Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERTANGGUNG JAWABAN

LAYANAN

Nama Customer :
Alamat Customer :
Tanggal Layanan :
Jam Layanan :

Jenis layanan :

NO. NAMA LAYANAN PAX

NO
. ALKES MERK PCS KET

Alat kesehatan terpakai :

Yang mengetahui,

Customer Tenaga Kesehatan

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai