SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :

Nama Lengkap :......................................
Tempat/Tangga Lahir :......................................
Alamat :......................................
Nama Orang Tua/Wali :......................................
No. HP/Wa Ortu/Wali :......................................
Nomor HP :......................................

Menyatakan secara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama putri Subulussalam dan
mengikuti peraturan yang berlaku di asrama, dan membayar uang lampu sebesar Rp. 30.000
per bulan dan jika dalam tiga bulan tidak membayar, maka saya bersedia di keluarkan dari
asrama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

.........................,....,.....,20

Materai
RP. 6000

..............................