SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : MARIA GORETI
Tempat, Tanggal Lahir : Ngada, 10-05-1955
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
Alamat : Jl.Rajawali RT/RW 002/000Desa Cipta Graha, Kecamatan Kaubun,
Kabupaten Kutai Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menghibahkan sebidang tanah dengan ukuran Lebar ±100
m, Panjang ±500 m, Luas 50.000 m2 yang ada di Jl. Segading RT 02, Desa Keraitan, Kecamatan
Bengalon, Kabupaten Kutai Timur, kepada Anak saya yang bernama:
Nama : YOHANES BABTISTA HANS PARERA
Tempat, Tanggal Lahir : Kutai Timur, 23-06-1994
Agama : Katholik
Pekerjaan : Belum tidak Bekerja
Alamat : Jl.Rajawali RT/RW 002/000Desa Cipta Graha, Kecamatan Kaubun,
Kabupaten Kutai Timur

Batas-batas tanah antara lain :

Utara : Berbatasan dengan : Roy Marthen
Timur : Berbatasan dengan : Jl. Gading
Selatan : Berbatasan dengan : Tallasa
Barat : Berbatasan dengan : Savernius

Demikian Surat Keterangan Hibah Tanah ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang bertanggung jawab.

Cipta Graha, 05 Februari 2015

Yang Menghibahkan, Penerima Hibah,

MARIA GORETI YOHANES BABTISTA HANS PARERA

Saksi : Mengetahui,
An Kepala Desa Cipta Graha
1. Porman soda : (………………)
2. Marselinus : (………………)

KARSO ALAM