1 dari 4

Nomor CP :
Tanggal Berlaku :
Nomor Revisi :
Clinical Pathways Halaman : 1/3
Dyspepsia
RSUD
BANDA NAIRA
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Pasien Nomor :
Rekam Medik :
Catatan Khusus

HARI PENYAKIT

1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN Dokter IGD Lewat IGD

AWAL MEDIS Dokter Umum Lewat Rawat Jalan

Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
b. ASESMEN Dilanjutkan dengan
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
AWAL asesmen
skrining gizi, nyeri, status
KEPERAWATA biopsikososial,
fungsional, bartel index, risiko
N spiritual, dan budaya.
jatuh, kebutuhan edukasi &
budaya

Darah Lengkap
2. LABORATORIUM

3. KONSULTASI

4. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN Dokter Penanggung Jawab Visite harian

MEDIS Dokter non DPJP Atas indikasi

b. ASESMEN
Dilakukan selama 3
KEPERAWATA Perawat Penanggung Jawab
shift
N

c. ASESMEN GIZI Tenaga gizi (Nutrisionis/ Dalam waktu 48 jam.

Dietisien) mengkaji risiko
malnutrisi melalui skrining gizi,
data antropometri, biokimia, fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan, serta riwayat
 2 dari 4

personal.

Telaah resep Dilanjutkan dengan

d. ASESMEN
TLI farmasi sesuai
FARMASI Rekonsilisasi obat hasil telaah

5. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS
Dispepsia Fungsional (K30)
MEDIS

Gangguan Pertukaran Gas (00030)

b. DIAGNOSIS Nyeri Akut
KEPERAWATA
N Hipertermi (00007)

Intoleransi aktivitas (00092)

Peningkatan kebutuhan zat gizi

energi berkaitan dengan
c. DIAGNOSIS meningkatnya kebutuhan untuk
GIZI menjaga suhu tubuh ditandai
dengan asupan tidak adekuat,
demam (NI-1.1)

Identifikasi kebutuhan edukasi &

6. DISCHARGE latihan selama perawatan
PLANNING
Identifikasi kebutuhan di rumah

7. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
INFORMASI Rencana Terapi
MEDIS
Informed Consent

b. EDUKASI &
KONSELING Diet makanan lunak atau saring
GIZI

Latihan napas dalam dan batuk

efektif
c. EDUKASI
KEPERAWATA Pemberian kompres hangat
N Edukasi aktivitas di rumah

Pencegahan aspirasi

d. EDUKASI Informasi Obat Dilakukan pada awal

FARMASI Konseling Obat dan akhir masa rawat

PENGISIAN
FORMULIR
Ditandatangani oleh
INFORMASI DAN Lembar edukasi terintegrasi
pasien atau keluarga
EDUKASI
TERINTEGRASI

8. TERAPI MEDIKAMENTOSA
 3 dari 4

Ranitidine 3-4 x 50 mg IV H2 Receptor Antagonis

a. INJEKSI Ondansetron 3 x 4 mg IV Bila muntah hebat

Varian

IVFD NaCl 0,9% atau Ringer

b. CAIRAN INFUS Laktat untuk Rehidrasi

Varian

Proton Pump Inhibitor

Omeprazole 1-2 x 40 mg PO
(PPI)

Ranitidine 2 x 150 mg PO H2 Receptor Antagonis

c. OBAT ORAL Antacids 3 x 1 tablet Antacids

Domperidon 3 x 10 mg tablet PO Bila muntah

Sucralfate 3 x 15 ml PO Mukoprotector

Varian

9. TATALAKSANA/ INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

b. TLI
a. Monitoring pernafasan, suhu,
KEPERAWATA
retraksi dada, dan suara napas
N

b. Kode NIC (0810):

Memberikan posisi

c. Kode NIC: Manajemen

pencegahan risiko jatuh

d. Kode NIC (1400):

Manajemen nyeri

e. Kode NIC (4120): Fluid

Management

f. Kode NIC (6540): Infection

Control

g. Kode NIC (2380): Medication

Management

h. Kode NIC (2314): Medikasi

IV

Pemberian diet sesuai dengan

c. TLI GIZI
kebutuhan dan daya terima pasien

d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring

10. MONITORING & EVALUASI

Asesmen ulang dan review Monitor perkembangan

a. DPJP
verifikasi rencana asuhan klinis pasien
 4 dari 4

b. KEPERAWATA
a. Tanda-tanda vital
N

b. Status pernafasan Mengacu pada NOC

c. Tingkat kesadaran

d. Aktivitas dan toleransi

c. GIZI Monitoring asupan makanan

Monitoring antropometri

Monitoring biokimia

Monitoring fisik/ klinis terkait gizi

d. FARMASI Monitoring interaksi obat

Monitoring efek samping obat

Pemantauan terapi obat

11. MOBILISASI & REHABILITASI

a. MEDIS

b. KEPERAWATA
Mobilisasi sesuai toleransi
N

c. FISIOTERAPI

12. OUTCOME/ HASIL

Tegaknya diagnosis berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
a. MEDIS penunjang

Tanda vital, intake, mobilisasi

baik

b. KEPERAWATA
N

c. GIZI

d. FARMASI

Umum: tanda vital, intake, dan

mobilisasi baik
13. KRITERIA
PULANG Khusus: hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang ulang normal/
perbaikan

14. RENCANA Resume Medis dan Keperawtan

PULANG/
Penjelasan diberikan sesuai
EDUKASI
keadaan umum
PELAYANAN
LANJUTAN Surat pengantar kontrol

VARIAN
 5 dari 4

Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab

Pelayanan

( ..............................................) ( ..............................................)

Keterangan:
Harus dilakukan
Bisa dilakukan atau tidak
✔ Bila sudah dilakukan

Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien