
20 Pengambilan : Data Survei Kepuasan Pasien dengan koin survey
Data
Penanggung
21 : PJ UKP, Kefarmasian dan Laboratorium , dan tim survey
Jawab Indikator
1 Judul Indikator : Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dasar Pemikiran
/ Alasan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
2 :
Pemilihan Keselamatan Pasien , karena berhubungan dengan sasaran keselamatan pasien , SKP yang 1 yaitu
Indikator identifikasi pasien dengan benar
3 Dimensi Mutu
:
4 Tujuan : Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
5 :
Operasional
6 Tipe Indikator :
Satuan
7 : %
Pengukuran
8 Numerator : Jumlah pasien ( tidak salah orang) menerima hasil laboratorium
9 Denominator : Seluruh jumlah pasien yang menerima hasil laboratorium

Target
10 : 100
Pencapaian
Kriteria : - Inklusi Seluruh pasien pemeriksaan laboratorium
11 - :
-
Eksklusi
Formula
12 : N / D X 100 %
Pengukuran
Desain
13 Pengumpulan : Retrospektif : Pengumpulan data yang diambil dari masa lalu
Data
14 Sumber Data : Rekam medis, buku rekap register pelaporan insiden

Populasi Atau
15 : seluruh pasien pemeriksaan laboratorium
Sampel
Frekuensi
Periode Waktu
17 : Setiap bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis
18 : 3 Bulan
Data
19 Penyajian Data : Form rekap pelaporan insiden
Instrumen
20 Pengambilan : Form rekap pelaporan insiden
Data
Penanggung
Jawab Indikator
I. PELAYANAN FARMASI
Obat diberikan kepada pasien sesuai nama dan alamat pasien disertai tanda tangan pasien
1 Judul Indikator :
Dasar Pemikiran / Sesuai dengan permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas ,
2 Alasan Pemilihan : ( karena untuk meningkatkan keselamatan pasien dalam hal pemberian obat kepada pasien )
Indikator
3 Dimensi Mutu :
Untuk memastikan bahwa resep yang diberikan sudah sesuai dan benar kepada pasien yang
4 Tujuan :
dimaksud
Obat diberikan kepada pasien sesuai nama dan alamat pasien disertai tanda tangan pasien
adalah resep diberikan sesuai dengan nama dan alamat dengan cara memastikan kepada pasien
atau keluarga bahwa obat tersebut benar diperuntukkan untuk orang dengan nama dan alamat
yang tertera dalam resep
6 Tipe Indikator :
Jumlah resep yang diserahkan sesuai nama dan alamat pasien yang disertai tanda tangan
8 Numerator :
9 Denominator : Jumlah total resep yang dilayani setiap hari

11 Kriteria - Inklusi : Resep yang ditanda tangani bahwa resep benar nama dan alamat
- Eksklusi -
Desain Pengumpulan Data

13 : Conccurent: pengumpulan data dilakukan secara langsung pada saat proses berjalan
14 Sumber Data : Resep

15 Populasi Atau Sampel : Semua lembar resep yang dilayani setiap hari
Frekuensi
16 : Harian
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data
18 Periode Analisis Data : Tribulan
Instrumen
20 : Resep , buku rekap indikator mutu
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab Pelayanan iobat
Indikator
1 Judul Indikator : Ketersediaan obat sesuai dengan formularium puskesmas
Sesuai dengan permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Pusat
Dasar Pemikiran /
Kesehatan Masyarakat ( karena untuk mengetahui presentase ketersediaan obat di Puskesmas ,
sehingga dapat mencukupi kebutuhan pasien di Puskesmas Dukuh Kupang )
Indikator
3 Dimensi Mutu :
4 Tujuan : Untuk mengetahui ketersediaan obat di puskesmas selama periode berjalan
Ketersediaan obat sesuai dengan formularium puskesmas adalah jumlah obat yang tersedia
atau pernah ada selama periode bulan berjalan dibandingkan total jumlah obat yang ada dalam
formularium puskesmas ) selama periode bulan berjalan dibandingkan total jumlah obat yang
ada dalam formularium Puskesmas
6 Tipe Indikator :
8 Numerator : Jumlah obat yang tersedia di puskesmas
9 Denominator : Jumlah obat yang ada dalam formularium puskesmas
10 Target Pencapaian : > 80%
Obat-obat yang tersedia di puskesmas dalam bulan berjalan sesuai formularium Puskesmas
Obat-obat yang habis ditengah periode dianggap 1

- Eksklusi Obat - obat yang tidak termasuk dalam daftar formularium Puskesmas
12 Formula Pengukuran : N/D X 100 %
14 Sumber Data : Form ketersediaan obat dengan formularium puskesmas

15 Populasi Atau Sampel : Jumlah obat yang masuk formularium puskesmas
Frekuensi
Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data
Instrumen
20 : Form ketersediaan obat dengan formularium Puskesmas
Pengambilan Data
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab pelayanan obat
Indikator
1 Judul Indikator : Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Dasar Pemikiran /
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
Indikator
3 Dimensi Mutu :
Mengetahui gambaran jumlah kejadian kesalahan pemberian obat / KTD di Pelayanan obat
4 Tujuan :
Kesalahan pemberian obat, meliputi: kesalahan pemberian jenis obat, dosis obat, frekuensi atau
aturan pakai obat, cara pemakaian obat, maupun salah orang
6 Tipe Indikator :
8 Numerator : Jumlah kejadian insiden kesalahan pemberian obat
9 Denominator : Jumlah pasien yang berkunjung ke unit obat
Kriteria Inklusi Dan Inklusi : Kesalahan pemberian obat meliputi, salah obat, salah dosis obat, salah aturan pakai,
11 :
Eksklusi salah cara pakai, salah pasien
Ekslusi : -
12 Formula Pengukuran : N/D X 100 %
14 Sumber Data : Laporan insiden kesalahan pemberian obat
Semua kejadian kesalahan pemberian obat yang dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien
15 Populasi Atau Sampel :
Frekuensi
16 : Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data
Instrumen Laporan insiden kesalahan pemberian obat kepada tim keselamatan pasien, buku rekap
20 :
Pengambilan Data kesalahan pemberian obat / KNC
Penanggung Jawab
21 : Penanggung jawab Pelayanan obat
Indikator
1 Judul Indikator : Waktu tunggu pelayanan resep racikan kurang dari 15 menit
Dasar Pemikiran /
Sesuai dengan permenkes 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Indikator
3 Dimensi Mutu :
4 Tujuan : Mengetahui gambaran waktu yang dibutuhkan untuk pelayanan resep racikan
Waktu tunggu penyerahan resep obat racikan adalah tenggat waktu yang dibutuhkan oleh pasien
5 Definisi Operasional : dari mulai resep diterima oleh petugas unit obat untuk dikerjakan sampai obat racikan
diserahkan beserta KIE tentang obat
6 Tipe Indikator :
7 Satuan Pengukuran : persen (%)

8 Numerator : Jumlah resep racikan yang kurang dari 15 menit
9 Denominator : Jumlah total resep racikan
11 Kriteria - Inklusi : Resep racikan yang masuk unit obat
- Eksklusi Resep non racikan
12 Formula Pengukuran : N/D x 100%
14 Sumber Data : Resep

15 Populasi Atau Sampel : Semua lembar resep racikan yang dilayani setiap hari
16 : Harian
Data
Periode Waktu
17 : Bulanan
Pelaporan Data
Instrumen Form waktu tunggu pelayanan resep racikan, form rekap waktu tunggu pelayanan resep
20 :
Pengambilan Data racikan
Penanggung Jawab
21 : Penanggung Jawab Pelayanan obat
Indikator

Contoh Profil Indikator Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Profil Indikator Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

UPTD PUSKESMAS ……………………..

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

3 Efektivitas (Effectiveness) 6 Tepat Waktu (Timely)

KRITERIA INKLUSI DAN : inklusi : pendaftaran pasien baru

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

6 TIPE INDIKATOR : Input Output

14 SUMBER DATA : Catatan data pemantauan waktu pelayanan di pendaftaran

1 Judul Indikator (1) : Kelengkapan pengisian rekam medis

- Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

7 Satuan Pengukuran : Rekam Medis

4 Tujuan Menyediakan acuan bagi dokter dalam memberikan pelayanan klinis

7 Satuan Pengukuran Dokumen SOP

9 Denominator Jumlah 177 SOP yang sesuai dengan Keputusan Menteri

14 Sumber Data : SOP penanganan penyakit

15 Populasi Atau Sampel : Seluruh SOP penyakit yang tersedia

16 Frekuensi Pengumpulan Data : 1 bulan

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

7 Satuan Pengukuran : Orang

Jumlah petugas medis dan paramedis ruang tindakan yang melakukan

13 Desain Pengumpulan Data : Conccurent

Kelengkapan pengisian Rekam Medis

Dasar Pemikiran / - Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

4 Tujuan Rekam Medik terisi lengkap 1 x 24 jam

6 Tipe Indikator : Input Output

- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

Mengetahui kualitas pelayanan kesehatan terhadap penderita

Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi ;

7 Satuan Pengukuran Orang

10 Target Pencapaian : 100%

1 Judul Indikator ( 4 ) : Kepuasan pelanggan

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

8 Numerator : Jumlah pasien yang memasukkan koin survey ke kotak puas

9 Denominator : Jumlah keseluruhan pasien yang memasukkan koin ke kotak survei

Pasien yang menjadi responden survey tapi tidak memasukkan koin ke

1 Judul Indikator : Kelengkapan sarana prasarana KIA

1 Fokus pada pasien (Person Centered)  4 Efisiensi (Efficiency)

4 Tujuan : Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai standar

1 Judul Indikator ( 2 ) : ANC sesuai dengan prosedur

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2  4 Efisiensi (Efficiency)

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 2  4Efisiensi (Efficiency)

1 Judul Indikator ( 2 ) : Kepuasan pelanggan

Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan mutu dan

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa

1 Judul Indikator : Kelengkapan sarana dan prasarana kamar bersalin

Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat

1 Judul Indikator : Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene

4 Tujuan : Terwujudnya upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1 Judul Indikator : Kepatuhan prosedur persalinan (APN)

Permenkes No. 97 tahun 2014 tentang pelayanan kesehatan masa sebelum

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

Tersedianya pelayanan pertolongan persalinan normal sesuai

G. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang

1 Fokus pada pasien (Person Centered) 4 Efisiensi (Efficiency)

6 Tipe Indikator Proses  Outcome

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang

4 Tujuan : Mengurangi angka Pencabutan gigi permanen