UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM

PADA UNIT CASEMIX RAWAT JALAN RUMAH
SAKIT HERMINA DEPOK

SHOFWA MUMTAZ Z

2006598856

PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI

DEPARTEMEN KESEHATAN TERAPAN

PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

DEPOK
MEI 2023
 UNIVERSITAS INDONESIA

ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM

PADA UNIT CASEMIX RAWAT JALAN RUMAH
SAKIT HERMINA DEPOK

TUGAS KARYA AKHIR

Diajukan Sebagai Salah Satu Pemenuhan Syarat Tugas

Akhir Studi

SHOFWA MUMTAZ ZAKIYA

2006598856

PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI

DEPARTEMEN KESEHATAN TERAPAN

PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

DEPOK
MEI 2023
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tugas Karya Akhir ini adalah hasil karya sendiri dan semua sumber baik yang
dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Shofwa Mumtaz Zakiya

NPM : 2006598856

Tanggal : Selasa, 30 Mei 2023

Tanda tangan :
 PERNYATAAN PENGESAHAN

Tugas karya akhir ini diajukan oleh :

Nama : Shofwa Mumtaz Zakiya

NPM : 2006596656

Judul TKA : Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Pada Unit Casemix
Rawat Jalan Rumah Sakit Hermina Depok

Telah berhasil dipresentasikan dalam sidang magang dan diterima oleh dewan
penguji sebagai syarat kelulusan dari program studi administrasi rumah sakit.

Dewan penguji :

Dosen pembimbing : Dr. dr. Herqutanto, M.P.H., M.A.R.S.

Pembimbing lapangan : dr. Karimah Farida Fitriani

Dosen penguji internal : Ari Nurfikri, S.K.M., M.M.R

Ditetapkan di : Depok

Tanggal : 30 Mei 2023

 HALAMAN PERNNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

TUGAS KARYA AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai Sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama : Shofwa Mumtaz Zakiya

NPM : 2006598856

Program Studi : Administrasi Rumah Sakit

Jenis Karya : Tugas Karya Akhir

Demi mengembangkan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Non Eksklusif (non-exclusive royalty-free
right) atas tugas akhir saya yang berjudul :

“Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Pada Unit Casemix Rawat Jalan
Rumah Sakit Hermina Depok”

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non
eksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan,
mengalihmediakan/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),
merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama
saya sebagai penulis, pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Depok

Pada tanggal : 30 Mei 2023

Yang menyatakan

(Shofwa Mumtaz Zakiya)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Shofwa Mumtaz Zakiya

Alamat : Jl. TB Simatupang Gg. Delima No.74 Gedong, Pasar

Rebo, Jakarta Timur 13760

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 21 Januari 2002

Riwayat Pendidikan :

1. Program Studi Administrasi Rumah Sakit Universitas Indonesia Tahun

2020-2023
2. SMAN 104 Jakarta Timur Tahun
2017-2020
3. MTsN 7 Jakarta Timur Tahun
2014-2017
4. SDIT Buah Hati Islamic School Tahun
2008-2014
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji dan syukur kepada Allah SWT, karena atas Berkat
dan Kebaikan-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan tugas karya
akhir (TKA) dengan judul “Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim Pada Unit
Casemix Rawat Jalan Rumah Sakit Hermina Depok” sebagai salah satu syarat
kelulusan DIII Administrasi Rumah Sakit.

Dalam penyusunan tugas karya akhir ini, penulis telah mendapat dukungan
dan bimbingan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada
seluruh keluarga khususnya untuk ayah, ibu, dan adik-adik yang telah memberikan
dukungan moril dan materil untuk penyusunan penulisan ini.

Ucapan terima kasih juga penulis haturkan kepada Bapak Dr. dr. Herqutanto,
M.P.H., M.A.R.S., selaku pembimbing materi serta dr. Karimah Farida selaku
pembimbing lapangan yang sabar membimbing dan memberi saran kepada penulis
selama pelaksanaan magang dan penyusunan laporan portofolio.

Penulis menyampaikan terima kasih kepada Rumah Sakit Hermina Depok

yang telah memberikan fasilitas serta dipertemukan dengan orang yang ahli
dibidangnya dan kesempatan ikut serta dalam kegiatan rumah sakit selama bulan
Februari hingga Juni. Khususnya kepada bagian BPJS Kesehatan yang membantu
dan memberikan saran serta masukan di Rumah Sakit Hermina Depok.

Rasa hormat dan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Bapak Dr. dr.
Herqutanto, M.P.H., M.A.R.S, selaku dosen program studi Administrasi Rumah
Sakit Fakultas Program Vokasi Universitas Indonesia yang telah membantu
mahasiswanya dalam pelaksanaan magang di rumah sakit dan memberikan ilmunya
selama perkuliahan.

Terima kasih juga penulis sampaikan kepada seluruh dosen pengajar yang
selalu memberikan dukungannya dalam bidang akademis dan praktik saat
perkuliahan.

Bapak Nursidik. S.Pd, selaku staf sekretariat Vokasi Administrasi Rumah

Sakit Universitas Indonesia yang mengarahkan penulis dalam pengurusan magang.

vi
 Penulis juga tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada Pak Rohaedi, Mas
Resdy, Bu Dini, dan seluruh staf unit casemix yang tidak dapat saya sebutkan.

Tak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang
mendukung penulis selama perkuliahan penulis hingga di pengujung masa kuliah
ini. Khususnya untuk teman perkuliahan, Fira, Risha, Rava, Lala, Alya, Rani, dan
Abernita yang selalu memberikan semangat, kritik, saran selama perkuliahan,
magang dan penulisan TKA serta selalu memberikan semangat dengan berkumpul
saat istirahat, mengerjakan portofolio bersama dan memberikan saran mengenai
penulisan laporan. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Bima
Rizkyahimsa selaku teman di luar perkuliahan yang selalu memberikan dukungan
selama kegiatan magang dan proses penyusunan TKA berlangsung.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh teman dan pihak yang
belum disebutkan.

Penulis menyadari penyusunan laporan portofolio magang ini kiranya jauh

dari kata sempurna. Selaras dengan itu penulis mohon maaf apabila terdapat
kesalahan dalam laporan portofolio magang ini. Penulis berharap pembaca laporan
portofolio magang ini dapat memberikan kritik dan sarannya dan laporan portofolio
magang ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan.

vii
 DAFTAR ISI

PERNYATAAN PENGESAHAN .......................................................................... 4

HALAMAN PERNNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ........................... 5

TUGAS KARYA AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS .................... 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP................................................................................ 6

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 7

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 9

DAFTAR TABEL ................................................................................................. 11

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ 12

DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... 13

BAB I .................................................................................................................... 14

PENDAHULUAN................................................................................................. 14

A. Latar belakang ........................................................................................ 14

Tujuan ............................................................................................................... 15

Manfaat ............................................................................................................. 15

Ruang lingkup ................................................................................................... 16

BAB II ................................................................................................................... 18

TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................ 18

A. Landasan Teori ....................................................................................... 18

1. Rumah sakit ........................................................................................ 18

2. Pelayanan Rawat Jalan........................................................................ 20

3. Jaminan Kesehatan Nasional .............................................................. 21

viii
 4. Klaim Jaminan Kesehatan .................................................................. 23

5. Mekanisme Pembayaran Klaim Pelayanan BPJS Kesehatan ............. 25

6. Alasan Pengembalian (Pending) Klaim .............................................. 25

BAB III.................................................................................................................. 28

METODE .............................................................................................................. 28

BAB IV ................................................................................................................. 31

HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................. 31

A. Jumlah berkas klaim pending pasien BPJS Kesehatan Rawat Jalan ...... 31

B. Faktor Penyebab Pending Berkas Klaim BPJS Kesehatan Rawat Jalan

Periode Januari-Februari 2023 .......................................................................... 33

C. Alur Pengajuan Berkas Klaim Pasien BPJS Kesehatan Rawat Jalan ..... 38

D. Kendala Mengatasi Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Jalan ........ 39

BAB V ................................................................................................................... 43

PENUTUP ............................................................................................................. 43

A. Kesimpulan ............................................................................................. 43

B. Rekomendasi .......................................................................................... 44

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 45

LAMPIRAN .......................................................................................................... 47

A. Lembar Pengamatan Penelitian .............................................................. 47

B. Hasil Verifikasi Berkas Klaim Rawat Jalan BPJS Kesehatan ................ 49

viii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Jumlah Berkas Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Jalan RS Hermina
Depok .................................................................................................................... 31

Tabel 2 Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Jalan RS Hermina Depok
2023 ....................................................................................................................... 34

viii
DAFTAR GAMBAR

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Lembar Pengamatan Penelitian ............................................................................. 47

Hasil Verifikasi Berkas Klaim Rawat Jalan BPJS Kesehatan .............................. 49

x
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Setiap manusia memiliki keinginan untuk mencapai kehidupan yang baik

dan sejahtera dan dalam kehidupannya, manusia memiliki beberapa kebutuhan
yang harus dipenuhi seperti kebutuhan sandang, pangan, dan papan. Selain itu,
untuk memenuhi segala kebutuhan diperlukan usaha dan kerja keras yang menguras
tenaga dan pikiran. Layaknya seorang makhluk hidup, manusia tentu memiliki
keterbatasan dalam suatu hal, dibalik besarnya ambisi dan nafsu pada diri seseorang
pasti terdapat tubuh yang memiliki batasan. Maka dari itu, manusia tentu tidak
dapat menolak apabila kesehatan tubuhnya mulai berkurang dan untuk mengurangi
risiko terjadinya hal tersebut seseorang perlu menjaga dan merawat tubuhnya
apabila mengalami masalah kesehatan. Hal ini yang menyebabkan kemunculan dan
perkembangan ilmu kesehatan yang bertujuan untuk menunjang kebutuhan
manusia akan kesehatan. Dalam perkembangannya, akhirnya manusia mengenal
rumah sakit sebagai salah satu institusi yang menyediakan pelayanan kesehatan.

Berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI No.983/Menkes/SK/XI/1992

dijelaskan bahwa rumah sakit umum merupakan institusi penyedia layanan
kesehatan yang bersifat dasar, spesialistik, dan subspesialistik. Dalam kegiatannya,
rumah sakit mencakup pelayanan yang kompleks dan bersangkutan dengan
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian sehingga dapat terwujudnya
profesionalitas dalam bidang medis dan administrasi kesehatan. Akan tetapi,
tingginya kebutuhan akan pelayanan kesehatan membuat tarif yang dibuat rumah
sakit menjadi sangat tinggi. Hal ini menyebabkan terbatasnya kalangan yang
mampu mengakses pelayanan kesehatan. Maka dari itu, pemerintah memberikan
solusi berupa program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Peraturan Presiden
Nomor 82 Tahun 2018 menyebutkan bahwa jaminan kesehatan nasional merupakan
jaminnan perlindungan kesehatan yang bertujuan agar pesertanya memperoleh
manfaat pelayanan dan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh setiap peserta yang
telah membayar iuran atau yang dibayarkan oleh pemerintah pusat atau peemrintah
daerah. Badan Penyelenggara Jaminnan Sosial (BPJS) Kesehatan dan
Ketenagakerjaan merupakan badan hukum yang diberntuk untuk melaksanakan
program jaminann sosial pemerintah.

Hadirnya JKN dalam dunia kesehatan memberikan dampak pada

membeludaknya jumlah pasien pada setiap rumah sakit. Hal ini tentunya menambah
kendala bagi rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
maupun pada proses administrasi kesehatan bagi pasien. Salah satu kendala yang
dialami rumah sakit ialah pada proses klaim berkas pemeriksaan pasien yang akan
dikirimkan ke kantor Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Kendala yang
umumnya dialami rumah sakit dalam kegiatan tersebut berupa tertundanya berkas
klaim BPJS rawat jalan di kantor BPJS. Berdasarkan hal tersebut, penulis tertarik
unutuk membahas terkait faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan rawat
jalan Rumah Sakit Hermina Depok tahun 2023.

Tujuan

1. Tujuan Umum
Penelitian ini memiliki tujuan untuk mengalaisis penyebab pending berkas
klaim pasien BPJS kesehatan Rawat Jalan di RS Hermina Depok pada tahun
2023 serta solusi untuk mengatasi masalah tersebut.

2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui jumlah berkas pending klaim BPJS Kesehatan rawat jalan
di RS Hermina Depok Januari-Maret 2023
2. Mengetahui faktor-faktor penyebab pending berkas klaim pasien BPJS
Kesehatan rawat jalan di RS Hermina Depok Januari-Maret 2023

Manfaat

1. Manfaat bagi Akademik

2
 Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat dalam menambah jumlah
referensi tentang penyebab pending klaim BPJS kesehatan dan diharapkan
dapat terus berkembang dalam penelitian selanjutnya yang berkaitan dengan
beban kerja dan keterlambatan klaim BPJS.

2. Manfaat bagi Rumah Sakit

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada pihak rumah
sakit berupa bahan masukan dan evaluasi terkait pennundaan berkas klaim
pasien BPJS Kesehatan dalam upaya perbaikan kebijakan dan melakukan
pengawasan serta perbaikan terhadap proses dan kinerja karyawan yang
menangani proses klaim BPJS Kesehatan rawat jalan untuk meningkatkan
pelayanan dan mutu rumah sakit.

3. Manfaat bagi Penulis

Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan
penulis tentang proses dan alur pengajuan klaim pasien BPJS Kesehatan
rawat jalan dan dapat mengaplikasikan ilmu yang didapat ke dunia kerja.

Ruang lingkup
Ruang lingkup penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara
beban kerja dengan keterlambatan berkas klaim pasien BPJS Kesehatan rawat
jalan di RS Hermina Depok pada tahun 2022. Berdasarkan metode penelitian
tersebut penulis mengumpulkan data dengan menggunakan metode campuran
(mixed method), dimana metode ini dilakukan dengan mengumpulkan data
kuantitatif sebagai tahap awal yang berupa data jumlah pengajuan berkas klaim
BPJS rawat inap di RS Hermina Depok pada periode Januari-Februari 2023 dan
data berkas yang dikembalikan ke RS oleh pihak BPJS. Hasil tersebut kemudian
dijadikan acuan dalam pengumpulan data kualitatif pada tahap kedua dengan
melakukan wawancara kepada karyawan di unit Casemix yang bertugas sebagai
verifikator dan koder BPJS. Tahapan penelitian tersebut dilakukan dengan
tujuan untuk memperkuat hasil penelitian kedua dengan

3
 hasil penelitian pertama. Metode tersebut dikenal juga dengan metode
penelitian model sekuensial eksplanatori. Metode penelitian ini dilakukan
dengan mencari data kuantitatif pada tahapan pertama untuk kemudian
dianalisis dan digunakan sebagai landasan dalam mencari data kualitatif pada
tahapan selanjutnya.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori
1. Rumah sakit

a. Pengertian Rumah Sakit

Menurut undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 rumah sakit
merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan pelayanan
gawat darurat.
Menurut American hospital association (1974)
Rumah sakit merupakan sebuah organisasi yang berkontribusi
melalui tenaga medis yang professional serta sarana kedokteran
yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan
keperawatan secara berkesinambungan, proses diagnosis, serta
pengobatan yang diterima pasien (Manajemen Pelayanan Kesehatan
2012:100)
Menurut keputusan Menteri kesehatan republik Indonesia nomor
1204/MENKES/SK/X/2004
Dalam persyaratan kesehatan lingkungan rumah sakit, dinyatakan
bahwa rumah sakit merupaakn sarana pelayanan kesehatan, serta
tempat perkumpulan orang sakit maupun orang sehat dan dapat
menjadi tempat penularan penyakit yang memiliki risiko terjadinya
pencemaran lingkungan dan kesehatan (Depkes, RI 2004)
b. Fungsi rumah sakit
Dalam UU RI nomor 44 tahun 2009, rumah sakit memiliki fungsi
sebagai :
1) Penyelenggaraan pelayanan pengobaan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit
 2) Pemeliharaan dan peningkatan kseshatan perorangan
melalui pelayanan kesehatan paripurna
3) Penyelenggaraan Pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemberian pelayanan kesehatan.
4) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan sera
penafsiran teknologi bidang kesehatan dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan
etika ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

c. Tugas rumah sakit

Secara umum, tugas rumah sakit adalah melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
menggunakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan
dengan serasi dan terpadu dalam peningkatan dan pencegahan serta
upaya rujukan. Rumah sakit menyelenggarakan kegiatan sebagai
berikut.
1) Pelayanan medis
2) Pelayanan asuhan keperawatan
3) Pelayanan penunjang medis dan non medis
4) Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan
5) Pendidikan, penelitian, dan pengembangan
6) Administrasi umum dan keuangan

d. Klasifikasi rumah sakit

Berdasarkan Permenkes RI No.340, 2010 rumah sakit dapat
diklasifikasi menjadi beberapa golongan berdasarkan jenis
pelayanan, kepemilikan, jangka waktu pelayanan, kapasitas tempat
tidur, fasilitas pelayanan, dan afiliasi pendidikan.
1) Berdasarkan jenis pelayananannya, rumah sakit dapat
digolongkan menjadi :

6
 a) Rumah Sakit Umum
b) Rumah Sakit Khusus
2) Berdasarkan kepemilikan, rumah sakit dibagi atas :
a) Rumah Sakit Umum Pemerintah
b) Rumah Sakit Umum Swasta
1. Rumah Sakit Umum Swasta Pratama
2. Rumah Sakit Umum Swasta Madya
3. Rumah Sakit Umum Swasta Utama
3) Berdasarkan fasilitas pelayanan dan kapasitas tempat tidur
a) Rumah Sakit Kelas A
b) Rumah Sakit Kelas B
c) Rumah Sakit Kelas C
d) Rumah Sakit Kelas D

2. Pelayanan Rawat Jalan

Rawat jalan merupakan pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien dan bertujuan untuk mengamati, mengobati, merehabilitasi,
dmemberikan, diagnosa, serta pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan pasien untuk melakukan rawat inap. Berikut merupakan ciri-
ciri dari unit rawat jalan :

1) Melayani pasien yang berobat atau membutuhkan pelayanan

kesehatan dengan baik.
2) Membuat keputusan apakah pasien tersebut perlu untuk
dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lain atau rawat inap
3) Biasanya melayani pasien dalam jumlah yang lebih banyak
dibandingkan rawat inap
4) Memberikan pelayanan kepada pasien yang memiliki
penyakit atau gangguan yang tidak mendesak
5) Buka pada jam-jam tertentu.

6
 Informasi yang dihasilkan di unit rawat jalan selama memberikan
pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut :

1) Identitas pasien
2) Jumlah kunungan pasien di unit rawat jalan (per poliklinik),
baik pasien lama atau bau
3) Jumlah pasien yang dirujuk, pasien rujukan, dan jumlah
pasien yang dirawat
4) Jumlah pasien rawat jalan BPJS, asuransi, maupun mandiri
5) Riwayat penyakit, anamnesis, dan pemeriksaan fisik,
diagnosa atau jenis penyakit, terapi (pengobatan), dan
tindakan
6) Penanggung jawab pasien (dokter dan perawat)
7) Jumlah pembayaran jasa pelayanan medis dan tindakan dari
pasien rawat jalan.

3. Jaminan Kesehatan Nasional

Merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menjadi salah satu program pemerintah
tentang asuransi kesehatan sosial yang keanggotaannya bersifat wajib bagi
seluruh Warga Negara Indonesia (WNI), hal ini berlaku juga untuk Warga
Negara Asing (WNA) yang bekerja paling lama 6 (enam) bulan di Indonesia
dan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang
layak diberikan kepada setiap anggota yang telah membayar atau
dibayarkan iurannya oleh pemerintah (Purwaningsih & Fajri, 2017)

Program jaminan kesehatan nasional merupakan program yang dibuat

pemerintah untuk memberikan jaminan kesehatan secara menyeluruh yang
pasti bagi setiap rakyat Indonesia agar dapat mencapai standar hidup yang
sehat dan produktif sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan hidup
rakyat Indonesia. Program ini menawarkan manfaat yang diberikan dalam
bentuk pelayanan kesehatan perorangan yang komprehensif dan mencakup

7
kegiatan pelayana pneingkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit
(preventif), pengobatan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif) yang di
dalamnya termasuk obat dan peralatan medis yang digunakan dalam teknik
layanan terkendali mutu dan biaya (managed core) (Fajrini, Latifah,
Hermansyah, & Frida, 2021).

Salah satu prindisip dari kepesertaan JKN adalah bersifat wajib, yang
artinya seluruh penduduk Indonesia harus menjadi peserta JKN (Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sisem Jaminan
Sosial Nasional, 2004). Adapun manfaat dari JKN seperti yang tertuang
dalam Undang-Undang No.40 Tahun 2004 adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bukan hanya pelayanan kesehatan yang berupa kuratif dan
rehabilitative, tetapi juga mencakup pelayanan promotive dan preventif
yang termasuk ke dalam obat-obatan dan bahas medis habis pakai yang
diperlukan.

Seluruh peserta JKN diwajibkan untuk membayar iuran bulanan yang

sudah ditetapkan pemerintah dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 Tentang Jaminan Kesehatan. Besaran yang wajib dibayarkan peserta
sempat mengalami beberapa perubahan. Berikut daftar iuran yang wajib
dibayarkan peserta BPJS Kesehatan pada tahun 2021 berdasarkan peraturan
presiden nomor 64 tahun 2020 tentang perubahan kedua peraturan presiden
nomor 82 tahun 2018 tentang jaminan kesehatan.

a. Iuran peserta yang merupakan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan

Kesehatan akan dibayarkan oleh pemerintah
b. Iuran peserta mandiri (pekerja penerima upaj, pekerja bukan penerima
upah, dan peserta bukan pekerja) diklasifikasikan dalam kategori
berikut.
1) Iuran peserta BPJS kelas III sebesar Rp 42.000 per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas
III. Pemerintah tetap memberikan bantuan iuran

8
 sebesar Rp 7.000 sehingga per 1 januari 2021 total iuran
BPJS kesehatan menjadi sebesar Rp 35.000
2) Iuran peserta BPJS kelas II sebesar Rp 100.000 per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II
3) Iuran peserta BPJS kelas I sebesar Rp 150.000 per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
c. Iuran Peserta Pekerja Penerima Upah
Bagi peserta pekerja penerima upah, terutama yang bekerja pada
Lembaga Pemerintahan seperti Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI,
anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai penerintah non pegawai
negeri sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan
4% dibayarkan oleh pemberi kerja dan 1% dibayarkan oleh peserta.
Lalu, unutk iuran anggota keluarga tambahan yang terdiri dari anak
ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua besaran iuran sebesar 1%
dari gaji atau upah per orang per bulan yang dibayarkan oleh
penerima upah.
d. Iuran Jaminan Kesehatan Bagi Veteran, perintis kemerdekaan, dan
janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau perintiss
kemerdekaan. Diberikan iuran yang ditetapkan 5% dari 45% gaji
pokok pegawai negeri sipil golongan III/a dengan masa kerja 14 tahun
per bulan, dibayarkan oleh pemerintah.

4. Klaim Jaminan Kesehatan

a. Definisi Klaim Jaminan Kesehatan

klaim BPJS Kesehatan merupakan proses pengajuan biaya

perawatan pasien khusus peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan
pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan secara kolektif dan
ditagihkan setiap bulannya. Untuk mendapatkan penggantian biaya

9
 perawatan dari pihak BPJS Kesehatan, Rumah sakit atau Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKTRL) berkewajiban untuk
melengkapi dokumen klaim BPJS yang akan dikirimkan kepada rumah
sakit sesuai dengan tarif Indonesian Case Base Groups (Manaida,
Rumayar, & Kandou, 2017).

b. Definisi INA-CBG

Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) merupakan sistem

pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan penyakit yang
diderita pasien. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran
berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang
dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.

c. Persyaratan Administrasi Pengajuan Klaim

Dalam proses pengajuan berkas klaim ke pihak BPJS Kesehatan,

rumah sakit perlu untuk melengkapi persyaratan berkas klaim pasien
yang terdiri atas :

1) Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas :

a) Surat pengajuan klaim yang ditandatangi oleh pimpinan
FKRTL atau pejabat setingkat direktur diberi kewenangan
b) Kuitansi asli bermaterai
c) Surat tanggung jawab mutlak bermaterai, ditandatangani
oleh pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat direktur yang
kewenangan.

2) Kelengkapan administrasi khusus yang terdiri atas :

a) Bukti pendukung pelayanan
b) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-
masing tagihan klaim

11
 3) Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan RTJL :
a) Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang
ditandatangani peserta atau keluarga atau cap jempol
tangan peserta
b) Bukti pelayanan yang menantumkan diagnose dan prosedur
serta ditandangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP)
c) Hasil pemeriksaan penunjang (apabila dilakukan)
d) Surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim pencegahan
kecurangan rumah sakit
e) Checklist klaim dari rumah sakit
f) Iuran sistem informasi pengajuan klaim yan diunggah ke
sistem informasi BPJS Kesehatan (BPJS Kesehatan, 2018).

5. Mekanisme Pembayaran Klaim Pelayanan BPJS Kesehatan

a. BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran biaya klaim yang

sudah diajukan oleh FKRTL dan diverifikasi paling lambat :
1) 15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan
berkas klaim
2) 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim dinyatakan lengkap
b. Jika pembayaran jatuh pada hari libur, maka pembayaran akan
dilakukan pada hari berikutnya
c. Jika BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran, maka BPJS
Kesehatan Wajib membayar denda kepada FKRTL sebesar 1% dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk satu bulan keterlambatan (BPJS
Kesehatanm 2018)

6. Alasan Pengembalian (Pending) Klaim

Berkas klaim yang sudah dikirimkan oleh pihak rumah sakit kepada
pihak BPJS Kesehatan dapat dikembalikan atau tertunda (pending).

11
 (Latifah & Putri, 2022) dalam analisis yang dilakukan pada
pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Panti Wilasa dr. Cipto Semarang,
bahwa hal yang dapat menyebabkan dikembalikannya berkas klaim dari
pihak BPJS Kesehatan kepada Rumah Sakit dikategorikan sebagai berikut.

a. Kasus Kode Diagnosa

Kurang Tepatnya Coding memasuki prioritas kedua dengan faktor
penyebab pending klaim unit pelayanan rawat jalan bulan Juli-
Desember 2019 dengan hasil analisis 2.092 berkas pending klaim
dengan presentase 18,3%. Umumnya yang menjadi penyebab
tertundanya klaim karena kasus kede diagnosis disebabkan karena
terdapat perbedaan penggunaan pedoman antara rumah sakit dan
BPJS. RS Panti Wilasa dr. Cipto Semarang menggunaaknn ICD-9 CM
Tahun 2010 & ICD-10 Tahun 2010 sebagai pedoman dalam
memberikan kode diagnosis.

b. Kasus Administrasi
Kurang lengkapnya berkas menjadi alasan utama penyebab
dikembalikannya klaim. Faktor penyebab ketidaklengkapan berkas
tersebut tegolong ke dalam beberapa kriteria, yaitu:
1) Identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis,
terapi PDF INA-CBG’s tidak ada dan isi File tidak singkron
dengan persyaratan pengajuan klaim BPJS Kesehatan.
2) Tidak dilampirkan billing yang sesuai dengan kelas pelayanan
yang ditagihkan pasien (peserta BPJS Kesehatan).
3) Tidak dilampirkan lembar rawat inap / surat pengantar rawat inap.
4) Tidak dilampirkan laporan tindakan medis seperti resume medis.
Rekam medis menurut (IDI No.315/PB/A.4/88) menyebutkan
bahwa resume medis (kesehatan) harus dibuat secara segera dan
lengkap secara keseluruhan paling lambar 48 jam setelah pasien
pulang atau meninggal. Resume medis sendiri berisi tentang

12
 pengamatan perjalanan penyakit, catatan dari pihal ketiga, hasil
pemeriksaan laboratorium, foto rotgen, pemeriksaan USG, dan
lain-lain.
5) Tidak dilampirkan SKL (Surat Ketarangan Lahir ) bayi pada kasus
bayi lahir dan ibu melahirkan.
6) Tidak dilampirkan eviden terapi atau ventilator.

c. Kasus Medis
Kasus medis merupakan kasus yang berhubungan dengan penanganan
kedokteran yang dapat berbentuk tindakan, perawatan, atau
pemeriksaan yang diberikan kepada pasien. Salah satu contoh dari
kasus medis adalah tidak terdapatnya diagnosis atau resume pada
lembar Surat Elegibilitas Peserta (SEP).

13
 BAB III

METODE
1. Tempat

Penelitian ini dilakukan di unit casemix lantai 6 Rumah Sakit Hermina Depok
yamg beralamatkan di Jl. Siliwangi No.50, Depok, Kec. Pancoran Mas, Kota
Depok, Jawa Barat 16436.

2. Waktu

Pengambilan data dilakukan secara dua kali yaitu data sekunder dan data
primer. Pengambilan data tersebut dilaksanakan pada tanggal 20 Maret-30 April
2023.

3. Cara Pengambilan Data

Metode penelitian ini menggunakan metode survei. Penelitian dengan

menggunakan metode tersebut merupakan penelitian dengan mengumpulkan dua
bentuk data yaitu kualitatif dan kuantitatif. Bentuk data kuantitatif yang diambil
adalah jumlah pengajuan berkas klaim BPJS Kesehatan rawat jalan periode Januari-
Maret tahun 2023, data verifikasi dikembalikannya berkas klaim rawat jalan oleh
BPJS Kesehatan periode Januari-Maret tahun 2023, dan data klaim pending rawat
jalan BPJS Kesehatan periode Januari-Maret tahun 2023, di RS Hermina Depok.,
dan data kualitatif yang diambil berupa wawancara yang bertujuan untuk
menanyakan faktor penyebab pending atau pengembalian klaim.

4. Pengolahan Data
A. Pengolahan Data Kuantitatif

Sampel data kuantitatif pada fase pertama yang telah penulis dapatkan melalui unit
casemix, berupa data jumlah pengajuan berkas klaim BPJS Kesehatan rawat jalan
periode Januari-Maret tahun 2023,, data verifikasi dikembalikannya berkas klaim
rawat jalan oleh BPJS Kesehatan periode Januari-Maret tahun 2023, dan data klaim
pending rawat jalan BPJS Kesehatan periode Januari-Maret tahun 2023, di RS
Hermina Depok, yang selanjutnya dilakukan pengolahan data tersebut dengan cara
sebagai berikut:

a. Melakukan perhitungan data pada daftar verifikasi pengembalian berkas

klaim rawat jalan BPJS Kesehatan menggunakan Microsoft Excel dengan
cara mengeliminasi data yang tidak lengkap dan mengelompokkan data
total berkas yang diajukan , total berkas yang layak diterima dan total
berkas yang dikembalikan setiap bulannya.
b. Berdasarkan total seluruh data yang telah terkumpul, penulis akan
melakukan pengelompokkan alasan pengembalian berkas oleh BPJS
Kesehatan yang perlu ditinjau ulang atau dilengkapi dengan membuatnya
menjadi daftar kelompok faktor-faktor pengembalian berkas klaim.
c. Penulis kemudian melakukan perhitungan pada masing-masing kelompok
tersebut sehingga diketahui kelompok alasan terbanyak yang
sering terjadi.
B. Pengolahan Data Kualitatif
Pada tahap ini, penulis melakukan wwancara dengan beberapa
petugas di unit casemix RS Hermina Depok untuk memperoleh jawaban
atas pertanyaan yang dituukan dalam penelititan ini. Pertanyaan tersebut
akan dikelompokkan berdasarkan permasalahan yang menyebabkan
pending berkas klaim BPJS di RS Hermina Depok. Pertanyaan yang akan
diajukan mengenai penyebab dan strategi yang dilakukan dalam
menghadapi permasalahan pending klaim. Hasil jawaban yang telah
diperoleh kemudian akan dianalisis lebih lanjut sesuai dengan hasil pada
fase pertama.

5. Analisis Data
Analisis data dilakukan untuk melihat gambaran faktor penyebab
pending berkas klaim pasien rawat jalan BPJS Kesehatan di unit casemix

15
RS Hermina Depok dengan melihat data pending klaim BPJS Kesehatan
dan mengetahui pemicu munculnya pending klaim BPJS Kesehatan.
Hasil dari pengumpulan data kuantitatif dan kualitatif akan
dianalisis secara terpisah dedngan tujuan agar hasil analisis dara kuantitatif
nantinya akan digunakan untuk perencanaan analisis kualitatif
(Creswell,2016). Adapun tujuan dari perancangan ini adalah agar data
kualitatif dapat mempermudah munculnya gagasan yang lebih mendalam
dan lebih banyak untuk hasil data kuantitatif.
 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Jumlah berkas klaim pending pasien BPJS Kesehatan Rawat Jalan

Pada bulan Januari dan Februari 2023, diketahui bahwa RS Hermina Depok
menerima pasien BPJS Kesehatan rawat jalan dengan total pengajuan klaim
sebanyak 32.925 berkas. Selama proses pengajuan tersebut, terdapat berkas yang
dikembalikan kepada pihak rumah sakit atau yang biasa disebut berkas pending
klaim 900 berkas. Jumlah dan presentase klaim pending dapat dilihat pada tabel dan
grafik perbandingan.

Tabel 1 Jumlah Berkas Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Jalan RS

Hermina Depok

No Bulan Berkas yang diajukan Berkas pending Presentase

1 Januari 11.001 516 4,69%

2 Februari 10.301 175 1,7%

3 Maret 11.623 209 1,8%

Total 32.925 900 8,19%

Rata-Rata 300 2,73%

Sumber : Data Diolah Penulis;2023

Berdasarkan data pada tabel, pada bulan Januari sampai Maret 2023 total berkas
yang dikembalikan atau pending adalah sebanyak 900 berkas dengan rata-rata 2,73%.
Selama bulan Januari hingga Maret, presentase berkas pending pada bulan Januari

18
memiliki jumlah tertinggi dengan jumlah sebesar 4,69% dengan total 11.001 berkas.
Untuk jumlah berkas pending dengan nilai terendah terdapat pada

18
 bulan Februari dengan jumlah sebesar 1,7% dengan total keseluruhan 10.301 berkas.
Berkas pending tersebut wajib untuk dilengkapi oleh RS Hermina Depok
berdasarkan penyebabnya untuk dikirimkan ulang oleh pihak rumah sakit kepada
pihak BPJS untuk diproses ke pengajuan klaim berikutnya.

B. Faktor Penyebab Pending Berkas Klaim BPJS Kesehatan Rawat Jalan Periode
Januari-Februari 2023

Faktor-faktor penyebab pending berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di

RS Hermina Depok periode Januari-Maret 2023 diperoleh dari berkas yang
dikembalikan oleh pihak BPJS Kesehatan melalui laporan verifikasi klaim.
Berdasarkan hasil laporan tersebut, dapat disimpulkan empat penyebab yang
menjadi alasan utama dikembalikannya berkas klaim BPJS Kesehatan rawat jalan,
yaitu ketidaklengkapan berkas, ketepatan informasi, ketidaktepatan kode diagnosa,
serta indikasi kejadian berulang.

Berikut tabel yang berisikan persentase faktor-faktor penyebab pending berkas

klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RS Hermina Depok periode Januari-Maret
2023.

18
 Tabel 2 Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Rawat Jalan RS Hermina
Depok 2023

Faktor Penyebab Pending Klaim

Kasus Kasus Kode

Kasus Medis Total
Bulan Administrasi Diagnosa

Jumlah Persentase Jumlah Persentase Jumlah Persentase Jumlah Persentase

Januari 255 49% 259 50% 2 0,4% 516 100%
Februari 147 84% 19 11% 9 5,1% 175 100%
Maret 31 15% 147 70% 30 14,4% 209 100%
Total 430 48% 438 49% 32 3,6% 900 100%

Sumber : Data diolah penulis, 2023.

Berdasarkan tabel, dapat dilihat bahwa penyebab terbanyak klaim pending

adalah kasus administrasi dengan persentase sebesar 49%. Berkas pengajuan klaim
ini menjadi tertunda dan dikembalikan kepada rumah sakit mayoritas dikarenakan
alasan munculnya permasalahan pada ketidaklengkapan berkas.

Jumlah berkas pending dengan kasus administrasi pada bulan Januari

merupakan yang tertinggi dengan jumlah sebesar 259 berkas (50%) dan mengalami
penurunan pada bulan Februari dengan jumlah 19 berkas (11%) dengan selisih
sebesar 240 berkas. Kemudian mengalami kenaikan di bulan Maret dengan jumlah
sebesar 147 berkas (70%). Jumlah ini cukup fluktuatif dikarenakan pada bulan
Februari, jumlah kasus pending dengan penyebab kasus administrasi berkurang
drastis jika dibandingkan dengan jumlah kasus medis, yaitu sekitar 147 berkas
(84%). Salah satu yang menjadi penyebab berkas klaim menjadi tertunda dan

19
dikembalikan pada kasus administrasi adalah tidak terlampirnya berkas penunjang
pemeriksaan pasien. BPJS Kesehatan, (2014) dalam petunjuk teknis

19
verifikasi menjelaskan bahwa berkas klaim rawat jalan yang akan melalui proses
verifikasi meliputi :

1. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur yang
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

Untuk pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan lain maka perlu

dilampirkan laporan penunjang pasien yang termasuk laporan hasil pelayanan
tambahan untuk pasien yang melakukan pelayanan tambahan. Hal ini sama dengan
pelayanan tambahan. Dalam Peraturan BPJS Kesehatan No.7 tahun 2018 dijelaskan
bahwa persyaratan kelengkapan berkas klaim rawat jalan pada fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut diantaranya adalah Surat Elegibilitas Pasien (SEP), luaran
sistem informasi pengajuan klaim yang diunggah ke sistem informasi BPJS
Kesehatan, bukti pelayanan, dan hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan
pemeriksaan tambahan.

Basaryadi (2013), laporan penunjang adalah suatu rangkaian pemeriksaan

medis yang dilakukan atas indikasi medis tertentu yang bertujuan menjelaskan
secara lengkap keterangan pemeriksaan. Erlia (2022) dalam Noviatri (2016)
menjelaskan bahwa penyebab keterlambatan klaim ini berasal dari faktor sumber
daya manusia yaitu petugas verifikator kelengkapan awal, dokter, dan petugas
pengodean. Faktor berikutnya disebabkan oleh persyaratan yang tidak sesuai karena
dalam pelaksanaannya resume medis yang tidak terisi atau terlambat proses
pengajuannya disebabkan oleh perlunya menunggu dokter untuk mengisi resume
medis terlebih dahulu.

Selanjutnya, urutan kedua faktor yang menjadi penyebab dikembalikannya

berkas klaim rawat jalan BPJS Kesehatan di RS Hermina Depok adalah Kasus
Medis dengan persentase sebesar 48%. Munculnya kasus medis pada berkas klaim
yang pending berhubungan dengan penanganan dokter dalam memberikan
pelayanan kesehatan. Salah satu yang menjadi penyebab tingginya jumlah kasus
medis pada berkas pending klaim adalah munculnya indikasi kunjungan berulang.

20
 Aminah (2021) menjelaskan bahwa indikasi kejadian berulang dapat muncul
apabila rumah sakit tidak bisa menolak pasien dan wajib memberikan pelayanan.
Hal ini mengakibatkan rumah sakit mendapat pasien yang sebenarnya tidak
termasuk kategori pasien gawat darurat namun pasien tersebut sudah terlanjur
dibuatkan SEP.

Jumlah kasus medis tertinggi ada di bulan Januari dengan jumlah 255 berkas
(49%) dan terendah pada bulan Maret dengan jumlah 31 berkas (15%). Tingginya
selisih antara kedua bulan ini dikarenakan pada bulan Maret, jumlah berkas pending
dengan penyebab kasus medis berbanding jauh dengan berkas yang pending akibat
kasus administrasi.

Faktor dengan jumlah terbanyak berikutnya adalah kasus kode diagnosis dan
dengan persentase 3,6%. Berkas yang dikembalikan ke pihak rumah sakit ini
dikarenakan perlu terdapat konfirmasi tindakan terapi yang dilakukan, tindakan
yang belum diberikan kode diagnosis, atau diagnose sekunder yang tidak terdapat
pada resume. Faktor ini disebabkan oleh tindakan atau tatalaksana yang tidak ada
dan tidak sesuai dengan kode diagnosis yang diberikan. Perbedaaan kode diagnosis
dapat terjadi karena adanya perbedaan antara kebijakan RS dengan pihak BPJS
dalam memberikan patokan seperti Keputusan Menteri Kesehatan atau Undang-
Undang berbeda sehingga memiliki perbedaan prinsip dalam masalah pemberian
kode diagnosis. Selain itu, terdapat beberapa berkas yang memilliki masalah top up.
Permasalahan ini dapat menyebabkan klaim dikarenakan pihak BPJS meminta
rumah sakit untuk meningkatkan jumlah pada tagihan untuk pasien dengan kasus
atau penanganan khusus.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Astuti (2021) di RSUD Leuwiliang

Bogor tahun 2018, perubahan tarif INA-CBGs melalui Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang berdampak
pada pengendalian biaya di rumah sakit Hal ini membuat rumah sakit perlu untuk
mensiasati dan belajar unutuk memverifikasi agar tidak terjadi kesalahan dalam

21
 memasukkan data penyakit maupun tindakan sehingga proses klaim INA-CBGs
berjalan lancar.

C. Alur Pengajuan Berkas Klaim Pasien BPJS Kesehatan Rawat Jalan

Alur proses pengajuan berkas klaim pasien raawat jalan mulai dari kasir hingga
ke unit casmix untuk kemudian diproses hingga siap untuk dikirimkan ke BPJS
Kesehatan akan dijabarkan sebagai berikut ini:

1. Setiap hari kasir akan mengantarkan berkas klaim ke unit casemix setiap
harinya. Berkas tersebut terdiri atas billing, fotokopi kartu identitas (KTP, KK,
dan Kartu BPJS Kesehatan), lembar SEP, lembar pemeriksaan penunjang, surat
control pasien dan surat rujukan (jika ada).
2. Setelah berkas diterima koder, berkas tersebut akan diproses mulai dari
memasukkan nomor SEP, tanggal pasien berobat, dan nama DPJP
3. Koder melakukan input tarif rumah sakit, kode diagnosa, dan kode tindakan
sesuai dengan variabel-variabel yang ada. Apabila kode diagnosa atau tindakan
tidak ada atau tidak jelas, maka koder akan bertanya kepada DPJP secara
langsung.
4. Data yang sudah dimasukkan selanjutnnya akan disimpan, lalu di grouper
sehingga status klaim berubah menjadi final
5. Setelah berkas final, tahap selanjutnya berkas akan dikiirm online, dan dicetak
klaim
6. Berkas klaim lalu akan dikirimkan kepada verifikator untuk dicocokkan
kesesuaiannya dengan semua data pasien, seperti nama pasien, nomor identitas,
nomor kartu BPJS, SEP, dan laporan hasil penunjang jika ada.
7. Setelah semua berkas telah diverifikasi maka akan ditarik secara keseluruhan
untuk dilakukan purifikasi sistem untuk dicek apakah terdapat kesalahan
nomor rekam medis, tanggal, nomor SEP, atau nomor kartu
8. Selanjutnya, berkas akan dipindai dan dimasukkan ke dalam folder masing-
masing sesuai dengan nomor SEP

22
 9. Berkas tersebut akan dibuatkan berita acara pengajuan klaim dan
ditandatangani oleh direktur dan dikirimkan ke pihak BPJS Kesehatan oleh
petugas PIC BPJS Kesehatan melalui aplikasi Virtual Klaim.

D. Kendala Mengatasi Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Jalan

1. Kasus Administrasi
Ditinjau dari jumlah data laporan hasil verifikasi berkas klaim BPJS
Kesehatan rawat jalan di RS Hermina Depok pada periode Januari-Maret 2023,
jumlah berkas dengan kasus administrasi memiliki jumlah tertinggi
dibandingkan faktor yang lainnya. Hal ini disebabkan karena rumah sakit
sempat mengalami hambatan terkait kebijakan sehingga berkas-berkas
mengalami pending.
Berdasarkan observasi yang dilakukan penulis, terdapat kendala yang
mengakibatkan berkas klaim BPJS menjadi pending. Hal ini dikasrenakan
rumah sakit belum mengetahui perubahan kebijakan dari pihak BPJS dan
masih mengikuti sistem lama dari BPJS sehingga berkas tersebut menjadi tidak
sesuai dengan kebijakan baru BPJS dan menjadi pending. Solusi yang
dilakukakn rumah sakit untuk mengatasi permasalahan tersebut adaalah
dengan kembali mengubah berkas tersebut sesuai dengan kebijakan baru BPJS
sambil mengajukan penggunaan sistem baru ke BPJS.
Selanjutnya, kendala administrasi yang dialami petugas dalam mengelola
berkas pending klaim BPJS rawat jalan adalah ketidaklengkapan berkas
terutama tidak terlampirnya berkas penunjang pemeriksaan pada berkas klaim
pasien rawat jalan BPJS. Berdasarkan observasi penulis, masih banyak terdapat
berkas klaim pasien tanpa hasil penunjang pemeriksaan. Hal ini dikarenakan
dokter terkait belum menyertakan hasil penunjang pemeriksaan pasien tersebut.
Kendala ini muncul akibat jumlah dokter dan karyawan yang tidak
sebanding dengan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan di rumah sakit.
Jadi, hal itu menyebabkan terlambatnya hasil laporan pemeriksaan penunjang

23
 dan berakibat juga pada terlambatnya berkas klaim. Selain itu, kurangnya
jumlah petugas dalam melakukan pemeriksaan berkas klaim juga
mengakibatkan adanya berkas yang tertinggal dan hasil laporan penunjangnya
tidak terlampir. Hal ini tentu mengakibatkan berkas tersebut menjadi pending
dan dikembalikan.
Masalah ketidaklengkapan berkas klaim BPJS menjadi hal yang tidak dapat
dihindari di RS Hermina Depok, karena banyaknya jumlah berkas klaim rawat
jalan setiap harinya sedangkan jumlah petugas terlalu sedikit. Jadi, hal yang
bisa disarankan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan rumah sakit
melakukan analisis untuk menghitung beban kerja pada unit casemix untuk
mengetahui jumlah tenaga kerja yang sebenarnya dibutuhkan rumah sakit
sehingga dapat membantu untuk mengurangi beban kerja karyawan lama dan
kendala terkait penumpukkan berkas dapat teratasi. Analisis beban kerja
dilakukan untuk mengetahui tingkat efektivitas serta efisiensi kerja di sebuah
organisasi (Adawiyah, 2013).

2. Kasus Medis
Berikutnya, berdasarkan hasil verifikasi berkas klaim penyebab dengan
jumlah terbanyak lainnya adalah berkas dengan kasus medis. Berdasaarkan
petunjuk teknis BPJS Kesehatan (2014), tahapan verifikasi klaim terbagi
menjadi dua, yaitu verifikasi administrasi kepesertaan dan verifikasi
administrasi pelayanan. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam proses
verifikasi administrasi pelayanan adalah kesesuaian antara tindakan operasi
atau spesialisasi yang ditentukan oleh kewenangan medis. Hal ini berkaitan
dengan tindakan dan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
Berdasarkan observasi yang dilakukan penulis pada hasil verifikasi berkas
klaim BPJS Kesehatan rawat jalan di RS Hermina Depok, jumlah berkas
dengan kasus medis disebabkan karena tingginya jumlah indikasi kunjungan
berulang. Dalam hal ini, yang menyebabkan munculnya kejadian berulang
adalah ketika terdapat satu episode rawat jalan yang masih merupakan satu
rangkaian pertemuan konsultasi dan pemeriksaan antara pasien dan dokter.

24
 Kejadian berulang ini terjadi saat pasien melakukan perawatan kesehatan
yang sama dengan perawatan sebelumnya lebih dari satu kali dalam satu bulan.
Hal ini berpengaruh juga terhadap pasien yang melakukan pengobatan secara
berulang dalam satu bulan dengan kasus yang sama. Hal ini menyebabkan
berkas klaim dikembalikan lagi karena tergolong kegawat daruratan.
Hal yang disarankan untuk mengatasi permasalahan tersebut adalah dengan
melakukan konfirmasi ke pihak terkait untuk memastikan ulang apakah pasien
tersebut melakukan pengobatan lebih dari sekali dalam jangka waktu
berdekatan di luar pasien dengan kriteria kegawatdaruratan. Maka sangat
disarankan untuk rumah sakit agar lebih sering melakukan koordinasi apabila
muncul pasien dengan kejadian tersebut untuk nantinya dilakukan evaluasi.
Aminah, et.al (2021) menjelaskan bahwa kriteria jeda pada kunjungan
pasien yang diperbolehkan dalam BPJS Kesehatan agar tidak terjadi fraud atau
kecurangan adalah menegaskan jarak kunjungan dengan kunjungan terakhir
pasien di faskes yang sama dengan kondisi yang sama adalah minimal 7 hari
apabila terdaapt indikasi penyakit lain atau indikasi kegawatdaruratan.

3. Kasus Kode Diagnosa

Unit casemix RS Hermina Depok memiliki 3 orang yang bertugas sebagai

koder dan bertanggung jawab atas penyelesaian kode diagnosa pada berkas klaim
pasien BPJS rawat jalan. Berdasarkan hasil verifikasi berkas, jumlah berkas yang
pending akibat adanya kasus kode diagnosa disebabkan adanya ketidaksesuaian
kode diagnosa dengan tindakan atau pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Perbandingan jumlah berkas yang perlu untuk diberikan kode diagnosa dengan
jumlah petugas koder yang tidak sebanding membuat beban kerja petugas terlalu
banyak, selain itu berkas klaim yang pending masih harus menunggu perbaikan
koding diagnose dan prosedur untuk diajukan Kembali sebagai klaim

25
susulan. Maulida (2022) menyatakan bahwa hasil penelitian ini sejalan dengan yang
dilakukan di RSUD Sultan Syarif Mohamas Alkadrie Kota Pontianak, terdapat
kesalahan proses memasukkan informasi, baik itu tanggal berobat maupun resume
medis DPJP. Penyebab utama kendala ini adalah ketidaktelitian koder dan jumlah
berkas dan karyawan yabng tidak sebanding.

Oleh karena itu, penulis menyarankan rumah sakit untuk menghitung bebean
kerja seluruh petugas casemix terutama yang bertugas dalam kegiatan coding untuk
mengetahui apakah SDM yang dimiliki sudah sesuai kebutuhan atau belum agar
selanjutnya dapat membuat perencaanaan lebih lanjut yang berguna untuk
meningkatkan efektivitas dan efisiensi proses pengajuan klaim. Hal ini sejalan
dengan penelitian yang dilakukan Erynyasih (2018) bahwa keberhasilan rumah
sakit ditentukan dengan kualitas sumber daya manusia yang tinggi. Rumah sakit
juga harus menyesuaikan ketersediaan SDM sesuai dengan fungsi dan tugasnya
sehingga salah satu upaya penting yang dapat dilakukan adalah dengan membuat
perencanaan SDM karena beban kerja dari petugas koding akan sangat berpengaruh
terhadap keakuratan dan ketelitian kode diagnosis. Jadi, dengan adanya
penambahan SDM maka akan memudahkan petugas dalam melakukan pembagian
tugas sehingga memudahkan petugas berkonsentrasi dalam memasukkan kode
diagnosa.

26
 BAB V

PENUTUP
A. Kesimpulan

Berikut merupakan kesimpulan yang dihasilkan dari penelitian yang

dilakukan penulis di RS Hermina Depok :

1. Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan penulis mengumpulkan

dan mengolah data jumlah berkas klaim pending BPJS Kesehatan rawat
jalan RS Hermina Depok tahun 2023 berjumlah sebanyak 900 berkas dari
total pengajuan sebanyak 32.925 berkas. Berdasarkan data tersebut, diolah
dalam pengelompokkan tiga faktor penyebab pending berkas klaim.
2. Hasil penelitian menjelaskan bahwa faktor oenyebab pending berkas klaim
berdasarkan data verifikasi BPJS Kesehatan yaitu kasus medis sebanyak
772 berkas (85,90%), kasus administrasi sebanyak 93 berkas (10,30%),
dan kasus kode diagnosis sebanyak 35 berkas (4%).
3. Proses pengajuan berkas klaim BPJS Kesehatan rawat jalan di RS Hermina
Depok secara keseluruhan diawali dengan pengumpulan berkas di bagian
kasir, yang kemudian akan dibawa ke unit casemix untuk dikelola. Berkas
akan diserahkan kepada petugas koder untuk dilakukan proses koding agar
mengetahui jumlah tagihan yang harus ditagihkan RS kepada pihak BPJS
Kesehatan untuk melalui proses verifikasi klaim.
4. Kendala yang dialami rumah sakit dalam mengelola berkas pending klaim
untuk diajukan kembali ke pihak BPJS untuk kassu administrasi adalah
ketidaklengkapan berkas penunjang pemeriksaan terutama hasil
pemeriksaan radiologi atau protokol kemoterapi. Hal ini disebabkan banyak
berkas penunjang pemeriksaan yang terlambat untuk diunggah ke website
milik rumah sakit. Pada kasus medis, kendala yang muncul adalah
banyaknya pasien dengan indikasi kunjungan berulang. Hal ini
 menyebabkan berkas pasien tersebut pending karena dianggap sebuah
kecurangan (fraud) oleh pihak BPJS. Untuk kasus kode diagnosis, kendala
yang dialami adalah ketidaktepatan kode diagnosa pada berkas tagihan
karena kurangnya keakuratan dari petugas pemberi kode yang disebabkan
karena beban kerja yang terlalu banyak.

B. Rekomendasi

Rekomendasi yang dapat penunlis usulkan untuk rumah sakit adalah sebagai
berikut :

1. Melakukan analisis beban kerja untuk mengetahui apakah sdm yang ada
sudah sesuai dengan kebuthan rumah sakit saat itu sehingga dapat
dilakukan perencanaan lebih lanjut untk meningkatkan kinerja dari setiap
petugas.
2. Melakukan pertemuan berkala untuk membahas tentang informasi
perubahan regulasi dari pihak BPJS Kesehatan yang terbaru dan melakukan
evaluasi terhadap berkas-berkas klaim yang bermasalah.
3. Meningkatkan kualitas sarana yang digunakan dalam proses pengelolaan
berkas klaim karena penulis sering mendapatkan scanner atau internet yang
digunakan untuk membuka website rumah sakit mengalami masalah.
4. Memaksimalkan proses pemeriksaan berkas klaim yang dilakukan petugas
dengan melakukan pemantauan kepatuhan petugas selama proses
pengecekan berkas.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Aminah, S., Parinduri, S. K., & Dwimawati, E. (PR2021). Analisis Penyebab

Penngembalian Klaim Pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan pada Layannan Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Rumah
Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Tahun 2019. Jurnal Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat, 4.

Astuti, Linda, Dwi., Chotimah, Indira., Parinduri, S.K. (2021). Analisis Faktor yang
Mempengaruhi Proses Kaim BPJS di RSUD Leuwiliang Bogor tahun 2018.
Jurnal Mahasiswa Kesehatan Masyarakat. 4(3)

BPJS Kesehatan (2014). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim. Diambil Kembali dari
https://bpjskesehatan.go.id/bpjs/dmdocuments/Petunjuk%20Teknis%20Ve
rifikasi%20Klaim_REV.pdf

BPJS Kesehatan (2020). Sejarah Perjalanan Jaminan Sosial di Indonesia. Diambil

Kembali dari BPJS Kesehatan (bpjs-kesehatan.go.id)

Creswell, J. W. (2016). Research Design : Pendekatan Metode Kualitatif,

Kuantitatif, dan Campuran (4 ed.). (A. Fawaid, & R.K.Pancasari, Penerj.)
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Kartikasari, Dhian. (2019). Administrasi Rumah Sakit. Malang. Wineka Media.

https://fik.um.ac.id/wp-content/uploads/2020/10/3.-ADMINISTRASI-
RUMAH-SAKIT.pdf

Latifah, Maulina, & Putri, Anita Setiya. (2021). Trend Pending Claim Rawat Jalan
BPJS Kesehatan RS Panti Wilasa dr. Cipto Semarang. Jurnal Ilmiah
Penelitian Kesehatan, 1.
http://journal.stikeshaklismg.ac.id/index.php/emviro/article/view/3

Nilansari, Yasun, & Puspandari. (2021). Analisis Tarif INA-CBGs Pasien

Hipertensi Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan
Senopati. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia. 10(1). Hlm.22-29

29
Putri, Karjono, & Uktutias. (2019). Faktor Penyebab Keterlambatan Pengajuan
Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap. Jurnal Manajemen Kesehatan
Yayasan RS Dr. Soetomo. Vol.5(2)

30
 LAMPIRAN
A. Lembar Pengamatan Penelitian

LEMBAR PENGAMATAN

Lokasi / Tempat : Unit Casemix RS Hermina Depok

Kegiatan : Pengelolaan berkas klaim

Waktu Pengamatan : Senin, 8 Mei 2023

Lama Pengamatan : 40 menit

Personel yang terlihat : Manajer Unit Casemix & staf

No. Kegiatan Keterangan

1. Staf membawa berkas klaim dari kasir untuk Berkas yang diolah setiap
kemudian diberikan kode diagnosa. harinya berkisar (…) berkas

2. Berkas tersebut diberikan kode diagnosa yang Di unit casemix memiliki tiga
diawali dengan memasukkan nomor Surat orang staf yang bertugas
Elegibilitas Peserta (SEP), tanggal berobat, dan melakukan coding BPJS
nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). dengan masing-masing staf
Kemudian staf koder memasukkan tarif rumah memiliki target minimal (…)
sakit, kode diagnosa, dan kode tindakan. Koder berkas per hari.
akan bertanya langsung kepada DPJP apabila
ditemukan kode diagnosa atau tindakan yang
kurang lengkap dankurang jelas.
3. Data tersebut dilakukan grouper sehingga Grouper bertujuan untuk
statusnya dapat berubah menjadi final. melihat jumlah perkiraan
tagihan yang akan ditagihkan
rumah sakit ke pihak BPJS
berdasarkan kelompok kode
penyakit.

4. Kemudian berkas akan diperiksa kesesuaiannya Petugas masih sering

dengan seluruh data pasien. Pemeriksaan mendapatkan berkas tidak
dilakukan untk memeriksa secara keseluruhan lengkap, seperti tidak adanya
apabila masih terdapat kesalahan pada berkas. lampiran berkas penunjang
pemeriksaan.

5. Berkas yang sudah layak akan dimasukkan ke Berkas-berkas yang diajukan

dalam folder masing-masing sesuai dengan nomor akan dicatat ke dalam berita
SEP. Berkas tersebut dibuatkan berita acara acara pengajuan klaim, dan
pengajuan klaim dan ditandatangan oleh direktur apabila terdapat berkas yang
untuk dikiirm ke BPJS Kesehatan. tidak sesuai maka berkas
tersebut akan dikembalikan
dan rumah sakit akan
mengalami pending (tertunda)
dalam mendapatkan ganti atas
pelayanan kesehatan yang
diberikan.
Kesimpulan :

- Berkas yang masuk akan langsung diberikan kode diagnosa dan diproses hingga ke
tahapan grouping untuk mengetahui jumlah tagihan dari pihak rumah sakit ke BPJS
Kesehatan.
- Berkas yang telah diberikan kode diagnosis dan lembar tagihan akan diperiksa
kembali untuk memastikan apakah berkas tersebut sudah sesuai dengan data pasien.
- Berkas yang dianggap sudah sesuai akan dibuatkan folder dan berita acara pemgajuan
klaim yang ditandatangani oleh direktur untuk kemudian dikirimkan kepada pihak
BPJS Kesehatan.

B. Hasil Verifikasi Berkas Klaim Rawat Jalan BPJS Kesehatan

Kode
Tgl Tgl Nama
No NRM INA By verifikasi
SEP Pulang peserta
CBGs

MRI
2023- SI** Z-3-16- ditagihkan
1040241478
2023- 01-02 NU******** 0 tanggal 11
1 01-02 Jan 23

Bukti
2023- Z-3-16- layanan &
1040579632 MA*****
2023- 01-02 0 hasil
2 01-02 pemeriksaan

2023- 2023- K-3-13- File Belum

1040276477 SU*****
3 01-03 01-03 0 ada
 Pemeriksaan
2023- ER**** Z-3-16-
2023- 1040032111 penunjang
01-03 AG****** 0
4 01-03 ditagihkan 2x

Pemeriksaan
2023- AD* AY* Z-3-19-
2023- 1040579727 penunjang
01-03 MU*** 0
5 01-03 ditagihkan 2x

hasil
2023- G-2-12- pemeriksaan
1040095783 MU********
2023- 01-06 0 belum
6 01-06 dilampirkan

2023- 2023- SI** C-3-15- Protokol

1040049180
7 01-07 01-07 KH****** 0 kemo

2023- 2023- IN*** G-2-12- File belum

1040570862
8 01-07 01-07 GU***** 0 ada

Pemeriksaan
2023- AD* AY* Z-3-19-
2023- 1040579727 penunjang
01-09 MU*** 0
9 01-09 ditagihkan 2x

2023- 2023- C-3-13- Protokol

1040579293 TR* UT***
10 01-10 01-10 0 kemo

2023- 2023- EU** C-3-13- Protokol

1040099060
11 01-10 01-10 KO******* 0 kemo

Pemeriksaan
2023- ER**** Z-3-16-
2023- 1040032111 penunjang
01-10 AG****** 0
12 01-10 ditagihkan 2x
 2023- 2023- C-3-13- Protokol
1040573506 LI***
13 01-10 01-10 0 kemo

2023- 2023- YE** C-3-13- Protokol

1040098464
14 01-10 01-10 IR***** 0 kemo

2023- 2023- MU******* C-3-13- Protokol

1040180416
15 01-10 01-10 RA*** 0 kemo

2023- 2023- YE** C-3-13- Protokol

1040574764
16 01-11 01-11 NU******* 0 kemo

2023- 2023- C-3-13- Protokol

1040574565 pa***
17 01-11 01-11 0 kemo

File belum
ada; MRI
2023- SI** Z-3-16- sudah
1040241478
01-11 NU******** 0 ditagihkan
2023- tanggal 2 Jan
18 01-11 23

2023- 2023- MU***** C-3-20- Protokol

1040572656
19 01-12 01-12 MU*** 0 kemo

2023- 2023- H. IS AB*** G-2-12- Hasil

1040580469
20 01-12 01-12 AZ** 0 angiografi

Kode
Tgl Tgl Nama
No NRM INA By verifikasi
SEP Pulang peserta
CBGs
 MRI
2023- SI** Z-3-16- ditagihkan
1040241478
2023- 01-02 NU******** 0 tanggal 11
1 01-02 Jan 23

Bukti
2023- Z-3-16- layanan &
1040579632 MA*****
2023- 01-02 0 hasil
2 01-02 pemeriksaan

2023- 2023- K-3-13- File Belum

1040276477 SU*****
3 01-03 01-03 0 ada

Pemeriksaan
2023- ER**** Z-3-16-
2023- 1040032111 penunjang
01-03 AG****** 0
4 01-03 ditagihkan 2x

Pemeriksaan
2023- AD* AY* Z-3-19-
2023- 1040579727 penunjang
01-03 MU*** 0
5 01-03 ditagihkan 2x

hasil
2023- G-2-12- pemeriksaan
1040095783 MU********
2023- 01-06 0 belum
6 01-06 dilampirkan

2023- 2023- SI** C-3-15- Protokol

1040049180
7 01-07 01-07 KH****** 0 kemo

2023- 2023- IN*** G-2-12- File belum

1040570862
8 01-07 01-07 GU***** 0 ada
 Pemeriksaan
2023- AD* AY* Z-3-19-
2023- 1040579727 penunjang
01-09 MU*** 0
9 01-09 ditagihkan 2x

2023- 2023- C-3-13- Protokol

1040579293 TR* UT***
10 01-10 01-10 0 kemo

2023- 2023- EU** C-3-13- Protokol

1040099060
11 01-10 01-10 KO******* 0 kemo

Pemeriksaan
2023- ER**** Z-3-16-
2023- 1040032111 penunjang
01-10 AG****** 0
12 01-10 ditagihkan 2x

2023- 2023- C-3-13- Protokol

1040573506 LI***
13 01-10 01-10 0 kemo

2023- 2023- YE** C-3-13- Protokol

1040098464
14 01-10 01-10 IR***** 0 kemo

2023- 2023- MU******* C-3-13- Protokol

1040180416
15 01-10 01-10 RA*** 0 kemo

2023- 2023- YE** C-3-13- Protokol

1040574764
16 01-11 01-11 NU******* 0 kemo

2023- 2023- C-3-13- Protokol

1040574565 pa***
17 01-11 01-11 0 kemo

File belum
2023- SI** Z-3-16- ada; MRI
1040241478
2023- 01-11 NU******** 0 sudah
18 01-11 ditagihkan
 tanggal 2 Jan
23

2023- 2023- MU***** C-3-20- Protokol

1040572656
19 01-12 01-12 MU*** 0 kemo

2023- 2023- H. IS AB*** G-2-12- Hasil

1040580469
20 01-12 01-12 AZ** 0 angiografi

NO TGLSEP TGLPLG MR NAMAPESERTA KDINACBG BYVERIFIKASI

2023-01- 2023-01- EV***** Venography

1 1040052591 G-2-12-0
04 04 MA****** IS*** kepala : 88.61

2023-01- 2023-01- Angiografi by CT

2 1040073393 HE** MU***** G-2-12-0
11 11 : 87.03